畢徐齊，李麗紅，朱笑瑩，莊曾淵，楊永升

葡萄膜炎是一類累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體的炎癥性疾病，具有病程冗長、反復發(fā)作、病因復雜、嚴重者可致盲的特點[1]。據(jù)其臨床表現(xiàn)，葡萄膜炎可歸屬于中醫(yī)學的“瞳神緊小”“瞳神干缺”“視瞻昏渺”“抱輪紅赤”“云霧移睛”“狐惑病”等范疇[2]。其病因病機、病程及疾病轉(zhuǎn)歸主要與“熱、毒、濕、瘀、虛”五因相關(guān)，五因之間互為因果，相互轉(zhuǎn)換。因此，在不同的病因、臨床表現(xiàn)、病程中把握好這5個因素的程度、比例以及相互關(guān)系，對中醫(yī)藥治療葡萄膜炎非常關(guān)鍵。

1 熱毒為患

熱證的臨床表現(xiàn)為面紅身熱、口渴、渴喜冷飲、煩躁多言、小便黃赤、大便干結(jié)、脈數(shù)。眼部表現(xiàn)為眼紅赤焮痛、磣澀羞明、血脈怒張甚則赤紫、出血、黃液上沖、血灌瞳神等[2]。

熱邪是眼病中重要的病因病機，《銀海精微》[3]曰：“眼之為患，多生于熱，其間用藥，大抵以清心涼肝，調(diào)血順氣為先?！闭J為眼病的發(fā)生多與熱邪相關(guān)?！对瓩C啟微·淫熱反克之病》[4]曰：“足厥陰肝為木，木生火，母妊子，子以淫勝，禍發(fā)反克，而肝開竅于目，故肝受克，而目亦受病也?！闭J為肝屬木，木生火，火邪過盛，反淫克伐肝木，而肝開竅于目，肝受熱邪侵擾，目則發(fā)病?？梢?，熱邪的產(chǎn)生多與肝相關(guān)，且肝開竅于目，故熱邪是眼病的重要病因病機。晚清陳國篤[5]在《眼科六要》中也提出“目無火不病”的觀點。

關(guān)于毒邪的解釋有很多，但其內(nèi)涵在近些年的文獻[6]中逐漸趨向統(tǒng)一，認為毒邪具有敗壞形質(zhì)，損傷臟腑，導致臟腑功能受損的特點?！督饏T要略心典》[7]曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，認為毒邪是邪氣久留，蘊積于內(nèi)而發(fā)。因此，六淫邪氣久郁皆可化毒，而葡萄膜炎多以熱毒為患，葡萄膜炎以抱輪紅赤、瞳神緊小、黃液上沖、目昏、云霧移睛等為主癥，古籍中對這些病癥的論述都與熱毒有關(guān)。如《秘傳眼科龍木集·七十二問》[8]曰：“眼赤痛者何也？答曰，此乃五臟積毒于肝之外家，受邪熱，使血亂于肝經(jīng)，故目赤而痛也?！笔Y鵬飛等[9]認為《原機啟微》中論述的瞳神緊小為“強陽摶實陰之病”，是熱邪盛極轉(zhuǎn)陰，陰氣堅實抵御之象。古籍中論述葡萄膜炎的條文并不多，但國醫(yī)大師周仲英[10]認為，伏毒與熱邪久留體內(nèi)，其發(fā)病廣泛，可發(fā)為結(jié)締組織病、免疫性疾病等。大部分葡萄膜炎的發(fā)病都與免疫密切相關(guān)。因此，辨證思路亦可從此出發(fā)。另外，現(xiàn)代有關(guān)葡萄膜炎的辨證及方劑研究[11-13]也大多與熱毒有關(guān)，并且在治療中能取的不錯的療效。由此可見，熱毒為患可出現(xiàn)以上主癥。

在治療葡萄膜炎的過程中應(yīng)該辨清熱極之象，莊曾淵[14]就將劉完素的“火極反兼水化制之”觀念運用于臨床，認為Vogt-小柳原田氏病中的視網(wǎng)膜漿液性脫離、白塞氏病出現(xiàn)的視網(wǎng)膜滲出、水腫的表現(xiàn)是火極似水的假象，因熱極毒甚，絡(luò)脈灼傷，或是熱極煉液為痰，壅阻絡(luò)脈，損傷視網(wǎng)膜屏障功能從而出現(xiàn)水腫。因此，治療不應(yīng)以溫陽利水的五苓散、苓桂術(shù)甘湯等治療，而是以清熱解毒，利水泄熱為主。

2 濕瘀為患

濕與瘀可出現(xiàn)在熱毒致病之前，郁而化為熱毒發(fā)為葡萄膜炎。路斌等[15]認為，葡萄膜炎病因病機復雜，可由外感風濕，郁久化熱，或是素體陽盛，復感風濕，風濕與熱搏結(jié)于內(nèi)，化為本病。濕與瘀也可出現(xiàn)在熱毒致病后，因熱毒而產(chǎn)生的病理因素，導致此病進展或是纏綿難愈。楊興華[16]在總結(jié)陸綿綿治療葡萄膜炎經(jīng)驗中指出，瘀血阻絡(luò)可能會導致眼部疼痛、局部血液循環(huán)受阻，影響機體的新陳代謝和抵抗疾病的能力，從而致使本病遷延，在治療中需佐以活血化瘀之品。因此，在葡萄膜炎疾病中濕邪和瘀血是重要的病理因素。

2.1 濕邪為患

駱省吾等[17]認為，濕邪屬陰，但在眼病中，卻易與陽邪相合而發(fā)病，從而引發(fā)角膜疾病、葡萄膜疾病等。在一些臨床觀察[18]中發(fā)現(xiàn)，兼夾濕邪的葡萄膜炎患者，其病程易反復遷延，從而進展為慢性葡萄膜炎。

2.1.1 濕熱合邪，熏蒸害眼《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于濕邪的致病特點已經(jīng)有較為系統(tǒng)的論述，《素問·生氣通天論》[19]云：“因于濕，首如裹”，濕邪致病，具有上蒙清竅的特點，繼而出現(xiàn)頭暈、視物昏矇等癥狀；該篇還論述了濕邪易與熱邪兼夾而至，《素問·生氣通天論》[19]載：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”因此，在葡萄膜炎疾病過程中并不單純地表現(xiàn)為濕證，濕邪常與熱邪相合侵襲眼部?！赌拷?jīng)大成·黃液上沖》[20]謂：“火土諸邪蒸溽幻化而成?！闭J為黃液上沖的病機為熱與濕相蒸，以致神水混濁。濕與熱合，侵襲其他部位，如熏蒸黃仁則見瞳神緊小，也可在黑睛后見沉著物；熏蒸晶珠、神膏則見圓翳內(nèi)障或云霧移睛，濕熱郁于視網(wǎng)膜則可見滲出甚至是結(jié)節(jié)。

2.1.2 濕性粘滯，病情纏綿 濕性膠著粘滯，常伏于體內(nèi)，有外邪引動便相合，使本病復發(fā)。濕邪致病的現(xiàn)代機理研究[21]發(fā)現(xiàn)，濕邪致病可能與T 細胞免疫機制的異常有關(guān)。且中醫(yī)學常用的祛濕藥物如茯苓、豬苓等對免疫具有調(diào)節(jié)的作用[22-23]。謝楚芳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，各類型的葡萄膜炎均有不同程度的免疫功能異常。由此可見，慢性葡萄膜炎的復發(fā)、病情纏綿難愈與濕邪特性密切相關(guān)。加之現(xiàn)在生活水平提高，患者多嗜食肥甘厚味，濕邪易生難祛，也是導致慢性葡萄膜炎遷延難愈的原因。因此，在論治過程中應(yīng)注意審視患者的癥狀、體質(zhì)、飲食偏嗜，以及當時的氣候和患者的居住環(huán)境等調(diào)整用藥，以改善患者的視功能，減少炎癥的反復發(fā)作。

2.2 瘀血為患

瘀血的產(chǎn)生，或因外邪引起出血，離經(jīng)之血化為瘀血，或因情志內(nèi)傷、久病入絡(luò)等，均可影響氣血或血脈的正常功能，使血行不暢，而形成瘀血之證[25]。瘀證臨床以疼痛固定、瘀斑、腫塊、出血、肌膚甲錯等為主要特征[26]。在眼科疾病中多表現(xiàn)為眼局部青紫腫痛，出血紫黯或成塊，眼底黃斑水腫等，舌脈則多表現(xiàn)為舌色暗、青紫、有瘀斑（點），舌下絡(luò)脈怒張，脈澀或結(jié)等。

2.2.1 邪盛成瘀 葡萄膜炎初起時，邪氣亢盛，熱毒之邪壅盛。一方面，可直入營血，邪熱迫血妄行，成離經(jīng)之血而化為瘀血；另一方面，邪熱煎灼血中津液，從而化生瘀血。此時，邪盛正亦盛，治療應(yīng)從祛邪入手，一般不宜運用補法，若祛邪得當，邪去正安，病情則較快得到控制。如《良朋匯集》[27]用四靈散以樸硝配伍沒藥、生地黃治療血灌瞳仁，樸硝瀉熱，生地黃、沒藥涼血化瘀，共奏祛邪之功。

2.2.2 邪盛正傷成瘀 葡萄膜炎日久，邪熱不清，或過用苦寒之品，致使閉門留寇，殺伐正氣，則致多臟虛損，進而正氣不足，難以抗邪，出現(xiàn)邪盛正虛的復雜證候。一方面，邪熱未除，煎灼血液，產(chǎn)生瘀血；另一方面，熱毒久郁，傷陰耗血，久則肝腎陰液俱虧，血枯則又化為瘀血，正如張景岳[28]在《景岳全書》中指出：“盛則流暢，少則壅滯”。另外，陰傷日久，無陰則陽無以化，陽氣虧虛無力推動血液可化生瘀血，無力推動水液代謝，化生痰濁阻礙血液運行，亦可化生為瘀血。此時，虛實夾雜，需在調(diào)補肝、腎、脾的基礎(chǔ)上，注意祛邪化瘀。調(diào)補肝、脾、腎之時，忌過用溫補，以防濕遏生熱，病情復燃，如《溫熱論》[29]云：“恐爐煙雖熄，灰中有火”，也忌大補滋膩養(yǎng)血之品，易助濕影響脾胃運化，以生新瘀。

2.2.3 正虛成瘀 葡萄膜炎日久，形成痼疾，熱毒之邪纏綿難凈，病情遷延不愈，使臟腑功能虛弱，另可使氣機阻滯，臟腑失和，脈絡(luò)痹阻，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物?！吨T病源候論·積聚病諸候》[30]載：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。如日久瘀與痰在眼部交結(jié)成塊，則易形成圓翳內(nèi)障，神膏癥結(jié)；瘀血痹阻脈絡(luò)從而引起目系失養(yǎng)、青盲等；瘀血日久在視衣形成纖維條索，甚可引起視衣瘀腫，失養(yǎng)，甚至脫位；痰濁瘀血停于玄府，致神水阻塞，又可引起綠風內(nèi)障等。因此，在葡萄膜炎表現(xiàn)有瘀證的治療過程中應(yīng)權(quán)衡正虛、邪實之主次，攻補有序有度，才能使頑疾穩(wěn)定漸消。另外，在用藥方面，葡萄膜炎的瘀證治療貴在審證求因，因勢利導、祛邪外出，宜消散而忌克伐。因此，水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蜈蚣、穿山甲等峻猛之藥應(yīng)慎用。

3 因虛致實，虛實相轉(zhuǎn)

葡萄膜炎的病情遷延反復，加之失治、誤治導致“久病必虛”之地。正虛無力抵御外邪六淫侵襲，亦無力推動臟腑功能的正常運行而化生諸邪。因此，正虛是引起葡萄膜炎發(fā)生或復發(fā)的基礎(chǔ)。氣虛行血功能減弱，血行滯澀，而致瘀血；氣虛水液代謝異常，水濕聚而成痰；痰瘀相互膠結(jié)，郁而化熱，熱極而為毒，敗壞形體，灼傷脈絡(luò)，煉液為痰為瘀，耗傷肝腎陰精，成為痰、瘀、熱、毒、虛互結(jié)的惡性循環(huán)，虛實相互轉(zhuǎn)換，加速了葡萄膜炎的惡化?？梢?，正虛是葡萄膜炎疾病發(fā)病前和中后期過程的重要病因。

4 “熱、毒、濕、瘀、虛”變化特點

葡萄膜炎初起時，熱毒邪氣亢盛，治療應(yīng)從祛邪入手，一般不宜運用補法，若祛邪得當，邪去正安，病情則較快得到控制。疾病遷延期，邪戀日久，虛實夾雜，宜補虛亦需祛邪，熱毒之邪久戀，除耗傷人體正氣外，還易引起臟腑組織功能失調(diào)，產(chǎn)生濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物，加重疾病的發(fā)展，形成虛實夾雜證候。因此，需在調(diào)養(yǎng)肝、腎、脾基礎(chǔ)上，注意祛邪。疾病后期傷陰耗氣成虛，此階段應(yīng)以補益脾胃為主，脾胃為后天之本，氣血生化之源，通過增強脾胃運化功能，促進生化氣血，提高正氣抗邪能力，忌大劑溫補以防郁遏生熱，病情復燃，也忌大補滋陰養(yǎng)血之品，助濕影響脾胃運化。另外，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用，使這種免疫性疾病的病理過程發(fā)生改變，常易出現(xiàn)相火妄動及脾腎陽虛的證候[31]。故中醫(yī)藥治療也應(yīng)相應(yīng)作出調(diào)整，隨證加減。

5 小結(jié)

葡萄膜炎在臨床中的發(fā)病原因及機制十分繁雜，單純的西醫(yī)治療并不能完全取得滿意的效果。因此，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于葡萄膜炎的治療，準確地辨證以及對病因和病機的把握十分重要。另外，在現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展下，有大量的儀器能夠明確葡萄膜炎的診斷，且能觀察到病變累及的部位，臨證時應(yīng)該結(jié)合輔助檢查結(jié)果拓寬眼科醫(yī)生的辨證思路，把握住“熱、毒、濕、瘀、虛”在葡萄膜炎病機變化中的程度，控制病情，緩解癥狀，縮短病程，減少西藥的毒副作用，以及疾病的復發(fā)率，以提高葡萄膜炎患者的生活質(zhì)量。