廖旺 劉重旭 羅皓雨 楊少青

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510250

神經(jīng)內(nèi)科作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)科，主要建立在晦澀的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化學(xué)等基礎(chǔ)上，同時(shí)兼?zhèn)淇床灰娒恢?nèi)容繁多、解剖復(fù)雜、理論深?yuàn)W、難以理解容易忘記的特點(diǎn)［1］。因此需帶教老師反復(fù)臨床實(shí)踐教導(dǎo)才能使學(xué)生真正掌握，但在忙碌的臨床工作中教學(xué)時(shí)間比較緊張，這進(jìn)一步要求帶教老師要使用好的教學(xué)方法培養(yǎng)。

基于病例教學(xué)法（case-based learning，CBL）主要是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、教育模式，是一種嶄新的教育理念。它是以病例為中心、問題為先導(dǎo)、學(xué)員為主導(dǎo)，通過學(xué)員獨(dú)立對(duì)問題所涉及知識(shí)的查閱、結(jié)合病例獨(dú)自思考，而后教師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，共同完成一個(gè)完整的教學(xué)和學(xué)習(xí)過程［2］。其逐漸在各行各業(yè)被學(xué)習(xí)、接納和廣泛應(yīng)用。陷阱教學(xué)法（excavation teaching method，ETM）是基于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的共性問題，根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，主動(dòng)設(shè)置一些陷阱，再促使學(xué)生清除這些陷阱［3］。筆者嘗試將以上兩種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，并靈活應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)之中，以此構(gòu)建一種新型且高效的教學(xué)模式，其能極大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和潛能，為神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展灌注新的蓬勃生機(jī)。

CBL與MET的介紹

CBL又叫案例教學(xué)法，是PBL教學(xué)法的延伸，其要點(diǎn)在于以具體病例或案例為起點(diǎn)，以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中發(fā)揮主體作用，教師則加以輔導(dǎo)、引導(dǎo)并適當(dāng)主導(dǎo)，在充分保證以及調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的前提下達(dá)到教學(xué)目標(biāo)［4］。其優(yōu)點(diǎn)是能通過充分自我鍛煉加強(qiáng)學(xué)生的臨床思維，激發(fā)學(xué)生的潛能，提高臨床實(shí)踐中解決問題的能力，并且使學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立學(xué)習(xí)、研究、創(chuàng)新的能力［5］。郭俊彪等［6］將此法與慕課結(jié)合并運(yùn)用于骨傷科手術(shù)教學(xué)中，取得良好的教學(xué)效果。結(jié)合以上情況不難發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提升辯證思維能力，讓學(xué)生獲益良多。

ETM是源自學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理特點(diǎn)及疾病的主要特征而進(jìn)行設(shè)計(jì)的教學(xué)方法。特別是針對(duì)需要鑒別的疾病，教師在教學(xué)過程中根據(jù)疾病特征故意設(shè)計(jì)“陷阱”，讓學(xué)生“中招”，然后幫助學(xué)生通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)跨越障礙，以提高對(duì)該疾病的診斷和鑒別診斷的能力，減低誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)［7］。讓學(xué)生從“掉入陷阱”到“爬出陷阱”最后“了解陷阱”。ETM能夠有效加深學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)鑒別診斷的認(rèn)知，有利于進(jìn)一步開展神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的教學(xué)活動(dòng)，提高了疾病學(xué)習(xí)的內(nèi)在聯(lián)系性、差異性、整體性。雖然此法既往應(yīng)用面偏窄，且有一定爭(zhēng)議性，也未在醫(yī)學(xué)教學(xué)中正式使用。但在實(shí)際中無處不在，無論是教學(xué)活動(dòng)還是學(xué)術(shù)交流都暗含此法，尤其是病例討論中，基本上采用的都是制造“陷阱”“煙霧彈”“挖坑”等途徑，以此提高低年資醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的對(duì)此疾病的診斷及其鑒別診斷的能力。

兩種教學(xué)方法的結(jié)合在神經(jīng)內(nèi)科中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)科有獨(dú)特的臨床專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐技能知識(shí)體系，整體上具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性和復(fù)雜性，因其疾病復(fù)雜，診治過程頗具特異性（定向、定位、定性等），常被學(xué)生們抱怨難以理解。這也導(dǎo)致在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)和實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)生，雖然前期有較為扎實(shí)的理論功底，在老師的引導(dǎo)下完成診斷感覺很簡(jiǎn)單，但很難有效地利用所學(xué)知識(shí)，獨(dú)立地完成疾病的診斷［8］，因此我們迫切需要找到一種更有效的教學(xué)方法。CBL聯(lián)合MET的教學(xué)方法將自主學(xué)習(xí)、自由討論、踏入“陷阱”有機(jī)結(jié)合在一起，通過具體的案例不僅將能促進(jìn)他們自主查閱相關(guān)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且在組內(nèi)交流、學(xué)習(xí)、討論中完善疾病的整體觀。然后有意讓他們“落入陷阱”“走出陷阱”最后達(dá)到“了解陷阱”的目的，因自己在此疾病的類似疾病上犯過錯(cuò)，所以能更加深刻理解此疾病的診斷及提高此疾病鑒別診斷的能力。當(dāng)前在各大醫(yī)院仍然以CBL與PBL結(jié)合為主流，如Zhao等［9］在甲乳外科的臨床實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用。在學(xué)習(xí)使用的過程中仍然是將學(xué)習(xí)的重點(diǎn)放在疾病的整體學(xué)習(xí)上，而非一種“上當(dāng)”的教學(xué)方法，這種方法從鑒別診斷的角度出發(fā)，使“上當(dāng)”的人有一種“羞恥感”從而更積極地促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的動(dòng)力并加深疾病的內(nèi)在理解。當(dāng)下廣泛的醫(yī)院采用的都是以往的聯(lián)合教學(xué)法，并取得總體上良好的教學(xué)效果，在關(guān)于疾病的鑒別診斷的方面略有缺陷。我們通過列舉1例以“頭暈1周”為主訴的案例，以此探討CBL聯(lián)合ETM的具體實(shí)施流程，情況如下。

1、病案的撰寫

病案是具有一定代表性的典型病案，需要根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)大綱的具體要求，結(jié)合教材和學(xué)生的基本情況，將臨床上的知識(shí)內(nèi)容由淺入深慢慢推進(jìn)展現(xiàn)在學(xué)生眼前。病案內(nèi)容需要包含疾病的特征及其伴隨癥狀的仔細(xì)真實(shí)記錄，比如頭暈的部位、頭暈的發(fā)生形式、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，有無伴隨其他癥候、加重和減輕的因素，有無頭重腳輕、視物模糊、站立不穩(wěn)感，有無周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾等情況。最后我們將學(xué)生以5～7人為一組，各組之間互不干擾，組內(nèi)互相交流、討論、研究此病案的全部問題，借此機(jī)會(huì)引導(dǎo)學(xué)生完成自己的定性、定位診斷。

2、問題的構(gòu)建

首先問題的設(shè)計(jì)需要具有創(chuàng)造性、真實(shí)性、合理性特點(diǎn)。每個(gè)問題盡量都是開放性試題，無法原原本本在課本上找到答案，而是必須讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)后，對(duì)疾病有了更深的認(rèn)知層次才能得到答案。其次，問題也需要有層次性，比如從一種疾病到另一種相似的疾病的鑒別，從疾病的發(fā)生發(fā)展過程到最新的診療方案，無一不是一種擴(kuò)大知識(shí)面、提高鑒別診斷能力的有效方法。帶著問題有的放矢地去尋找答案，才能更好地讓醫(yī)學(xué)生將書本上疾病的發(fā)病過程及特點(diǎn)與患者疾病的癥狀相互印證，提高對(duì)此疾病的感性認(rèn)知。再者筆者也需要在診斷中挖坑引導(dǎo)學(xué)生走向不同的鑒別診斷，以此來提高疾病診斷的能力。比如根據(jù)頭暈癥狀，需要“探討頭暈發(fā)生的機(jī)制”，還可能需要去強(qiáng)化區(qū)分“原發(fā)性頭暈還是繼發(fā)性頭暈的鑒別要點(diǎn)”“頭暈還是眩暈”“接下來需要完成哪些檢查”等一系列問題，在團(tuán)體中主動(dòng)解決這些問題，不僅加深學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，更能促進(jìn)學(xué)生建立一套獨(dú)立的臨床思維流程。這提高了學(xué)生的合作意識(shí)、創(chuàng)新及辨別的能力。只有當(dāng)學(xué)生遇到難以獨(dú)立解決的問題時(shí)，老師才能指導(dǎo)及指正。

3、處理問題及“陷阱”反思

問題提出后，學(xué)生通過課本、專業(yè)相關(guān)書籍及相關(guān)數(shù)據(jù)庫的查閱，在組內(nèi)相互討論之后，自己闡釋對(duì)于問題的理解，從而達(dá)到自主學(xué)習(xí)、自主提升的要求。由于臨床教學(xué)時(shí)間緊張，要取得理想的教學(xué)效果，學(xué)生需要提前預(yù)習(xí)，查閱最新的文獻(xiàn)知識(shí)，才能在后續(xù)組內(nèi)討論時(shí)營造出積極的學(xué)習(xí)氣氛。當(dāng)需要診斷的時(shí)候，帶教老師需要故意設(shè)置“陷阱”檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)掌握情況。比如頭暈伴有嘔吐，查體時(shí)可見眼震而且沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時(shí)，初步考慮為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。此時(shí)可以故意設(shè)置“陷阱”，提及患者近期有上呼吸道感染病史，聽力近期有下降，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，將學(xué)生帶入梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎待排的“坑”中來，讓學(xué)生親身經(jīng)歷“掉入陷阱”“解決陷阱”“理解陷阱”的過程，才真正掌握此疾病的診斷及鑒別診斷。在帶教老師的引導(dǎo)下主動(dòng)說出，學(xué)生就必須在腦海中將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床進(jìn)行篩選與再輸出，相當(dāng)于進(jìn)行了一次知識(shí)復(fù)現(xiàn)。長(zhǎng)此以往能不知不覺地提高醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知水平。

4、總結(jié)

問題討論結(jié)束后，帶教老師需要對(duì)發(fā)言進(jìn)行精煉的點(diǎn)評(píng)，對(duì)于學(xué)生不足和不懂得地方要及時(shí)指出，鼓勵(lì)學(xué)生盡量離開“舒適圈”、積極探索、拓展新的知識(shí)領(lǐng)域。最后我們從整體上總結(jié)疾病診斷流程及思路，進(jìn)一步深化學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知程度，以此培養(yǎng)出高水平、高素質(zhì)的優(yōu)良醫(yī)學(xué)人才［10］。

綜上，兩種教學(xué)方式結(jié)合能構(gòu)建以學(xué)習(xí)者為中心、老師為指導(dǎo)的新型教學(xué)模式，使神經(jīng)病學(xué)原本晦澀難懂又復(fù)雜異常的知識(shí)變得更加生動(dòng)、具體、靈活。CBL聯(lián)合MET的新型教學(xué)法比以往的傳統(tǒng)教學(xué)更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生更有熱情地參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中，從書本中平面知識(shí)逐漸升級(jí)到對(duì)于疾病的整體把握，培養(yǎng)學(xué)生的思維全面性及視野開闊。因此CBL聯(lián)合MET的教學(xué)模式非常值得在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)查房中應(yīng)用與推廣。