陸怡然，王敬卿

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029 ；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

郁病，就是以情緒壓抑、焦慮易怒、胸部滿悶、咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。春秋戰(zhàn)國時(shí)期，就有“郁”的概念。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》中云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”說明七情內(nèi)傷是引起氣郁不舒諸癥的源頭。郁之概念源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五氣之郁，東漢張仲景在《金匱要略》中將其稱之為“咽中如有炙臠證”的“梅核氣”和“臟躁”，最早明確了郁病的雛形。金元時(shí)期朱震亨提出了“六郁論”，并創(chuàng)立了“六郁湯”“越鞠丸”等相應(yīng)方劑。后世醫(yī)家指出，本病大多受情志、六淫、內(nèi)傷等多種因素的影響，病位涉及肝、心、脾、腎四臟，而后可直接耗傷臟腑的氣血陰精，致全身臟腑功能失調(diào)。近年來隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，物質(zhì)生活明顯改善，但隨之而來的是個(gè)體的壓力愈發(fā)積累，心理渴求得到重視的訴求也與日俱增。然而由于國內(nèi)對(duì)郁病的重視程度不足，造成了郁病患者發(fā)病率高、治愈率低的局面。西醫(yī)研究指出，5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺或其受體的異常表達(dá)是抑郁癥的主要發(fā)病機(jī)制[1]。抑郁癥常常和失眠癥狀一同出現(xiàn)，失眠是病人最痛苦的臨床癥狀之一。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)調(diào)查表明，全球失眠人群約為10%，而我國成年人的失眠率為9.2% ～11.2%[2]。在針對(duì)這一系列疾病的診療中，雖然西藥的對(duì)癥使用在病情初期能夠有效減輕病癥，但也存在副作用大、依賴性明顯、患者心理負(fù)擔(dān)重等一系列問題，而中醫(yī)治療抑郁癥優(yōu)勢明顯。王敬卿教授系南京市名中醫(yī)，南京市中醫(yī)院腦病科科主任，碩士研究生導(dǎo)師，曾師從國醫(yī)大師周仲瑛，從事中西醫(yī)腦血管疾病臨床治療及科研30 余年，對(duì)中醫(yī)治療心腦疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師研習(xí)，茲將王敬卿教授治療郁病的經(jīng)驗(yàn)歸總?cè)缦隆?/p>

1 對(duì)郁病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 病因認(rèn)識(shí)

王師認(rèn)為治療郁病時(shí)，治病求本是前提?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》中說：“必伏其所主，而先其所因?！蓖鯉熃?jīng)過長期對(duì)門診病人病案的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)郁病的致病原因多為以下方面：家庭突發(fā)變故，長期失眠，性格自閉，親人不睦，久病不愈等。基于以上明確病因致病者，王師特別強(qiáng)調(diào)“轉(zhuǎn)移注意力”五字療法，培養(yǎng)豐富的興趣愛好，走出家門，參加戶外鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，維系群居關(guān)系，建立面對(duì)困難樂觀堅(jiān)強(qiáng)的心態(tài)，科學(xué)睡眠，健康生活。

1.2 病機(jī)認(rèn)識(shí)

王師認(rèn)為氣機(jī)郁滯、臟腑功能失調(diào)是郁病的主要病機(jī)。研究報(bào)道，失眠和抑郁不是單純的從屬關(guān)系，而是環(huán)環(huán)相扣、循環(huán)往復(fù)的狀態(tài)[3]。失眠的主要癥狀是入睡困難、早醒、醒后難再入睡。失眠者夜間輾轉(zhuǎn)，唏噓悲惆，思緒萬千，不能自拔，進(jìn)而發(fā)為郁病?！澳緸榛鹬浮保覆〖白?，肝氣郁結(jié)又可直接導(dǎo)致心主神明失常，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。王師認(rèn)為在郁病的治療中氣郁是關(guān)鍵，疏肝理氣是主線。治療抑郁伴焦慮失眠的患者，主要從失眠入手，首當(dāng)辨清虛實(shí)，正氣虧虛當(dāng)分清心、脾、腎之所屬；邪氣內(nèi)盛則應(yīng)辨痰熱、郁火、血瘀之異。治療上當(dāng)以疏肝解郁為主，根據(jù)不同證型，虛證輔以健脾，滋養(yǎng)心腎；實(shí)證輔以除痰、化瘀、清熱。

2 對(duì)郁病辨證治療的經(jīng)驗(yàn)

2.1 肝氣郁滯

肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁?；颊邞嵟瓙篮蓿襞粫?，使肝失調(diào)達(dá)，氣郁不舒，循經(jīng)而滯，則胸脅脹痛，痛無定處，善太息。治當(dāng)疏肝理氣，方多選柴胡疏肝散加減。氣郁日久也易化火，形成火郁?；鹧子谏蟿t口干苦，火擾心神可見頭痛目赤、心煩耳鳴、煩躁、坐臥不寧。治當(dāng)疏肝健脾、清熱養(yǎng)血，方多選丹梔逍遙散加減。此方集四法于一體，頗為對(duì)癥。王師臨證常加合歡皮、香櫞、陳皮、佛手、木香、綠梅花等，以加強(qiáng)解郁理氣之功，這當(dāng)中王師尤好用合歡花。合歡花可“安五臟、和心志、悅顏色”（《本草經(jīng)》）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，低濃度合歡皮水煎液可同戊巴比妥鈉一起縮短睡眠潛伏期并增加睡眠持續(xù)時(shí)間[4]。氣滯日久，久病必瘀。清代醫(yī)家王清任提出了“血瘀致郁論”，其在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所致癥目》中云：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀……”王師也非常重視血瘀在郁病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。多數(shù)失眠患者均伴血瘀之象，表現(xiàn)為長期失眠，面色晦暗，舌質(zhì)淡紫伴瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀滯，頭脹痛或胸悶刺痛等。王師善用血府逐瘀湯加減，牛膝祛瘀通脈，引瘀血下行，桔梗開宣肺氣，載藥上行，與枳殼一升一降，使藥力上行下達(dá)，交通陰陽；常酌加丹參、琥珀化瘀寧神。

2.2 痰熱擾心

脾失健運(yùn)，氣津不行，濕邪內(nèi)蘊(yùn)；或情志怫郁，氣郁痰聚，蘊(yùn)久生熱，上擾心神而失眠。郁病患者常見急躁易怒，失眠多夢，痰多胸悶，咽中若有異物壅堵，胸悶犯惡，心煩躁擾等癥狀?！毒霸廊珪げ幻隆分杏性疲骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致失眠者多矣?！蓖鯉熒朴命S連溫膽湯加減清熱化痰，所用中藥主要有夏枯草、鉤藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、珍珠母、茯神等，或酌加六君子湯以增強(qiáng)健脾化痰之功。

2.3 心脾兩虛

多愁憂思傷脾，日久脾氣郁結(jié)；或肝火內(nèi)郁，橫逆乘土，脾損日久，氣血不生，食欲不振，易形成心脾兩虛之證。臨床多見多思善慮，食欲不振，怯懦易驚，失眠健忘，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治當(dāng)健脾補(bǔ)心安心神，王師臨證常用歸脾湯加減，此方可補(bǔ)氣、健脾、補(bǔ)血、養(yǎng)心神，用于治療心脾兩虛之失眠，頗為適宜。同時(shí)，運(yùn)用補(bǔ)益藥時(shí)多選平補(bǔ)清補(bǔ)之品，王師好佐加焦山楂、焦六神曲以助脾胃運(yùn)化，消食的同時(shí)不忘“時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣”。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些特殊的腸道菌群會(huì)對(duì)人的精神、意識(shí)和活動(dòng)產(chǎn)生影響，而疏肝健脾類中藥能調(diào)節(jié)機(jī)體腸道菌群的豐度及結(jié)構(gòu)[5]。由此可見，腦- 腸軸可能會(huì)開辟中醫(yī)藏象學(xué)說領(lǐng)域的新視角，明確“肝郁脾虛”型郁病的科學(xué)意義。

2.4 肝腎陰虛

王師認(rèn)為郁病初期總體為氣、痰、瘀互結(jié)，引起心神失養(yǎng)。久病肝郁傷及心、腎二臟，邪郁化火，下伐腎陰，水不涵木，腎陰虧耗。陰虧、郁熱二者共上擾心神。患者常見虛煩少寐，驚悸健忘，頭暈?zāi)垦?，煩躁，腰膝酸軟，口干顴紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥狀。尤其多見于更年期女性及老年失眠患者。治當(dāng)滋陰降火寧心神，方用天王補(bǔ)心丹及桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。據(jù)報(bào)道，天王補(bǔ)心丹對(duì)失眠大鼠有促進(jìn)入睡、改善睡眠質(zhì)量的作用[6]。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦可明顯提高實(shí)驗(yàn)小鼠的入睡率，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用[7]。再者，肝之陰血虧虛也是失眠患者的主要特點(diǎn)，王師常以一貫煎合酸棗仁湯為基本方，滋陰養(yǎng)血。

3 病案舉隅

曹某，女，56 歲，2019 年11 月11 日初診，主訴“情緒低落8 年，再發(fā)半年伴失眠”。該患者8 年前因情緒低落被診斷為抑郁癥，服用抗抑郁藥緩解，近半年來因勞累再發(fā)，再次服用“西酞普蘭”半年效果欠佳。平素緊張多疑，入睡困難，易早醒，食欲差，二便調(diào)，已絕經(jīng)8 年。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：焦慮抑郁狀態(tài)；中醫(yī)診斷：郁病，證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，心火上擾。宜從清熱化痰健脾，解郁安神論治。方用黃連溫膽湯加減：姜黃連3 g、茯神20 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、姜竹茹6 g、陳皮6 g、首烏藤30 g、酸棗仁30 g、煅磁石30 g、醋龜甲10 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g、麩炒白術(shù)20 g、炒太子參20 g、丹參10 g。水煎服，共服7 劑，1 劑/d，午后、睡前2次分服。服藥期間囑患者注意轉(zhuǎn)移注意力，白天盡量活動(dòng)，調(diào)暢情志，忌辛辣發(fā)物。二診：入睡困難改善，情緒平穩(wěn)，脈證同前，遵原法，于前方中加合歡皮10 g、煅龍骨30 g，共服7 劑，將息如前法。囑患者保持良好的生活習(xí)慣，科學(xué)合理飲食，培養(yǎng)豐富的興趣愛好。三診：能主動(dòng)與人交流，入睡困難及早醒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可停舒樂安定，白天無昏沉嗜睡，為求鞏固療效來就診。舌象脈象：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃燥，脈沉滑。于前方中加玄參15g，共服7 劑。四診：心情舒暢，夜寐漸謐，能睡4 ～5h，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，偏燥，脈細(xì)滑。前方去酸棗仁、首烏藤、煅磁石、炙龜甲，加醋香附10 g、梔子10 g、赤芍10g，共服7 劑。隨訪2 個(gè)月，郁病告愈。

按語：本案患者郁結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)阻滯不暢，見情緒低沉、面色晦暗；肝氣郁滯，循經(jīng)則脅肋脹痛；肝逆犯脾，則中焦運(yùn)化失常，氣血生化乏源，見不欲飲食；脾主四肢，見周身無力；肝陰精血不足，血不榮心，則心神不寧，見入睡困難，反復(fù)驚醒，甚則徹夜不眠；病人舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，皆為痰熱內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)?；颊呒{差，為肝郁脾虛，濕邪蘊(yùn)久化熱為痰，痰熱上擾心神，故發(fā)失眠。方予黃連溫膽湯加減，患者心神不安、易緊張、膽怯，故易茯苓為茯神20 g ；入睡難，加首烏藤、酸棗仁、煅磁石、炙龜甲重鎮(zhèn)養(yǎng)血安神，使陽入于陰而容易入睡；礦石藥物多滋膩礙胃，易發(fā)納差、腹脹等癥，故加焦三仙、太子參、白術(shù)以增強(qiáng)健脾消食之力?；颊呤哌w延不愈，日久成瘀，且痰性黏稠，易阻滯氣機(jī)，故加陳皮、丹參理氣活血祛瘀，氣行則水行，水行則痰化，痰化則瘀清。二診加合歡皮解郁安神、活血消腫；三診患者苔薄黃燥，脈沉滑，加玄參滋陰清熱；四診患者睡眠如常人，陰平陽秘，心神安和，苔偏燥，故去重鎮(zhèn)之品，加香附、梔子、赤芍疏肝解郁，兼清郁熱以防病情反復(fù)。

4 結(jié)語

郁病本為情感類精神障礙性疾病，在中醫(yī)辨證論治上與五臟、氣血、陰陽之間均存在著聯(lián)系。王師緊抓肝郁為主線，從失眠入手，詳審病因病機(jī)，針對(duì)肝郁化火、痰熱擾心、心脾兩虛、肝腎陰虛等證型辨證用藥。鑒于現(xiàn)代人攝生不慎、嗜食肥甘、勞欲多思的生活特點(diǎn)，郁病患者應(yīng)清淡飲食，忌生冷油膩，適量運(yùn)動(dòng)，建立良好的生活作息。同時(shí)，注重身心同治，鼓勵(lì)病人卸下思想包袱，樹立正確的人生觀，拉高心理防線，積極對(duì)待各類事物。如此配合，堪收良效。