楊 娜，劉志英，董 竟

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院, 內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

研究表明，約34 %的老年性白內(nèi)障患者同時(shí)合并有角膜散光，若白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)前未充分考慮散光的有效矯正，將對(duì)患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量有嚴(yán)重的影響[1]。近年來(lái)，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中對(duì)散光的矯正方法也較多，國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者未形成統(tǒng)一的共識(shí)，Toric IOL的廣泛應(yīng)用體現(xiàn)了散光矯正型IOL的優(yōu)勢(shì)，被大眾所認(rèn)可[2]。傳統(tǒng)的陡峭軸切口(on-axis clear corneal incision，OCCI)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合非球面IOL手術(shù)也是矯正角膜散光的有效方法，通過(guò)松解了陡峭軸角膜的牽拉，降低了術(shù)后患者散光度，提高了患眼術(shù)后視力[3]。目前對(duì)這兩種手術(shù)方式的對(duì)比研究甚少。本研究將評(píng)價(jià)Toric IOL植入后與陡峭軸切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)這兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后患者角膜散光的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，納入2020年1月1日至2021年1月1日在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的合并低度數(shù)角膜散光的老年性白內(nèi)障患者60例(60只眼)，擬行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為老年性白內(nèi)障患者(老年性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)：多見(jiàn)于50歲以上的中、老年人在裂隙燈顯微鏡檢查下可見(jiàn)晶狀體明顯混濁)，并自行要求行手術(shù)治療；(2)術(shù)前經(jīng)眼生物學(xué)測(cè)量?jī)x(IOL master500)檢測(cè)為規(guī)則性散光，角膜散光值1.0～1.5 D；(3)眼壓10～21 mmHg；(4)近視度數(shù)≤-8.00 D；(5)患者有清晰的認(rèn)知力和良好的依從性；(6)自愿定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眼軸長(zhǎng)度>26 mm，瞳孔擴(kuò)張<6 mm；(2)有嚴(yán)重干眼、翳狀胬肉、瞼內(nèi)翻或瞼外翻、瞼球粘連、既往角膜炎病史、角膜外傷或有縫線等影響角膜散光測(cè)量和不規(guī)則散光；(3)有青光眼、黃斑水腫、玻璃體或視網(wǎng)膜脫離、高度近視、弱視、斜視等其他眼病影響視力恢復(fù)；(4)晶狀體偏斜或脫位，晶狀體核的硬度分級(jí)>Ⅳ級(jí)；(5)玻璃體或視網(wǎng)膜脫離；(6)葡萄膜炎、眼內(nèi)炎等眼部炎癥疾病及全身活動(dòng)性免疫性疾病；(7)近期有眼部手術(shù)史；(8)有嚴(yán)重的全身慢性疾病、癲癇、精神疾病等不能進(jìn)行手術(shù)；(9)不能耐受手術(shù)、對(duì)手術(shù)期望值過(guò)高。

將納入研究的60例合并低度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者按不同的手術(shù)方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組行右上方透明角膜切口聯(lián)合Toric IOL植入共30例(30眼)，男性16例，女性14例；順規(guī)散光5例，逆規(guī)散光15例，斜向散光10例。對(duì)照組行陡峭軸主切口聯(lián)合非球面IOL植入30例(30眼)，男性16例，女性14例；順規(guī)散光3例，逆規(guī)散光18例，斜向散光9例。兩組術(shù)前年齡、核硬度(雙眼晶體核硬度可按照Emery-Little分級(jí)系統(tǒng))、屈光度和角膜散光經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：20200002)。所有受試者均已明確告知術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥將更改現(xiàn)有手術(shù)方案，受試者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 (1)眼科檢查：包括UCVA及BCVA、眼前節(jié)、眼壓(NT-200，日本TOPCON公司)、角膜曲率、眼軸(IOL Master 500，德國(guó)Carl Zeiss)、黃斑部位以及視神經(jīng)的光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT 4000，德國(guó)Carl Zeiss)， 視覺(jué)電生理檢查(IVE-205，美國(guó)Alcon 公司)和眼底(散瞳后)檢查等。(2)試驗(yàn)組切口及散光軸位的確定和標(biāo)記：應(yīng)用IOL Master 500測(cè)量患者角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度時(shí)，先錄入被檢患者的姓名、性別、年齡和出生日期等基本信息后，囑患者下頜固定于頜托上，額頭緊貼額帶，確保雙眼外眥部連線與IOL Master 500側(cè)面的標(biāo)記處于同一水平位置，先測(cè)右眼后測(cè)左眼，囑患者睜大眼睛注視前方，避免眨眼，每眼測(cè)3次結(jié)果，得出數(shù)據(jù)后取平均值，然后進(jìn)入在線計(jì)算器，將術(shù)眼的角膜曲率及術(shù)源性散光(Surgical reduced astigmatism，SIA)輸入，計(jì)算出Toric IOL的切口位置及散光軸位。對(duì)照組依據(jù)術(shù)前角膜的陡峭K值，將陡峭K值的軸向位置作為角膜主手術(shù)切口的位置，手術(shù)操作前確認(rèn)無(wú)誤后標(biāo)記。

1.2.2手術(shù)方法 所有手術(shù)患者患眼在行手術(shù)操作1 h前均散瞳(復(fù)方托吡卡胺滴眼液)，直到瞳孔直徑 > 8 mm，然后表麻(愛(ài)爾凱因滴眼液)，開(kāi)瞼和局部消毒。兩組患者根據(jù)術(shù)前標(biāo)記好的位置做2.8 mm自閉透明角膜主切口，垂直于主切口做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，CCCC撕囊，直徑5.0～5.5 mm，stellaris超聲乳化儀行白內(nèi)障超聲乳化吸除。試驗(yàn)組術(shù)中植入非球面IOL(AT TORBI 709M IOL，德國(guó)Carl Zeiss)，對(duì)照組植入Toric IOL(CT LUCIA 601PY IOL，德國(guó)Carl Zeiss)，撕囊口覆蓋IOL光學(xué)部邊緣，將其調(diào)至預(yù)定軸位附近，徹底吸除IOL下方的黏彈劑后，試驗(yàn)組將IOL精細(xì)調(diào)位至目標(biāo)軸位，對(duì)照組確認(rèn)IOL置于囊袋內(nèi)，無(wú)需調(diào)位，水密封切口，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏并敷料遮蓋。手術(shù)中未發(fā)生患者不能配合或因各種突發(fā)情況使手術(shù)操作暫停，以及后囊膜破裂或IOL不能植入等問(wèn)題。

1.2.3術(shù)后隨訪及評(píng)估指標(biāo) (1)視力評(píng)估：UCVA的檢查方法：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)定5 m遠(yuǎn)術(shù)眼UCVA，然后再將其轉(zhuǎn)換成最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)并記錄。BCVA的檢查方法：用電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀(KR8800型)進(jìn)行測(cè)量，每眼連續(xù)測(cè)量3次，先右眼后左眼，差值應(yīng)小于0.5 D，然后使用插片法進(jìn)行顯然驗(yàn)光，先右眼后左眼，最后得出數(shù)據(jù)結(jié)果。基于使用儀器驗(yàn)光得出的客觀度數(shù)再進(jìn)行插片方法進(jìn)行測(cè)量來(lái)補(bǔ)足患者的度數(shù)后所能達(dá)到的最佳視力，最后再將所得值轉(zhuǎn)換成LogMAR并記錄。(2)RA的檢查方法：應(yīng)用IOL Master 500測(cè)出患者術(shù)后的角膜散光度數(shù)和角膜曲率，再結(jié)合電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀(KR8800型)和插片方法確定患者術(shù)后RA。(3)CS的檢查方法：檢查時(shí)，測(cè)試距離為2.4 m，先右眼后左眼，分別測(cè)定被檢者在空間頻率為3、6、12、18 cpd時(shí)4種狀態(tài)(明光、明光眩光、暗光及暗光眩光)下的CS。(4)視覺(jué)主觀質(zhì)量測(cè)定：在對(duì)患者術(shù)后隨訪時(shí)采用主觀問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容是詢問(wèn)患者術(shù)后是否有眩光視覺(jué)干擾癥狀，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)眼視力的比較 術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組術(shù)眼UCVA明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)眼BCVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，兩組的UCVA、BCVA明顯提高。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)眼視力的比較

2.2兩組術(shù)眼散光的比較 術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組和對(duì)照組的散光度數(shù)均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月的殘余散光度數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)眼的術(shù)前角膜散光度、術(shù)后殘余散光度的比較

2.3兩組術(shù)眼CS的比較 術(shù)后3個(gè)月，CS在暗光眩光環(huán)境下各空間頻率(3、6、12、18 cpd)試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組CS在明光、明光眩光、暗光環(huán)境下各空間頻率(3、6、12、18 cpd)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，兩組的CS明顯提高。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組術(shù)眼術(shù)前在不同空間頻率下CS的比較

2.4兩組術(shù)后術(shù)眼主觀視覺(jué)質(zhì)量的比較 術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組和對(duì)照組中有眩光視覺(jué)干擾癥狀的患者分別為6.67 %(2/30)和26.67 %(8/30)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.248，P>0.05)。

表5 兩組術(shù)眼術(shù)后3個(gè)月在不同空間頻率下CS的比較

3 討論

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后散光的主要原因是患者術(shù)前就存在的角膜散光和手術(shù)切口導(dǎo)致的SIA。如何減少甚至消除角膜散光，已成為白內(nèi)障合并屈光手術(shù)的主要難點(diǎn)與研究熱點(diǎn)[4]。關(guān)于對(duì)合并低度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后散光的研究有很多報(bào)道，但透明角膜切口矯正白內(nèi)障術(shù)后散光的具體療效還沒(méi)有形成統(tǒng)一的共識(shí)。有研究報(bào)道，在白內(nèi)障手術(shù)中，在陡峭軸上做透明角膜切口可以有效矯正角膜散光，能明顯提高患者術(shù)后的裸眼視力[5]，甚至在不同的眼別上效果不同[6]，但也有學(xué)者認(rèn)為，陡峭軸切口這種手術(shù)對(duì)于臨床驗(yàn)光結(jié)果意義不大[7]。

Toric IOL是一種復(fù)合曲面IOL，能提供出色的視覺(jué)質(zhì)量。術(shù)中植入Toric IOL可明顯降低散光，但要保證其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記、術(shù)中準(zhǔn)確調(diào)位是其成功的關(guān)鍵，任何Toric IOL旋轉(zhuǎn)偏離軸位30°，即會(huì)失去矯正效果[8]。在行白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)，矯正規(guī)則散光不僅能減少患者術(shù)后佩戴眼鏡的幾率，還能為患者提供更好的視覺(jué)質(zhì)量。所以本研究主要探討并對(duì)比這兩種手術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)的優(yōu)勢(shì)，為白內(nèi)障合并低度數(shù)角膜散光的患者提供更多的參考。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月，植入Toric IOL的患者相對(duì)于陡峭軸切口患者可得到清晰的裸眼視力。術(shù)后殘余散光也證實(shí)了植入Toric IOL的優(yōu)勢(shì)，散光由術(shù)前(1.47±0.37)D減小到術(shù)后的(0.37±0.48)D，而對(duì)照組的散光度數(shù)則由術(shù)前的(1.42 ± 0.41) D減小到(0.78 ± 0.55) D，試驗(yàn)組的術(shù)后殘余散光度數(shù)明顯比對(duì)照組的殘余散光度數(shù)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Toric IOL的設(shè)計(jì)原理相當(dāng)于驗(yàn)光配鏡，同時(shí)在IOL計(jì)算中考慮了SIA的影響，提高了散光矯正的準(zhǔn)確性[9]，在術(shù)后3個(gè)月中，本試驗(yàn)組患者殘余散光度數(shù)和術(shù)前即存在的角膜散光度數(shù)比較中，前者明顯下降，說(shuō)明Toric IOL在矯正患者殘余散光上能發(fā)揮非常重要作用。術(shù)后殘余散光接近預(yù)期殘余散光，也說(shuō)明Toric IOL預(yù)測(cè)性強(qiáng)，與Mendicute[10]及Zuberbuhler[11]等研究結(jié)果相似。

對(duì)比敏感度較普通視力表可以更靈敏及全面地反映患者的視覺(jué)質(zhì)量[12]。本研究顯示：術(shù)后3個(gè)月，兩組CS在明光、明光眩光、暗光環(huán)境下各空間頻率(3、6、12、18 cpd)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CS在暗光眩光環(huán)境下各空間頻率(3、6、12、18 cpd)試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)報(bào)道的Toric IOL植入術(shù)后其對(duì)比敏感度情況相吻合[13]。兩組在小瞳孔情況下角膜球面球差較小、光線均勻分布，減少了光干擾，同時(shí)在小瞳孔下角膜散光沒(méi)有全部表現(xiàn)，降低了光暈和眩光等的發(fā)生，提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量[14]。隨著瞳孔的增大,進(jìn)入瞳孔區(qū)的光線增多，IOL周邊區(qū)被暴露，Toric IOL由于表面附加了柱鏡降低了散光，減少了球面像差，而對(duì)照組在暗光環(huán)境下表現(xiàn)了殘余散光，且植入了普通非球面IOL，故在對(duì)比敏感度上較Toric IOL降低。在主觀視覺(jué)質(zhì)量方面，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的視覺(jué)干擾現(xiàn)象，均可滿足日常的生活需要。術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組和對(duì)照組中有眩光視覺(jué)干擾癥狀的患者例數(shù)分別為6.67 %和26.67 %，兩組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)比分析兩種手術(shù)的臨床效果，均可有效提高患者的視力及降低術(shù)后散光度數(shù)，但右上方角膜切口聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)可獲得更佳的裸眼視力及對(duì)比敏感度、更低的殘余散光度數(shù)和更高的視覺(jué)質(zhì)量，是目前白內(nèi)障合并低度數(shù)角膜散光患者較為有效的治療方法。