林毓秋，房 穎，肖志超，陸志斌，占根生，周存榮

（江蘇省人民醫(yī)院浦口分院胸外科，江蘇 南京 211800）

胸腔鏡肺段切除術(shù)是早期肺癌的手術(shù)治療措施之一，其治療早期肺癌的療效與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)相當(dāng)，且可以保留較多的正常肺組織，該手術(shù)方式多適用于直徑小于2 cm 的結(jié)節(jié)或磨玻璃樣病變的肺結(jié)節(jié)[1-2]。胸腔鏡可視下進(jìn)行肺段切除術(shù)可放大手術(shù)視野，提高視野分辨率，利于解剖及切除病變肺段，減小手術(shù)創(chuàng)傷，是早期肺癌且肺功能差的患者常用的手術(shù)方式[3-4]。肺漏氣是胸腔鏡肺段切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要指肺損傷或手術(shù)切緣處氣體漏出，一般術(shù)后3 d 內(nèi)可自行封閉[5]。研究顯示，持續(xù)性肺漏氣（肺漏氣時(shí)間在5 d以上）可造成拔管時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)感染等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[6]，故如何控制持續(xù)性肺漏氣已成為廣大醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)觀察胸腔鏡肺段切除術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者使用三腔胸瓶的效果，明確系統(tǒng)且規(guī)范化的護(hù)理措施的重要作用，旨在為改善患者的預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年10 月本院胸外科收治的21 例胸腔鏡肺段切除術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者的臨床資料，其中男性8 例，女性13 例；年齡41.7 ～68.8 歲，平均年齡（51.6±7.5）歲；背段切除2 例，基底段切除3 例，左上肺固有段切除2 例，左上肺舌段切除1 例，右上肺前段切除2 例，左上肺前段切除2 例，左上肺尖后段切除5 例，右上肺尖段切除1 例，右上肺后段切除3 例。研究在院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展，資料已進(jìn)行保密處理。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔閉式引流管提示肺漏氣持續(xù)達(dá)5 天及以上；X 線或CT 等影像學(xué)檢查示肺未完全復(fù)張；病歷資料齊全者。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：引流管口不閉合導(dǎo)致的漏氣者；嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能障礙者；合并肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等肺基礎(chǔ)疾病者；糖尿病、免疫性疾病、接受過(guò)免疫治療或放化療的患者；術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重感染，或因感染轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室；存在嚴(yán)重并發(fā)癥或需二次手術(shù)治療。

1.2 方法

術(shù)后1 d 協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)咳嗽，常規(guī)藥物霧化排痰，早期下床活動(dòng)；發(fā)現(xiàn)符合持續(xù)肺漏氣后將普通胸瓶換成三腔引流瓶，對(duì)外連接管與負(fù)壓源連接，根據(jù)患者自身實(shí)際情況調(diào)節(jié)引流瓶中負(fù)壓在-5 ～-12 cmH2O 之間，確保調(diào)壓腔中僅出現(xiàn)輕柔且穩(wěn)定的氣泡聲，密切觀察患者生命體征的變化，及時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)氣促、胸悶等癥狀。根據(jù)引流瓶中液體性質(zhì)、引流量、引出的氣泡情況復(fù)查X 線，確定患者的拔管時(shí)間。研究中使用的三腔引流胸瓶為蘇州市晶樂(lè)高分子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用胸腔閉式引流瓶（組合Ⅲ型），注冊(cè)證編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162140454。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察21 例患者的術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括皮下氣腫、引流管口感染、肺部感染、管口皮膚壞死。

2 結(jié)果

21 例患者的平均術(shù)后拔管時(shí)間（14.19±4.54）d，住院時(shí)間平均為（17.84±5.76）d ；其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：皮下氣腫1 例（4.76%），引流管口感染1例（4.76%）、肺部感染3 例（14.29%）、管口皮膚壞死1 例（4.76%）。21 例患者經(jīng)對(duì)癥治療后，在系統(tǒng)且規(guī)范化的護(hù)理下均已康復(fù)出院，無(wú)死亡病例，出院隨訪30 d 預(yù)后良好。

3 討論

3.1 三腔引流胸瓶的應(yīng)用

3.1.1 三腔引流胸瓶的作用特點(diǎn) 三腔引流胸瓶的特點(diǎn)在于可以連接胸腔引流管，對(duì)胸腔中的液體或氣體均可行閉式引流。與普通引流瓶相比，該引流裝置無(wú)需定時(shí)更換瓶中的水封液，且壓力可調(diào)節(jié)。當(dāng)引流瓶意外摔倒時(shí)，水封瓶中液體不會(huì)灑出，外界的氣體不易因意外而進(jìn)入患者胸腔中[7-8]。三腔引流胸瓶中引流液與水封液分開(kāi)放置，可以清晰觀察引流液性質(zhì)、顏色及量的變化，便于對(duì)患者病情趨勢(shì)作出進(jìn)一步分析，且通過(guò)自行調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的水柱差能夠控制吸引的壓力，避免壓力過(guò)大或壓力不足，從而達(dá)到持續(xù)吸引的目的[9-10]。

3.1.2 三腔引流胸瓶的使用注意事項(xiàng) 在使用三腔胸瓶引流時(shí)，低壓吸引狀態(tài)時(shí)吸引器應(yīng)持續(xù)打開(kāi)，在胸腔引流管內(nèi)仍有液體或氣體流出時(shí)，不可隨意停止吸引，以免肺組織再次壓縮，影響吸引效果[11]。如未見(jiàn)氣泡流出時(shí)，則表明肺組織復(fù)張良好，可將引流管夾閉后停止吸引，持續(xù)觀察1 ～2 d，以X 線胸片或胸部CT 檢查結(jié)果結(jié)合引流量綜合確定拔管時(shí)間[12]。確保負(fù)壓吸引時(shí)間足夠，一般情況下，吸引需持續(xù)3 ～14 d，若患者胸部切口仍未見(jiàn)愈合且持續(xù)漏氣時(shí)，自行愈合可能性小，則需考慮是否手術(shù)治療[13]。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 確保管道的封閉性 護(hù)理人員需定期觀察引流裝置的密閉性，檢查有無(wú)管路滑脫可能，確保水封瓶中的長(zhǎng)玻璃管置于水中的深度在3 ～4 cm。當(dāng)直立搬動(dòng)患者或?yàn)槠涓鼡Q胸瓶時(shí)，需先使用兩個(gè)止血鉗將胸腔引流管雙重夾閉，將胸瓶放置在床上或患者雙下肢間。完成搬動(dòng)后，先將胸瓶置于較胸腔部位低的位置，再將止血鉗松開(kāi)[14]。如出現(xiàn)胸瓶損壞或引流管連接處脫落時(shí)，應(yīng)立即使用雙鉗夾閉引流管，及時(shí)更換引流裝置[15]。一旦胸腔引流管發(fā)生滑脫時(shí)，緊急情況下立即以手捏閉創(chuàng)口皮膚，消毒創(chuàng)口及周?chē)つw，凡士林紗布覆蓋并封閉創(chuàng)口，配合醫(yī)生進(jìn)行下一步處理。

3.2.2 負(fù)壓吸引的水柱調(diào)節(jié)和維持 患者連接負(fù)壓吸引后，及時(shí)巡視患者，密切觀察患者生命體征的變化，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸痛、胸悶、頭暈、盜汗或引流液增多等情況，出現(xiàn)此類(lèi)情況則提示負(fù)壓過(guò)大，需適當(dāng)暫?；驕p小負(fù)壓吸引力，一般暫停吸引數(shù)分鐘后上述情況便可自行緩解[16]。如發(fā)生吸引壓力過(guò)大時(shí)，可引起復(fù)張性水腫、胸痛、嗆咳等，應(yīng)予以重視。負(fù)壓吸引的壓力過(guò)小時(shí)，引流不徹底，易造成引流時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法拔管，影響三腔胸瓶引流優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。在使用負(fù)壓吸引過(guò)程中，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整負(fù)壓值，確保壓力有效，觀察患者引流液變化，X 線片示患者肺組織復(fù)張良好時(shí)，可停止負(fù)壓吸引，以減輕患者的不適感，促進(jìn)其恢復(fù)[17-18]。1 例患者于術(shù)后5 d 以-8 cmH2O的壓力進(jìn)行持續(xù)吸引，及時(shí)對(duì)漏氣癥狀進(jìn)行評(píng)估，3 d后漏氣癥狀明顯緩解，X 線胸片示肺復(fù)張良好，調(diào)節(jié)吸引壓力為-3 cmH2O（間斷吸引），術(shù)后10 d 拔除引流管。1 例并發(fā)皮下氣腫患者術(shù)后5 d 予-12cmH2O壓力進(jìn)行持續(xù)吸引，術(shù)后8 d 氣腫改善，調(diào)節(jié)吸引壓力為-8 cmH2O，于術(shù)后16 d 漏氣明顯緩解，X 線胸片示肺復(fù)張良好，調(diào)節(jié)吸引壓力為-3 cmH2O（間斷吸引），術(shù)后22 d 拔除引流管。

3.2.3 妥善固定引流裝置 持續(xù)性漏氣患者的引流管需長(zhǎng)時(shí)間放置，因發(fā)生管路滑脫將引起氣胸甚至危及生命，胸瓶與引流管的固定十分重要[19]。研究中使用管道塑性高舉平臺(tái)雙固定法進(jìn)行胸瓶與引流管的固定，并對(duì)導(dǎo)管的連接處加強(qiáng)固定，能夠避免各種因素所致的胸瓶翻倒或側(cè)漏；同時(shí)將胸瓶懸掛于患者病床下專(zhuān)用支架中，與地面保持3 ～5 cm 的距離，避免人為撞翻胸瓶?；颊呦麓不顒?dòng)過(guò)程中，可將引流瓶固定于可移動(dòng)的輸液架上，處于患者膝蓋以下高度，確保胸瓶有效引流，且患者活動(dòng)較方便。胸瓶中引流液體量達(dá)2/3 即可予以更換，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，詳細(xì)記錄引流液體的顏色、性質(zhì)及量。

3.2.4 呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉的目的在于通過(guò)鍛煉呼吸肌的耐力與肌力，減少其耗氧量，增加呼吸肌效率，進(jìn)而促進(jìn)呼吸肌功能的恢復(fù)，以改善患者的活動(dòng)能力。研究中所用呼吸功能鍛煉方式為以下幾種：1）縮唇式呼吸：協(xié)助患者取坐位，抬高胸部、頭部，后傾雙肩，緩解膈肌活動(dòng)受限，閉嘴的同時(shí)以鼻腔緩慢吸氣，做吹口哨狀縮攏嘴唇以口腔緩慢呼氣，避免屏氣或大口吸氣，保持呼吸比在2:1 或3:1[20]。2）深慢腹式呼吸：協(xié)助患者取半臥位、坐位或立位，分別置雙手于胸、腹部，放松全身肌肉，以鼻腔緩慢吸氣同時(shí)鼓起腹部，保持胸部不動(dòng)，收縮腹部且以口腔緩慢呼氣，7 ～8 次/min，10 ～20 min/ 次，2 次/d。3）橫膈式呼吸：協(xié)助患者取半臥位或坐位，放松全身，分別置雙手于左右肋弓下，以鼻腔深吸氣，鼓起腹部頂住雙手，吸氣末屏氣1 ～2 s（以充分張開(kāi)肺泡），收縮腹部，口腔緩慢呼氣，雙手于左右肋弓下緩慢輕柔向上加壓，輔助膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣體排出。

3.3 小結(jié)

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者使用三腔胸瓶引流后可縮短引流時(shí)間，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的恢復(fù)，效果顯著，且開(kāi)展系統(tǒng)的規(guī)范化護(hù)理對(duì)三腔胸瓶引流使用的輔助效果較好，可確保引流通暢，管路固定良好，避免或減少管路滑脫等護(hù)理不良事件，保障患者安全，具有重要的臨床作用，值得應(yīng)用推廣。但是，此次研究?jī)H收集本院患者資料進(jìn)行小規(guī)模研究，樣本量小，資料收集時(shí)間短，造成研究存在一定的局限性，應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加樣本量，更多地收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步分析三腔胸瓶引流的防引流液逆流功能是否可降低胸腔感染等作用，同時(shí)還需深入分析補(bǔ)充三腔胸瓶引流的護(hù)理措施，以便為患者提供更加高效且安全的護(hù)理服務(wù)。