孫忠人， 盧英琦， 尹洪娜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150006）

絕經(jīng)后，由于女性雌激素處于長(zhǎng)時(shí)間缺乏狀態(tài)，伴隨而來(lái)的體征與癥狀改變也趨于明顯，包括潮熱、盜汗、失眠、肥胖、情緒改變等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)相關(guān)的疾病。睡眠障礙是更年期最常見(jiàn)的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，處于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性失眠比率是絕經(jīng)前的1.3~1.6倍[1]，對(duì)日常功能、生活質(zhì)量和健康都產(chǎn)生極大負(fù)面影響[2]。目前，更年期睡眠障礙多以藥物治療為主，如激素替代療法[3]、鎮(zhèn)靜類藥物[4]、抗抑郁類藥物[5]等，取得了一定的臨床療效，但長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致成癮、戒斷等副作用。

近年來(lái)，已有大量臨床研究[6-8]表明，針灸可以明顯改善更年期睡眠障礙，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全性高、起效快等優(yōu)勢(shì)，而且因?yàn)橹委熓侄蔚亩鄻踊?，患者具有更多選擇。但目前對(duì)針灸治療本病臨床選穴規(guī)律和數(shù)據(jù)分析較少。本研究依據(jù)集合可視化分析系統(tǒng)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過(guò)對(duì)穴位、組穴進(jìn)行分析，總結(jié)選穴規(guī)律，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。檢索語(yǔ)言為中文和英文；檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2020年12月31日發(fā)表的以針灸為主要治療方案治療更年期睡眠障礙的臨床文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，分別以中文檢索詞：“更年期睡眠障礙OR絕經(jīng)期失眠OR圍絕經(jīng)期失眠OR更年期失眠”等和“針灸OR針刺O(píng)R艾灸OR刺法OR灸法”等和英文檢索詞：“Menopausal Insomnia AND Acupuncture”等在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為更年期睡眠障礙的臨床觀察，納入樣本量≥30例，治療有效率≥80%；②治法以針灸療法為主，如針刺、艾灸、電針等，或結(jié)合其他治療方法；③具有明確穴位組成和操作手法；④符合更年期睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（有明確教材、參考指南及共識(shí)等）；⑤語(yǔ)言為中文和英文。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、研究進(jìn)展、文獻(xiàn)綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；②無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③治療處方不完整的文獻(xiàn)；④以耳針、頭針等為主要治療方法的臨床研究類文獻(xiàn)；⑤無(wú)具體觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)；⑥重復(fù)發(fā)表的臨床研究，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高的1篇。

1.4數(shù)據(jù)處理

由兩名研究成員按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選和交叉審核，納入針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)。將文獻(xiàn)按照一組主穴配一組配穴為一條針灸處方的原則拆分后，提取出104條針灸處方。并依據(jù)教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]及《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）對(duì)穴位名稱進(jìn)行規(guī)范，如“絕骨”為“懸鐘”，“人中”為“水溝”等。

1.5數(shù)據(jù)分析

對(duì)腧穴的頻次、歸經(jīng)、部位等情況采用Microsoft Excel 2013統(tǒng)計(jì)并總結(jié)。使用R3.6.1（https://www.r-project.org/）的ggplot2[10]和igraph[11]等程序包為基礎(chǔ)以及Cytoscape[12]中建立集合可視化分析系統(tǒng)。將整理好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入R3.6.1后進(jìn)行集合可視化分析和Apriori算法分析，支持度≥15%，置信度≥20%，進(jìn)而挖掘針灸治療更年期睡眠障礙的常用配伍。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出針灸治療更年期睡眠障礙的文獻(xiàn)312篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)39篇，會(huì)議、經(jīng)驗(yàn)類論文81篇，通過(guò)閱讀全文排除文獻(xiàn)116篇，最終納入文獻(xiàn)76篇。

2.2腧穴使用頻次分析

納入的76篇文獻(xiàn)中，共有104條針灸處方，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共涉及66個(gè)穴位，總頻次741次。其中，有21個(gè)穴位使用頻次超過(guò)10次，前五位分別為百會(huì)（62次），神門（58次），三陰交（52次），四神聰（39次）和安眠（38次），提示這些穴位在治療中起到關(guān)鍵作用。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 針灸治療更年期睡眠障礙高頻腧穴頻次分析（頻次≥10次）Table 1 Frequency analysis of high-frequency acupoints of acupuncture for menopausal insomnia（Frequency≥10 times）

2.3腧穴歸經(jīng)分析

將穴位按照經(jīng)絡(luò)歸屬進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)一共選取了14條經(jīng)脈，其中，使用頻次與選穴數(shù)量最高的前兩位分別為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（128次）和督脈（109次），使用穴位數(shù)分別為13個(gè)和9個(gè)，其次為經(jīng)外奇穴，足少陰腎經(jīng)，任脈等。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 針灸治療更年期睡眠障礙腧穴歸經(jīng)分析Table 2 Acupoints meridian analysis of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.4腧穴所屬部位分析

文獻(xiàn)中所使用的腧穴根據(jù)所屬部位分析發(fā)現(xiàn)，選用部位以下肢為主，使用頻次和選穴個(gè)數(shù)分別為247次和23個(gè)，占比為33.33%，其次分別為背部和頭部。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)使用腧穴所屬部位分析Figure 1 Analysis of the location of acupuncture points for the treatment of menopausal insomnia

2.5特定穴運(yùn)用分析

在使用的腧穴當(dāng)中，按照特定穴的歸屬進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在特定穴的選用中，以五腧穴使用頻次最高，其次為交會(huì)穴和原穴。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)特定穴運(yùn)用分析Figure 2 Analysis on the application of specific points on acupuncture for menopausal insomnia

2.6高頻腧穴選擇情況網(wǎng)絡(luò)圖

將高頻腧穴的經(jīng)脈、部位及特定穴制作成network和type文檔格式，利用Cytoscape計(jì)算各節(jié)點(diǎn)的拓?fù)鋵傩?，生成網(wǎng)絡(luò)圖。黃色圓形代表穴位，粉色菱形代表經(jīng)脈，紫色三角代表特定穴，藍(lán)色方形代表部位。其中，圖形大小表示自由度（degree，值越大，與之配伍的腧穴越多），可見(jiàn)與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)穴位-經(jīng)脈-部位-特定穴的網(wǎng)絡(luò)圖Figure 3 Network diagram of acupoints-meridians-locations-specific points of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.7腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

依據(jù)Apriori算法對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度≥15%，置信度≥20%，且包含元素不少于2個(gè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最終關(guān)聯(lián)規(guī)則為103種。其中，2個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則共60種，3個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則共36種，4個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則共7種。

2.7.1 二階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

將二階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則按照“2.6”項(xiàng)方法導(dǎo)入Cytoscape中，得出相關(guān)網(wǎng)絡(luò)圖，線的粗細(xì)和顏色深淺代表支持度大小，根據(jù)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到神門-百會(huì)、三陰交-神門、四神聰-百會(huì)等主要關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)二階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則（出現(xiàn)頻次前20位的組合）Table 3 Association rules of second-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 20 combinations of occurrence frequency）

2.7.2 三階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

將三階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則按照“2.6”項(xiàng)下的方法導(dǎo)入Cytoscape中，得出三階關(guān)聯(lián)規(guī)則。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)三階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則中頻次最高的組合為三陰交-神門-百會(huì)，其次分別為安眠-四神聰-百會(huì)和神門-四神聰-百會(huì)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)三階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則（出現(xiàn)頻次前10位的組合）Table 4 Association rules of third-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 10 combinations of occurrence frequency）

2.7.3 四階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

將四階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則按照“2.6”項(xiàng)下的方法導(dǎo)入Cytoscape中，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻次最高的穴位組合為安眠-神門-四神聰-百會(huì)。四階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見(jiàn)表5，穴位支持度、置信度、提升度分布結(jié)果見(jiàn)圖4。

表5 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)四階穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 5 Association rules of forth-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture

2.8聚類分析結(jié)果

通過(guò)Microsoft Excel 2013將高頻腧穴建立0-1變量數(shù)據(jù)庫(kù)，在此基礎(chǔ)上將數(shù)據(jù)導(dǎo)入R3.6.1并進(jìn)行聚類分析，比較不同腧穴間相關(guān)性，如圖4所示，聚類分析結(jié)果主要兩類。第一類：神門、中脘、內(nèi)關(guān)、印堂、照海、申脈、百會(huì)、四神聰、安眠；第二類：肝俞、膈俞、腎俞、心俞、三陰交、太溪、神庭、太沖、合谷、足三里、關(guān)元、氣海。

圖4 針灸治療更年期睡眠障礙文獻(xiàn)聚類分析結(jié)果Figure 4 Cluster analysis results of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

3 討論

3.1更年期睡眠障礙病因病機(jī)

更年期睡眠障礙并沒(méi)有明確的中醫(yī)病名，按其癥狀大致可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“不寐”“經(jīng)斷前后諸癥”的范疇。本病與內(nèi)科失眠癥狀相類似，但由于女性在絕經(jīng)時(shí)特殊的生理狀態(tài)，也有其獨(dú)特的部分[13]。本病主要為腎虛，亦可累及肝、脾、心?！端貑?wèn)·上古天真論》中有“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”的論述，腎主生長(zhǎng)和發(fā)育。處于更年期的女性因腎經(jīng)虧虛，一方面腎虛無(wú)力鼓動(dòng)血行，不能維持肝血充盛，使肝疏泄功能發(fā)揮異常，另一方面腎陰、腎陽(yáng)俱不足，腎陰不能上濟(jì)，腎陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng)腎陰，均可造成心火偏亢，因此，出現(xiàn)失眠、不寐、潮熱等癥狀。而且婦科疾病的特點(diǎn)多為沖任督帶的損傷，《婦人大全良方》提出“婦人病有三十六種，皆由沖任損傷而致”，經(jīng)斷前后奇經(jīng)虧虛，陰血不暢，多種病因交織造成人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致本病發(fā)生[14]。

3.2針灸治療更年期睡眠障礙的選穴規(guī)律分析

針灸治療具有調(diào)暢氣機(jī)、疏肝補(bǔ)腎、養(yǎng)心安神的作用，能夠結(jié)合更年期沖任失調(diào)、腎經(jīng)虧虛、肝失疏泄等角度辨證施治，采用不同方法治療本病。在本次研究分析中，通過(guò)納入的76篇臨床文獻(xiàn)，共分析獲得針灸處方103條，涉及穴位66個(gè)，總共出現(xiàn)頻次為741次，并依據(jù)集合可視化分析系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析，以探求針灸治療本病的選穴規(guī)律，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

通過(guò)結(jié)果分析可知，針灸治療更年期睡眠障礙的常用腧穴分別為百會(huì)、神門、三陰交、四神聰、安眠等。百會(huì)[15]位于巔頂，督脈穴，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，與各經(jīng)氣相貫通，具有安神定志，調(diào)和陰陽(yáng)，醒腦開(kāi)竅的作用。神門[16]為手少陰心經(jīng)穴，心氣出入處，對(duì)于治療失眠，特別是心腎不交型臨床應(yīng)用最為廣泛。更年期失眠的患者癥狀多為五心煩熱、心煩難以入睡，或伴有眩暈、潮熱、盜汗等，針刺神門可以激發(fā)心主神明的功能。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交匯之處，具有調(diào)和沖任、充養(yǎng)氣血，調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟之功。諸穴合用，調(diào)養(yǎng)臟腑，可有效緩解更年期伴睡眠障礙的癥狀。

在腧穴歸經(jīng)方面可發(fā)現(xiàn)，使用頻次最高的是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，除此之外，分別為督脈、經(jīng)外奇穴、足少陰腎經(jīng)等。膀胱經(jīng)在人體背部循行，通過(guò)背俞穴與人體各臟腑相連接，五臟有疾時(shí)，通過(guò)針刺膀胱經(jīng)穴位可以達(dá)到外絡(luò)經(jīng)脈，內(nèi)調(diào)五臟的作用，從而氣血陰陽(yáng)平衡。更年期女性通常也伴有情緒改變，與失眠癥狀互相影響，形成惡性循環(huán)。膀胱經(jīng)穴也可調(diào)節(jié)情志因素，“人犯五神易位”的情況得以改變。督脈貫脊屬腎，聯(lián)絡(luò)腦、心、腎，可充養(yǎng)髓海，調(diào)節(jié)心腎，同時(shí)督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相聯(lián)絡(luò)，與五臟功能密切相關(guān)，共同發(fā)揮維持營(yíng)衛(wèi)氣血正常生成與運(yùn)行的作用。從部位來(lái)看，針刺治療本病時(shí)選取的多為下肢、背部和頭部。從腧穴選取的內(nèi)容來(lái)看，下肢部位多選用的為肝、脾、腎及胃經(jīng)穴位，背部多為膀胱經(jīng)和督脈，頭部穴位選擇也以醒腦開(kāi)竅調(diào)神為主，體現(xiàn)了針灸取穴和治療的多樣性。特定穴方面選穴多為五腧穴，其次為交會(huì)穴和原穴，五腧穴配伍結(jié)合陰陽(yáng)循行規(guī)律，注重臟腑與經(jīng)絡(luò)結(jié)合，具有“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的原則，主治作用廣泛，與原穴相配對(duì)臟腑有直接治療作用[17]。

3.3腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

在對(duì)穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析中，共得出103條與針灸治療更年期睡眠障礙有關(guān)的規(guī)則，其中，二階規(guī)則應(yīng)用最多的分別為神門-百會(huì)、三陰交-神門、四神聰-百會(huì)等，三階規(guī)則為三陰交-神門-百會(huì)、安眠-四神聰-百會(huì)、神門-四神聰-百會(huì)，四階規(guī)則關(guān)聯(lián)最多的是安眠-神門-四神聰-百會(huì)，進(jìn)一步說(shuō)明上述腧穴為治療的關(guān)鍵選穴。根據(jù)更年期睡眠障礙不同癥狀，選取相應(yīng)穴位可達(dá)到治療最優(yōu)效果。

3.4腧穴聚類分析

根據(jù)圖6可知，針灸治療更年期睡眠障礙的聚類分析結(jié)果主要分為兩大類，第一類主要是以治療睡眠障礙為主，即神門、百會(huì)、安眠、四神聰?shù)葹榕R床治療失眠的常用穴位?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針神門、百會(huì)等可以提高大鼠促睡眠因子含量，并可以有效降低促覺(jué)醒因子CORT含量[18]，申脈、照海分別與陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈相連通，司眼瞼開(kāi)合，具有調(diào)神理氣之功，與睡眠功能的調(diào)理關(guān)系密切[19]，針刺兩者能夠影響中樞神經(jīng)元活性，有效調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒狀態(tài)[20]。第二類以辨證取穴思想為核心，例如：太沖、合谷配伍又稱為“開(kāi)四關(guān)”，可氣血同調(diào)、上疏下導(dǎo)，與三陰交、足三里、腎俞、心俞、肝俞等配伍，針對(duì)更年期患者陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑失治有很好的治療效果。電針太沖、三陰交、肝俞、腎俞干預(yù)絕經(jīng)期大鼠可提高子宮內(nèi)膜厚度，提高血清雌二醇（estradiol，E2）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factors-1，IGF-1）陽(yáng)性表達(dá)率，并有效降低促卵泡激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）、促 黃 體 生 成 素（luteotropic hormone，LH）的表達(dá)率[21]，逆針三陰交能有效增加雌激素利用率，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[22]。本研究結(jié)果表明，臨床應(yīng)用針灸手段能夠多維度、多靶點(diǎn)干預(yù)更年期睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制，從而緩解疾病的發(fā)生與發(fā)展。

3.5小結(jié)

綜上所述，雖然針灸治療更年期睡眠障礙選穴和處方較多，但經(jīng)集合可視化分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等總結(jié)可得出臨床適宜本病的選穴方法。結(jié)果表明，針灸治療更年期睡眠障礙以膀胱經(jīng)和督脈選穴為主，百會(huì)、神門、三陰交、四神聰、安眠等為使用最高頻穴位，以下肢和背部，五輸穴和交會(huì)穴選穴最多，關(guān)聯(lián)最密切的穴位組合有神門-百會(huì)、三陰交-神門、四神聰-百會(huì)等。