董寅，張高峰，黃月紅，顏春芳

玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)，浙江 玉環(huán) 317600

目前國際上大多數(shù)國家都開展了分級診療制度的建設(shè)，通過分級醫(yī)療系統(tǒng)為患者進(jìn)行分流，并根據(jù)診療歷史記錄為不同患者提供最為合適的循證醫(yī)療[1]。醫(yī)保支付制度對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的行為具有重要的激勵約束作用，是分級診療制度建設(shè)的重要抓手。2018年4月，玉環(huán)市在浙江省率先組建并實體化運(yùn)作兩大健共體，創(chuàng)新構(gòu)建“預(yù)防+治療+康復(fù)”三位一體的健康服務(wù)模式，積極打造資源共享、上下聯(lián)動、服務(wù)連續(xù)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[2]，并通過加大醫(yī)保支付方式改革力度和協(xié)同性，推動形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局[3]。

1 醫(yī)保支付方式改革的主要做法

我國在勞保和公費(fèi)醫(yī)療制度下，有嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診機(jī)制，但隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，不再執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，患者存在無序就醫(yī)[4]。新醫(yī)改以來，醫(yī)保從支付方向購買方轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，越來越多的共識形成，醫(yī)保對衛(wèi)生服務(wù)的購買必須更加積極和更具戰(zhàn)略性[5]。

1.1 合理確定總額預(yù)算指標(biāo)

按照“保障基本、健全機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”基本原則，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)[6]。

1.1.1 科學(xué)預(yù)算編制 按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市醫(yī)保局以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，會同市財政、衛(wèi)健等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、健共體集團(tuán)總院，通過談判方式，確定下一年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，2020年職工醫(yī)?；鹉暝鏊侔?%、居民醫(yī)?；鹉暝鏊侔?%調(diào)整。2021年，進(jìn)一步完善協(xié)商談判機(jī)制，在2020年實際運(yùn)營基礎(chǔ)上，結(jié)合玉環(huán)基金運(yùn)行和臺州市基金市級統(tǒng)籌工作背景，分別確定居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的基數(shù)及增長率，即以2018—2020年三年平均實際發(fā)生額為居民醫(yī)?；鶖?shù)，年增長率4%；以2020年實際決算額為職工醫(yī)?；鶖?shù)，年增長率6%。

1.1.2 合理分配額度 根據(jù)確定的醫(yī)保基金支出總額預(yù)算，合理分配住院及門診定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算額度[7]。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以玉環(huán)市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為一個整體預(yù)算單位(含異地就醫(yī)費(fèi)用)，不再細(xì)分到各健共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，將所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算(含異地就醫(yī)費(fèi)用)，按比例打包給各健共體，分配比例可綜合考慮各健共體整體的門診醫(yī)?；鸬臍v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。

1.1.3 建立激勵約束 建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮健共體對市域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。實施總額預(yù)算后年度醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊俨坏贸^10%，超出部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

1.1.4 實施決算管理 總額預(yù)算指標(biāo)一經(jīng)確定，原則上當(dāng)年度不再作調(diào)整。進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?；痤A(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整[8]。

1.2 明確分擔(dān)機(jī)制

按照“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”原則，根據(jù)具體總額清算額，并結(jié)合考核結(jié)果確定分擔(dān)機(jī)制。年度總額清算額大于零時，在按實支付基礎(chǔ)上，根據(jù)實際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用與年度總額預(yù)算指標(biāo)之間的差額，健共體集團(tuán)按結(jié)余數(shù)的85%留用，醫(yī)?；鹆舸?5%。年度總額清算額小于零時，實際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的年增速1%以內(nèi)的，健共體集團(tuán)和醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)超出部分的30%、70%；總額預(yù)算指標(biāo)的年增速超過1%但控制在2%以內(nèi)的，健共體集團(tuán)和醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)超出部分的40%、60%；總額預(yù)算指標(biāo)的年增速超過2%但控制在3%以內(nèi)的(居民醫(yī)保)，健共體集團(tuán)和醫(yī)保基金各承擔(dān)超出部分的50%；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金年增速分別超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的年增速2%、3%以上部分，健共體集團(tuán)和醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)超出部分的85%、15%(以年度醫(yī)?；鹬С瞿暝鲩L10%為限，超出部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的年增速1%，下一年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)的年增速較上年度下降0.5個百分點(diǎn)；超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的年增速2%，下降1個百分點(diǎn)；超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的年增速3%(居民醫(yī)保)，下降1.5個百分點(diǎn)。

1.3 推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

1.3.1 監(jiān)管措施有深度 積極探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，推進(jìn)臨床醫(yī)療行為規(guī)范評估工作試點(diǎn)，合理使用基金和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩手抓、兩手硬，建立臨床醫(yī)療行為全流程閉環(huán)監(jiān)督管理機(jī)制。形成四色預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管體系，考評結(jié)果根據(jù)分?jǐn)?shù)分級，實行分類綜合監(jiān)管，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金績效管理考評，并與基金撥付、評先評優(yōu)掛鉤。連續(xù)兩年紅色預(yù)警的，退出醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。

1.3.2 全省首推健康地圖[9]為了提高市域就診率，減少市域外醫(yī)保支出，利用醫(yī)保市域內(nèi)外住院大數(shù)據(jù)，在全省率先探索并實施健康地圖工作，通過分析患者健康信息，建立以疾病系統(tǒng)、疾病名稱、患者性別、患病年齡、患者轄區(qū)、治療費(fèi)用、就診機(jī)構(gòu)等多維度健康預(yù)判模型，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村社為單位繪制市域健康地圖，搭建服務(wù)端應(yīng)用場景，讓群眾直接查看個人健康狀況指標(biāo)，通過系統(tǒng)獲取個性化健康管理建議、智能推薦最優(yōu)診療方案等。

1.3.3 創(chuàng)新研發(fā)醫(yī)保智慧管理平臺 2019年初，玉環(huán)市按照“衛(wèi)健大腦+醫(yī)保數(shù)據(jù)”改革思路，率先在全省自主研發(fā)并運(yùn)行醫(yī)保智慧管理平臺。該平臺是通過大數(shù)據(jù)手段對醫(yī)?；鹗褂?、臨床診療信息、均次費(fèi)用、市域外就診情況、病種結(jié)構(gòu)等指標(biāo)進(jìn)行實時動態(tài)跟蹤，建立了醫(yī)保、衛(wèi)健、總院、分院等多維度多視角分析模塊，有效解決了信息不對稱，改革成效評估不精準(zhǔn)，醫(yī)療控費(fèi)缺手段問題，成為了助推改革落地的利器，最大程度確保醫(yī)保資金安全高效運(yùn)行。

1.3.4 智慧衛(wèi)監(jiān)綜合平臺全省領(lǐng)先 按照“以通為本、以用為本、以人為本”理念，建立以風(fēng)險預(yù)警管理為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)智慧衛(wèi)監(jiān)信息系統(tǒng)，改變以往監(jiān)督檢查以現(xiàn)場為主、廣撒人力的執(zhí)法模式，實現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)、全程、動態(tài)的數(shù)字化智能化監(jiān)管，有效震懾了違規(guī)違法行為。截至目前，平臺已累計歸集醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫數(shù)據(jù)300余條、各類醫(yī)療信息440萬條，監(jiān)督執(zhí)法信息5萬余條。

1.3.5 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系 優(yōu)化健康保障內(nèi)循環(huán)，暢通健康與其他生命產(chǎn)業(yè)雙循環(huán)，探索“健康+保險”項目、“醫(yī)療延伸服務(wù)包”，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系。創(chuàng)新推進(jìn)“糖安寶”“互聯(lián)網(wǎng)+慢病服務(wù)管理中心”“一站式直賠”等健康服務(wù)落地，構(gòu)建以醫(yī)療服務(wù)、健康管理、健康保險為核心的大健康生態(tài)圈。

2 支付方式改革推進(jìn)分級診療的成效

2.1 推進(jìn)以緊密型醫(yī)共體為支付單元的醫(yī)保總額付費(fèi)制，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

每年根據(jù)前一年度實際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；饘嶋H支付情況，將醫(yī)?；?含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)打包支付給醫(yī)共體集團(tuán)，實行總額預(yù)算管理，并建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，對定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)?？冃Э己?，有力促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源協(xié)同共享，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)，推動精細(xì)化管理和精準(zhǔn)化治療，減少過度診療行為[10]。2020年住院人次減少12 158人次，市外門診人次減少9 024人次，職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；痖T診總支出分別下降3.74%、18.56%，醫(yī)?；鹂傊С鐾葴p少 8 752 萬元，2021年縣域就診率由2017年69.7%提升至83.60%。

2.2 推進(jìn)門診病人結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層首診[11]

通過人頭劃分包干、合理定額標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化結(jié)算辦法、調(diào)整報銷政策等精細(xì)化管理措施，同時，接入慢病門診臨床路徑信息化平臺，實現(xiàn)入組慢病門診患者醫(yī)囑自動生成、自動提醒，實現(xiàn)診療模式標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)生以最合理的醫(yī)療方案進(jìn)行治療，減少變異、降低成本、提高質(zhì)量。改革以來，納入管理的兩慢病患者門診醫(yī)保費(fèi)用人均結(jié)余39.92%，結(jié)余經(jīng)費(fèi)經(jīng)考核后獎補(bǔ)家庭醫(yī)生團(tuán)隊生人均1.7萬元，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革內(nèi)生動力，引導(dǎo)家庭醫(yī)生逐步成為群眾健康和醫(yī)?；鸬氖亻T人。分級診療效果明顯，基層醫(yī)療能力和服務(wù)質(zhì)量有所提高，15分鐘基本醫(yī)療服務(wù)圈基本形成，2021年基層就診率由2017年72.91%提升至77.86%，高于國家衛(wèi)健委要求65%的基準(zhǔn)要求。

2.3 推進(jìn)住院服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸診療功能定位

通過采取DRG 模式下醫(yī)共體牽頭醫(yī)院工作量效能積分模式的構(gòu)建，探索大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)，對病種組合權(quán)重系數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)制，落實功能定位，促使集團(tuán)總院提高危急重癥、疑難病癥診療等臨床技術(shù)水平，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療水平[12]。適當(dāng)拉開個人分擔(dān)比例差距，引導(dǎo)患者選擇適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。一是提高醫(yī)保基金使用效率。對醫(yī)保來說，DRG付費(fèi)方式可以進(jìn)一步實現(xiàn)用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速徺I更高質(zhì)量的服務(wù)，確保每一筆醫(yī)?；鸲加迷诘度猩稀６堑贡漆t(yī)院提質(zhì)增效。DRG付費(fèi)是通過打包確定支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院按項目計算的醫(yī)藥費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)算差額由醫(yī)院留用，即結(jié)余留用，反之醫(yī)院要承擔(dān)超出部分。這將促進(jìn)醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本，進(jìn)一步提高疾病診治能力。三是降低參?；颊呖床∝?fù)擔(dān)。對于患者來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為規(guī)范，診療能力提高，可以減少患者不必要的醫(yī)療支出，有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前付費(fèi)病組數(shù)量達(dá)659組，適用基層診治的病組為102組。

2.4 落實差別化報銷政策，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

浙江省23個統(tǒng)籌區(qū)全部落實3個10%差別化報銷政策，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外報銷比例不低于10%、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例差距不低于10%、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)提高個人自付比例不低于10%[13]。同時，對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)實行階梯式提高，引導(dǎo)群眾有序就診，促進(jìn)分級診療。居民醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例達(dá)80%，職工醫(yī)保達(dá)90%左右，相對于二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例明顯提高。

2.5 合理有效推進(jìn)支付方式改革，實現(xiàn)政府、醫(yī)院、群眾三贏[14]

一是黨委政府對衛(wèi)生健康工作越來越重視。十三五衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費(fèi)達(dá)14.18億元是十二五的2.42倍。破解公立醫(yī)院多年來經(jīng)濟(jì)運(yùn)行困難問題，先后化解市第二人民醫(yī)院遷建債務(wù)2億元，投資7.9億元改擴(kuò)建市人民醫(yī)院。每年投入2500萬元專項經(jīng)費(fèi)用于人才引進(jìn)、學(xué)科建設(shè)、對外合作辦醫(yī)；2018年在臺州率先出臺重大醫(yī)療設(shè)備采購補(bǔ)助50%政策，累計購置DSA、1.5T磁共振、64排CT等100萬以上大型醫(yī)療設(shè)備44臺，財政補(bǔ)助達(dá)5 265萬元。二是健共體集團(tuán)服務(wù)能力越來越強(qiáng)。市人民醫(yī)院和市二醫(yī)健共體集團(tuán)總院的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度CMI指標(biāo)在全省72家二甲綜合醫(yī)院排名第8、第3，較2017年分別上升35位、31位；疑難病例RM≥2病種數(shù)排名全省第11、第19，較2017年上升14位、25位；全市三四級手術(shù)量較2017年增長90%，三年內(nèi)接近翻1倍。市域外病人回流明顯，因健共體工作突出，玉環(huán)市榮獲2020年度省政府督查激勵嘉獎。三是人民群眾就醫(yī)越來越滿意。2020年玉環(huán)市27家公共服務(wù)行業(yè)行風(fēng)測評中市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)、市二醫(yī)健共體集團(tuán)分別排名第一、第二。群眾看病負(fù)擔(dān)越來越輕，人均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)下降，在危急重癥占比提高的背景下，全市門急診、住院均次費(fèi)用分別為218元、7783元，均低于省、臺州市平均水平?；鶎邮自\疾病種類目錄從原先的63種提升至102種，分院診療病種數(shù)同比增多35%，基層就診人次增長123%，基層分院一二級手術(shù)量同比增多60%。慢病管理更加規(guī)范，“兩慢病”患者基層就診率達(dá)89.95%，總院向分院轉(zhuǎn)診同比增長19.45%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別為88.03%、81.6%，高于《健康中國行動(2019—2030年)》2022年目標(biāo)值要求?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目考核連續(xù)15年位居臺州市第一。

3 體會

3.1 要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和整體推進(jìn)

分級診療涉及面廣、政策性強(qiáng)，看似在“分”，實質(zhì)在“整”，單兵獨(dú)進(jìn)、孤軍深入難以奏效[15]。要進(jìn)一步加強(qiáng)各級黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)保支付制度改革的各個環(huán)節(jié)中落實構(gòu)建分級診療秩序的目標(biāo)和導(dǎo)向，從按項目付費(fèi)的后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，從單一支付方式轉(zhuǎn)向引導(dǎo)形成分級診療格局的多元復(fù)合型支付方式[16]。注重區(qū)域內(nèi)整體推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，使門診與住院支付制度改革協(xié)同發(fā)力，要處理好支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)系，避免單純將控費(fèi)作為支付方式改革的目標(biāo)，影響醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3.2 要以建立門診統(tǒng)籌機(jī)制和醫(yī)共體總額付費(fèi)為重點(diǎn)，推進(jìn)上下分開

將門診統(tǒng)籌基金以按人頭打包付費(fèi)的方式支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并制定相應(yīng)的門診待遇清單等，調(diào)動家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)保費(fèi)用雙守門人的積極性，提高居民對基層首診的依從性。發(fā)揮報銷政策對群眾基層就診的引導(dǎo)作用，明顯向基層就診患者傾斜，對基層首診且通過轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)到總院住院的家庭醫(yī)生簽約患者提高報銷比例，促進(jìn)患者基層首診。在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，推廣以縣域醫(yī)共體為支付單元的醫(yī)?？傤~付費(fèi)制，構(gòu)建上下轉(zhuǎn)診的利益協(xié)同機(jī)制[17]。

3.3 要以發(fā)展DRG付費(fèi)和創(chuàng)新慢性疾病康復(fù)、護(hù)理服務(wù)支付方式為重點(diǎn)，推進(jìn)急慢分開

建立以DRG付費(fèi)為主的住院服務(wù)支付方式，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，合理設(shè)置各疾病診斷相關(guān)組的付費(fèi)權(quán)重和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，疾病嚴(yán)重程度越高，權(quán)重值越大，醫(yī)院收入越高，促進(jìn)醫(yī)院改變管理理念和運(yùn)行機(jī)制[18]。建立健全分級分類支付體系，采取在集團(tuán)總院進(jìn)行急性期診療時DRG支付，進(jìn)入恢復(fù)期、康復(fù)期后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療時按床日支付，分流恢復(fù)期和康復(fù)期醫(yī)療服務(wù)需求患者[19]。逐步建立慢病保險制度，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)支付政策，方便群眾線上就醫(yī)[20]。

3.4 要以完善醫(yī)共體支付方式和差異化報銷政策為重點(diǎn)，推進(jìn)城鄉(xiāng)和區(qū)域分開[21]

在報銷政策上，進(jìn)一步拉開縣域內(nèi)外和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)外的報銷比例差距，同時對于不經(jīng)過轉(zhuǎn)診到其他地區(qū)就診的患者大幅降低或不予報銷費(fèi)用，引導(dǎo)群眾在縣域和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就診。

3.5 做好精細(xì)化管理工作，將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效能[22]

必須建立科學(xué)量化的標(biāo)準(zhǔn)和可操作、易執(zhí)行的操作流程，以及基于操作流程的管理工具，規(guī)范醫(yī)療操作和醫(yī)療管理流程。實現(xiàn)真正的精細(xì)化管理，醫(yī)院組織系統(tǒng)內(nèi)不同部門、不同流程、不同環(huán)節(jié)之間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，包括了對每個診療服務(wù)流程從起始、中間、結(jié)束、后續(xù)等一整套的系統(tǒng)管理過程，以及在不同流程中，需要的對不同部門及環(huán)節(jié)之間的配合和配套服務(wù)跟進(jìn)工作。

利益沖突無