王靜遠(yuǎn)，朱曉林，劉勇，王聰敏，吳美玉

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種遲發(fā)性、進(jìn)展性疾病，臨床表現(xiàn)為黃斑區(qū)的非感染性損傷。其主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）-Bruch 膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體變性，引起視網(wǎng)膜的變性、萎縮及出血、滲出[1]，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。目前多認(rèn)為其發(fā)病與氧化刺激、老齡化、炎性免疫、遺傳等密切相關(guān)[2-3]。西醫(yī)治療AMD以改善脈絡(luò)膜灌注、減少有害物質(zhì)蓄積、防止氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反應(yīng)、抗新生血管為主[4-5]。AMD 屬中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，從絡(luò)脈入手辨治AMD 有較好療效[6-7]，但臨床上尚無系統(tǒng)AMD 從絡(luò)病治療的方法。目絡(luò)學(xué)說是近年來對中醫(yī)眼病病機(jī)的新認(rèn)識，目絡(luò)為臟腑經(jīng)脈延伸于目之絡(luò)，可灌注氣血，促進(jìn)濡養(yǎng)，目絡(luò)氣血通暢，臟腑精氣才能上灌于目而為精明奠定物質(zhì)基礎(chǔ)[8]。本文從氣血精微對黃斑區(qū)的作用及目絡(luò)不通入手，結(jié)合西醫(yī)病理，構(gòu)建基于目絡(luò)不通的AMD分期辨證論治方法。

1 目珠絡(luò)脈是氣血精微的運行通路

“絡(luò)脈”原指經(jīng)脈分支，分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)，如《靈樞·脈度》[9]載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。而后多指容納血液的奇恒之腑，為氣血運行的終末部位，在“陰陽相貫”中起到重要的作用。目絡(luò)因其位置不同可分為陰絡(luò)和陽絡(luò)，位淺為陽，位深為陰。根據(jù)其生理功能不同又分為氣絡(luò)和血絡(luò)，氣絡(luò)為絡(luò)氣之通路，《素問·離合真邪論》[10]言：“真氣者，經(jīng)氣也”，經(jīng)氣分支即為絡(luò)氣，分元氣、宗氣、衛(wèi)氣，三者協(xié)同在絡(luò)內(nèi)發(fā)揮通達(dá)、溫煦、防御、固攝之用；血絡(luò)是營氣，血液，精微物質(zhì)的運行通路，可周流濡養(yǎng)，滲灌滋潤于皮肉筋骨、五臟六腑之末，《靈樞·癰疽》[9]載：“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，注于經(jīng)脈”。絡(luò)脈無處不在，循行至目便為目絡(luò)。目為宗脈聚集之處，三百六十五絡(luò)皆上注于目等面部空竅，《審視瑤函》[11]中論：“心肝脾肺腎，各主一絡(luò)，中絡(luò)者六，膀胱大小腸三焦膽包絡(luò)，各主一絡(luò)，外有旁枝細(xì)絡(luò)……通乎血氣往來以滋于目?！蹦拷j(luò)極細(xì)極微，極幽極深，是精氣血津液的輸送通路。

2 目絡(luò)氣血精微是滋養(yǎng)黃斑的重要物質(zhì)

黃斑區(qū)屬瞳神范疇，《審視瑤函》[11]謂瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成”。氣絡(luò)運行先天元氣及后天宗氣，生成曈神。目得血而能視，血氣通行目絡(luò)內(nèi)，神光通達(dá)，方能發(fā)揮辨色視物的機(jī)能?！鹅`樞·海論》[9]云：“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！迸K腑經(jīng)脈氣血的運行作為內(nèi)屬，供應(yīng)了目珠絡(luò)脈的滋養(yǎng)，從而榮養(yǎng)黃斑區(qū)。目珠絡(luò)脈所需精微物質(zhì)皆由脾運化而生，中焦脾土轉(zhuǎn)化飲食物為精微物質(zhì)，并布散全身，而其中輕清者上灌于目，發(fā)揮滋養(yǎng)作用?！鹅`樞·癰疽》[9]云：“余聞腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”血絡(luò)為脈之細(xì)微末端，上傳精微物質(zhì)于目，黃斑區(qū)色黃屬脾，稟受精微物質(zhì)而能視?！秾徱暚幒穂11]中論：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運用，神則維持”。氣血精微協(xié)調(diào)為用，在目絡(luò)中正常通行，共同發(fā)揮運化、溫煦、濡養(yǎng)的作用，黃斑得以滋養(yǎng)。

3 目絡(luò)不通是AMD的發(fā)病基礎(chǔ)

由絡(luò)脈的生理特點決定了目絡(luò)的2 個發(fā)病特點，其一，“久病入絡(luò)”“易入難出”[12]，AMD 具有與絡(luò)病相同的特點，病程漫長、治療困難、療效欠佳，病情纏綿難愈，《審視瑤函》[11]云：“若目病愈久，而昏眇不醒者，……有傷目中氣血、精液、脈絡(luò)也。”目絡(luò)為聚血之所，久病之后化為敗瘀凝痰，目絡(luò)不通，影響正常的濡養(yǎng)，從而引起黃斑區(qū)的病變。其二，“易虛易滯”“易積成形”，目絡(luò)極細(xì)極微，稍有氣力不足或瘀塞便可引起推動乏力，形成虛滯，痰瘀交混，目珠絡(luò)脈被阻，至后期，有形實邪積聚，影響血絡(luò)通達(dá)；亢澤峰[13]認(rèn)為，目絡(luò)病病機(jī)為痰濁、氣滯、水飲、瘀血等侵襲目絡(luò)，氣血運行遲緩，目絡(luò)氣化受阻，生成病絡(luò)。由此可見，AMD 的發(fā)病與目絡(luò)不通關(guān)系密切。目珠絡(luò)脈作為運行細(xì)微處氣血的主要通路，其關(guān)鍵在于通氣絡(luò)不通，氣機(jī)運行失司，氣的防御、溫養(yǎng)、推動、固攝、氣化功能降低均可導(dǎo)致“目不明”[14]。心主血脈，目之榮潤有神有賴血脈滋養(yǎng)，《素問·解精微論篇》[10]云：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也”，目珠血絡(luò)不通，精血運行不暢，目竅失養(yǎng)，神光失蘊(yùn)，因此，目絡(luò)不通是AMD的發(fā)病基礎(chǔ)。

4 從目絡(luò)不通入手改善絡(luò)脈功能

AMD 發(fā)病者為老年人，《素問·上古天真論》[10]以“七”“八”作時間線論生命的發(fā)展過程，最終形衰神枯，其發(fā)病本源為腎氣虛衰?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》[9]言：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀?！币虼思刃杩紤]目中氣血、精液、脈絡(luò)的損傷，亦須針對老年人的體質(zhì)特點，隨病情的發(fā)展、眼底表現(xiàn)、癥狀體征分期分型治之。疾病初期，各種原因引起目絡(luò)瘀阻，主要侵襲目絡(luò)之陽絡(luò)，病位尚淺；后期疾病發(fā)展，侵襲陰絡(luò)，絡(luò)氣息而成積，病位深潛，病重難治。因此，臨床治療AMD 從改善絡(luò)脈功能入手，分期論治。

4.1 初期改善目絡(luò)瘀阻

外感、內(nèi)傷等病因波及陽絡(luò)中氣血，陽者主動，因此陽絡(luò)病主要表現(xiàn)為氣機(jī)不利，亦可引起血絡(luò)改變?！秾徱暚幒穂11]言：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏眇者，致害不一”。氣血虛損，郁滯為瘀，由氣虛無力、血絡(luò)不榮、清陽不升引起，三者可并存于疾病發(fā)展過程中。

4.1.1 氣虛無力者益氣通絡(luò) 氣虛無力者多由飲食不節(jié)、起居失宜、勞瞻竭視引起。癥見視物昏朦變形，眼底見散在玻璃膜疣，色素紊亂，或見血絡(luò)色淡，患者平素氣少乏力，面白，偶有自汗、心慌，舌淡或淡黯，苔薄白，脈細(xì)無力或沉澀?！鹅`樞·天年》[10]云：“五十歲，肝氣始衰……目始不明?！睔馓搫t絡(luò)氣不充，“血得溫則行”，水濕之邪得溫而化，氣之溫化運行失調(diào)，瘀、痰等有形病理產(chǎn)物產(chǎn)生，阻于絡(luò)脈，則視物不清?！夺t(yī)林改錯》[15]曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！苯j(luò)脈細(xì)微，瘀血阻滯停留亦會形成阻礙，加重絡(luò)氣虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致目絡(luò)瘀滯的加劇，如此反復(fù)。治以益氣通絡(luò)，藥用黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓、桂枝、燙水蛭、土鱉蟲等。黃芪助目絡(luò)內(nèi)營衛(wèi)通利，用量尤為重要，目絡(luò)處于全身血液運行末端，因此唯有應(yīng)用大劑量鼓足氣力方能藥達(dá)病所。王寧寧[16]在治療眼底瘀血內(nèi)阻時應(yīng)用100 g黃芪代茶飲，收效甚佳。白術(shù)、茯苓益氣健脾，桂枝辛溫通陽，更用蟲類藥物土鱉蟲、燙水蛭緩攻搜剔。楊玉青[17]以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法治療濕性AMD，患者癥狀得到明顯改善。湯曉東[7]以益氣活血通絡(luò)法治療AMD，總有效率達(dá)87.04%。

4.1.2 血絡(luò)不榮者養(yǎng)榮通絡(luò) 陰血不榮者多由失血傷液，情志內(nèi)傷暗耗陰血引起，如《養(yǎng)老奉親書》[18]言：“上壽之人，血氣已衰，精神減耗，危若風(fēng)燭，百疾易攻。”癥見視物不清，視直如曲，或伴有眼干、疲勞，眼底黃斑區(qū)玻璃膜疣形成，或見視網(wǎng)膜萎縮，血絡(luò)變細(xì)，面色淡白或萎黃，頭暈心悸，四肢麻木，舌淡，舌下脈絡(luò)不充，苔白，脈細(xì)澀。血絡(luò)不榮，運化失司，絡(luò)下血少，目珠失于榮潤及滋養(yǎng)作用，故而出現(xiàn)視網(wǎng)膜的萎縮，血少澀滯，流速緩慢，亦會導(dǎo)致有形病理產(chǎn)物阻塞目絡(luò)。治以養(yǎng)榮通絡(luò)，取枸杞子、麥冬、沙參、山藥、熟地黃、酒當(dāng)歸、丹參、燙水蛭等藥。王華麗[19]以滋陰通絡(luò)法治療濕性AMD，取山萸肉、生地、山藥滋三陰，養(yǎng)精血，通經(jīng)絡(luò)，效果良好。黃冰林[20]用熟地黃、菟絲子、枸杞子等藥治療AMD，亦有成效。

4.1.3 清陽不升者升陽辛通 清陽不升多由脾胃運化功能失調(diào)引起，老年人衰老之根本在于脾胃[21]，李時珍[22]云：“土為萬物之母，母氣既和，津液相成，神乃自生，久視耐老”。脾之陽氣不升，目絡(luò)溫煦作用之氣衰，絡(luò)氣不化水濕，黃斑區(qū)水腫、滲出，水濕停聚，玄府不通。氣絡(luò)虛損，失于固攝，血絡(luò)瘀阻，血溢絡(luò)外，眼底出血。日久絡(luò)氣結(jié)滯加重，病理產(chǎn)物聚積。癥見視力下降，眼前固定黑影遮擋，頭暈昏沉，乏力眠多，納差，面色暗，舌黯或有瘀點，脈細(xì)澀。治以升陽通絡(luò)，選取附子、車前子、澤瀉、豬苓、葛根、防風(fēng)、桂枝、升麻、細(xì)辛、羌活等。曾自明[23]用益氣養(yǎng)血利濕法，選黃芪、澤瀉、豬苓等藥物治療早期AMD，效果良好。汪碧濤[24]用柴胡、羌活、防風(fēng)等辛溫發(fā)散藥治療AMD，取其升浮善行之力，通達(dá)陽氣而目絡(luò)血流暢行無阻。

4.2 后期息積通絡(luò)

《素問·繆刺論篇》[10]曰：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也?！毙皻庖蛉耄魷j(luò)脈，經(jīng)絡(luò)不通，病而難治?！兜は姆ā穂25]言：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。”絡(luò)息成積者多由瘀血、痰濁阻滯陰絡(luò)日久，陰絡(luò)主靜，故陰絡(luò)病易出現(xiàn)有形病理產(chǎn)物堆積。絡(luò)氣結(jié)滯，血行不暢，甚或氣血運行中斷，閉塞不通，癥見眼前固定黑影遮擋，視力嚴(yán)重下降，胸膈滿悶，情志不暢，舌淡暗，苔白膩，脈弦澀。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜的滲出及機(jī)化等病理改變，活血化瘀通絡(luò)為第一要義，藥用土鱉蟲、燙水蛭、炒地龍、川芎等。楊艷[26]曾用活血化瘀藥物治療AMD，取得良好療效。水蛭治療AMD 的作用尤為重要，現(xiàn)代研究[27]表明，水蛭具有調(diào)控新生血管、抑制RPE 促炎和促纖維化的作用。土鱉蟲、地龍則有抗凝、抗板、降脂、調(diào)節(jié)免疫的作用[28-29]，除化瘀通絡(luò)，更需應(yīng)用通絡(luò)除積藥物，選取山楂核、雞內(nèi)金、三棱、莪術(shù)、皂角刺、海藻、昆布、細(xì)辛等。孟文明[30]用活絡(luò)散結(jié)湯治療滲出性AMD，取三棱、莪術(shù)等藥物，有效率達(dá)76.67%。宋劍濤[31]治療AMD在益氣養(yǎng)血活血的基礎(chǔ)上選取山楂、海藻、昆布，療效顯著?；颊呷站锰摀p，因而不能忽略氣血的補(bǔ)益，處方可選八珍湯。

AMD 作為常見眼病，其治療一直是臨床難點。根據(jù)眼底表現(xiàn)及病理改變不同，選擇相應(yīng)治絡(luò)方法，拓寬了臨證用藥思路，補(bǔ)充了傳統(tǒng)辨證觀念和體系。早期根據(jù)不同表現(xiàn)治以益氣通絡(luò)、養(yǎng)榮通絡(luò)、升陽通絡(luò)；兼有玻璃膜疣及滲出者，軟堅散結(jié)，化瘀通絡(luò)；晚期以化瘀消積為主。患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫時，黃斑區(qū)的缺血缺氧狀態(tài)更為嚴(yán)重，因此可酌情加重藥量，治療首選益氣化瘀通絡(luò)法，兼有滲出者，選取健脾滲濕及辛溫通絡(luò)藥物?；颊哐鄣壮霈F(xiàn)機(jī)化、瘢痕，則以軟堅化瘀通絡(luò)為主要治療方法。

臨床用藥方面，本病經(jīng)年累月，瘀痰交混，著于絡(luò)內(nèi)，非普通草木藥石可通，因此加用土鱉蟲、燙水蛭、炒地龍等蟲類藥物，提高入絡(luò)之力。痰瘀互結(jié)日久者，應(yīng)用散結(jié)力強(qiáng)的山楂核、雞內(nèi)金、三棱、莪術(shù)等，加強(qiáng)軟堅散結(jié)通絡(luò)之力；目為高位，且絡(luò)脈為及其細(xì)微之所，因此需酌加升陽藥及辛溫通絡(luò)藥以通達(dá)病所，如桂枝、麻黃、葛根、升麻等，藥物酒制亦取升陽通達(dá)之力；老年人的特點為腎氣虧虛，脾氣不足，氣血虛衰，肝腎同源，故應(yīng)選用補(bǔ)益肝腎，益氣健脾，補(bǔ)血通絡(luò)藥物。

5 小結(jié)

絡(luò)脈以通為主，針對目絡(luò)不通的病機(jī)，本病的治療在通絡(luò)的同時兼以益氣、養(yǎng)榮、化瘀、軟堅、辛溫、散痰等法。諸法與通絡(luò)并行，使目絡(luò)功能和暢，疾病自安。結(jié)合現(xiàn)代病理研究及臨床療效，使中醫(yī)辨證更具科學(xué)性，亦為該病的治療提供新思路。