潘志豪 于凱華 王波 鞠衍馨

解放軍第970醫(yī)院麻醉科，煙臺 264001

周圍神經(jīng)阻滯（PNB）是臨床麻醉和疼痛治療常用的方法。近年來隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，PNB在臨床工作中的應(yīng)用也更加廣泛。單純應(yīng)用局麻藥行PNB時，其起效緩慢、維持時間短，難以滿足臨床需求；增加局麻藥劑量可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但同時也增加了局麻藥中毒的風(fēng)險，包括藥物相關(guān)的全身毒性、血腫、過敏、感染，以及罕見的周圍神經(jīng)損傷等［1］。輔助劑復(fù)合局麻藥行PNB可有效延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，減少局麻藥用量，可避免大劑量局麻藥潛在的神經(jīng)毒性和組織損傷［2］。但在應(yīng)用輔助劑的同時，也應(yīng)充分關(guān)注其不良反應(yīng)［3］。本文就不同種類輔助劑的作用機制、臨床應(yīng)用優(yōu)勢及局限性以及在PNB中的應(yīng)用前景等予以綜述。

阿片類藥物

阿片類藥物是最早應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑。研究證實，在免疫細胞和外周神經(jīng)元表面均存在阿片受體。阿片類藥物與局麻藥復(fù)合應(yīng)用于PNB得到廣泛關(guān)注。目前臨床較為常用的阿片類輔助劑主要有以下幾種。

1、丁丙諾啡

丁丙諾啡是親脂性部分阿片受體激動劑，其代謝中間產(chǎn)物諾布丙諾啡不僅作用于μ受體，而且作用于k和δ受體，具有潛在的抗痛覺過敏作用。研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時丁丙諾啡復(fù)合左旋布比卡因行PNB，其鎮(zhèn)痛時間是單純應(yīng)用左旋布比卡因的2倍［4］。但在Rienk等［5］的研究中，丁丙諾啡0.3 mg復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯行全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛時間并沒有顯著延長，且惡心嘔吐發(fā)生率較高。

2、嗎啡

鞘內(nèi)嗎啡和硬膜外嗎啡在產(chǎn)科、骨科不同年齡組人群手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果［6-7］。近年來嗎啡復(fù)合局麻藥在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌筋膜平面阻滯可明顯改善腹部手術(shù)術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，不良反應(yīng)少，并且呈劑量依賴的方式［8-9］。

3、芬太尼

芬太尼與布比卡因和腎上腺素聯(lián)合使用可延長椎旁阻滯鎮(zhèn)痛時間18 h［10］。頸叢阻滯中輔助應(yīng)用芬太尼，可顯著增強布比卡因和利多卡因的阻滯效果［11］。芬太尼復(fù)合局麻藥用于臂叢阻滯能明顯縮短感覺和運動阻滯起效時間，延長維持時間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)［12］。Gunn等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼復(fù)合羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果并不優(yōu)于單獨應(yīng)用羅哌卡因。

4、舒芬太尼

舒芬太尼復(fù)合局麻藥用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，感覺和運動阻滯起效時間短，鎮(zhèn)痛效果完善，維持時間長，不良反應(yīng)少［12］。Christian等［13］的研究中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不優(yōu)于單獨應(yīng)用羅哌卡因。

5、曲馬多

曲馬多是一種弱阿片類藥，通過阻斷Na+、K+離子通道以及5-羥色胺和去甲腎上腺素受體發(fā)揮作用。曲馬多在PNB的應(yīng)用效果尚不確切。Hye等［14］的meta分析中，曲馬多100 mg輔助局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯可延長上肢手術(shù)感覺及運動阻滯時間和鎮(zhèn)痛時間。而Kesimci等［15］的早期研究中曲馬多100 mg復(fù)合羅哌卡因阻滯臂叢神經(jīng)。在另一項研究中，曲馬多復(fù)合局麻藥臂叢神經(jīng)阻滯，惡心的發(fā)生率較高［16］。

血管活性藥/α-2腎上腺素能受體激動劑

1、可樂定

可樂定作為輔助劑用于局麻藥行PNB已有多年。在神經(jīng)周圍給藥可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及延長局麻藥阻滯時間的作用［17］。Fournier等［18］研究發(fā)現(xiàn)，可樂定可延長除甲哌卡因以外其他局麻藥的作用。Jarraya等［19］將可樂定輔助布比卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯用于小兒包皮術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示可樂定可顯著改善鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。但大劑量可樂定可產(chǎn)生低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，應(yīng)在臨床應(yīng)用時注意避免。

2、腎上腺素

腎上腺素作為局麻藥輔助劑已在臨床長期使用。腎上腺素可收縮局部血管，延緩局麻藥的吸收，有效延長局麻藥的作用時間，也有助于減少局麻藥所產(chǎn)生的系統(tǒng)毒性。較低劑量的腎上腺素作為局麻藥輔助劑對易患高血壓或心動過速的患者是安全有效的。Dogru［20］研究表明，腎上腺素作為輔助劑，可安全用于實施前臂和手部手術(shù)的患者，且對術(shù)中血流動力學(xué)無明顯影響。

3、右美托咪定

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛催眠作用，其不良反應(yīng)多為低血壓和心動過緩。右美托咪定作為輔助劑用于PNB可顯著增強鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)［21-22］。右美托咪定輔助局麻藥PNB是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要方式之一［23-24］，但其可能導(dǎo)致運動阻滯延長及短暫的心動過緩和低血壓等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)給予足夠關(guān)注［21］。目前臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)右美托咪定作為PNB局麻藥的輔助劑與神經(jīng)毒性相關(guān)的不良反應(yīng)［25］。

地塞米松

地塞米松是廣泛應(yīng)用于PNB局麻藥的輔助劑。Song等［26］的研究中，地塞米松與右美托咪定作為輔助劑用于PNB時，其鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Zhang等［25］的研究中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松10 mg和右美托咪定1μg/kg輔助羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可顯著延長胸腔鏡肺切除術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。地塞米松8 mg復(fù)合0.5%布比卡因20 ml行股神經(jīng)阻滯用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，行收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著延長鎮(zhèn)痛時間，改善鎮(zhèn)痛效果。盡管地塞米松作為輔助劑用于PNB具有較大優(yōu)勢，但研究顯示地塞米松具有誘導(dǎo)外周神經(jīng)毒性的風(fēng)險。在小鼠模型中，地塞米松可增加神經(jīng)元死亡［25］。

維拉帕米

維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，通過降低鈣離子的通透性來延長感覺阻滯，可作為PNB局麻藥輔助劑。在大量研究中，維拉帕米作為輔助劑與左布比卡因聯(lián)合在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，起效快、鎮(zhèn)痛時間延長［27］。

酮咯酸

酮咯酸通過抑制前列腺素來延長局麻藥行PNB的時間。研究表明，1.73%利多卡因PNB，同時靜脈推注酮洛酸可延長小兒踝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛時間［28］。在另一研究中，酮洛酸作為鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥輔助劑在運動感覺阻滯的持續(xù)時間方面并不優(yōu)于右美托咪定［29］。

氯胺酮

氯胺酮已被證明具有增強局麻藥的作用，并顯著影響神經(jīng)傳導(dǎo)。其作用機制在于拮抗NMDA受體的能力。Lee等［30］的研究中，30 mg氯胺酮合用羅哌卡因?qū)Ω杏X或運動神經(jīng)阻滯沒有影響，但幻覺、惡心和嗜睡等不良事件發(fā)生率高。因此，氯胺酮目前不推薦作為PNB的輔助劑。

新斯的明

新斯的明通過抑制乙酰膽堿的分解、增加乙酰膽堿在神經(jīng)末梢的濃度而起到鎮(zhèn)痛作用。新斯的明作為PNB輔助劑的研究很少。在動物模型神經(jīng)周圍使用新斯的明作為輔助劑會引起神經(jīng)毒性［31］。因此，目前不推薦在PNB中使用該藥。

鎂 劑

鎂主要是作為NMDA拮抗劑來調(diào)節(jié)細胞中的鈣內(nèi)流。局麻藥行PNB時添加鎂劑可延長作用時間［32-34］。Lee等［33］通過動物研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的鎂（200 μg）用于神經(jīng)阻滯后12 h可出現(xiàn)惡心，在臨床應(yīng)用時應(yīng)引起注意。

結(jié) 論

輔助劑復(fù)合局麻藥在PNB中的應(yīng)用不斷發(fā)展，并且不斷增加新的藥物和技術(shù)以提高鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。隨著臨床可應(yīng)用輔助劑種類的增加，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解各類藥物的輔助鎮(zhèn)痛效果，其不良反應(yīng)及并發(fā)癥。未來應(yīng)該開展更多的對照研究，在減少局麻藥使用劑量并提高臨床鎮(zhèn)痛效果的同時盡可能減少輔助劑的不良反應(yīng)，保證患者治療安全。