柴苓湯治療淋證的臨床體會

王愛榮

(山東省萊陽復(fù)健醫(yī)院,山東 煙臺 265200)

淋證是指小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,欲出未盡,小腹拘急,或痛引腰腹的一類病證。本病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六元正紀(jì)大論》稱之為“淋”,《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》稱之為“淋秘”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》指出“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”,指出淋證以小便不爽,尿道刺痛為主要癥狀。《中藏經(jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)8種,為淋證的臨床分類構(gòu)建了雛形,認(rèn)為淋證是一種“五臟不通,六腑不和,三焦痞澀,營衛(wèi)耗失”的復(fù)雜疾病。北魏·姚僧垣在《集驗(yàn)方》中將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱5種,成為后世醫(yī)家對淋證分類的理論依據(jù)。隋·巢元方在《諸病源候論》將淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱7種,指出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?！薄叭麸嬍巢还?jié),喜怒不時(shí),虛實(shí)不調(diào),則臟腑不和,致腎虛而膀胱熱也……腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,則淋漓不宣,故謂之為淋?！背苍秸撝瘟茏C以腎虛為本,以膀胱熱為標(biāo),為淋證的辨治奠定了理論基礎(chǔ)。金·劉完素首先提出感染濕熱毒邪是本病的主要致病因素。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出,淋證是“熱甚客于腎部,干于足厥陰之經(jīng),庭孔郁結(jié)極甚,而氣血不能宣通”的結(jié)果,這一論點(diǎn)為淋證之上行感染的認(rèn)識開了先河[1]。《外臺秘要》將淋證分為石、氣、膏、勞、熱5種?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》認(rèn)為淋證的病機(jī)是“熱在下焦”?！兜は姆āち堋氛J(rèn)為“淋有五,皆屬乎熱”?！吨T病源候論·淋病諸候》提出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?！薄毒霸廊珪ち堋分赋?“淋之初,病則無不由乎熱劇,無容辨矣……又有淋久不止及痛澀皆去,而膏液不已,淋如白濁者,此唯中氣下陷及命門不固之證也?！薄蹲C治要訣·淋閉》言:“氣淋,氣郁所致。”徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時(shí)指出:“治淋之法,有通有塞,要當(dāng)分別,有瘀血積塞住溺管者,宜先通。無瘀積而虛滑者,宜峻補(bǔ)?！标P(guān)于淋證的治療,古有忌汗、忌補(bǔ)之說,如《金匱要略》言:“淋家,不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血?！薄兜は姆āち堋费?“最不可用補(bǔ)氣之藥,氣得補(bǔ)而愈脹,血得補(bǔ)而愈澀,熱得補(bǔ)而愈盛?！盵2]總之,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下,歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)揮補(bǔ)充,對淋證的病因病機(jī)及辨證論治等各方面的認(rèn)識已趨于完善。

1 柴苓湯治療淋證的組方機(jī)制

柴苓湯由小柴胡湯合五苓散組成,首見于宋·楊士瀛《仁齋直指方論》,方劑組成在元·危亦林《世醫(yī)得效方》中有明確記載,具有和解少陽、化氣行水、健脾滲濕之功[3]。水液代謝是以三焦為通道,在多臟腑密切配合下進(jìn)行的生理功能。三焦功能正常,則水液輸布通暢,濁液外泄順利。若三焦功能失常,則氣化功能失常,水液代謝紊亂,而見小便不利?！鹅`樞·本輸》云:“三焦者……入絡(luò)膀胱,約下焦,實(shí)則閉癃,虛則遺溺?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“三焦病者……不得小便,窘急,溢則水留,即為脹。”由此可見,三焦以通為用,若三焦閉塞,則導(dǎo)致水行受阻,發(fā)為腹脹滿悶、小便不利、水腫等癥。姜良鐸教授治療淋證以柴胡劑通利三焦為主要思路,指出少陽為樞,肝、膽、三焦同屬少陽,肝膽疏泄正常,三焦氣機(jī)升降相因,少陽樞轉(zhuǎn)通暢,以和為貴[4]。張仲景首創(chuàng)小柴胡湯為和解少陽第一主方?？虑僬J(rèn)為小柴胡湯為“少陽樞機(jī)之劑,和解表里之總方”。少陽處于太陽、陽明之間,主膽與三焦。三焦是一身氣機(jī)運(yùn)行的通道,三焦升降協(xié)同肝膽疏泄,調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行,助水谷運(yùn)化而布達(dá)氣血津液[4]。小柴胡湯由3組藥組成:苦味的柴胡和黃芩、辛味的半夏和生姜,以及甘味的人參、大棗和甘草。前兩組藥物相配,乃成辛開苦降之功,奏升清降濁之效,是小柴胡湯組方的核心。甘味藥補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?扶正固本,又能調(diào)和藥性,用甘補(bǔ)之性,以調(diào)苦寒克伐之偏,用甘潤之體,以制辛燥耗液之弊。諸藥合用,辛、苦、甘三味俱全,則樞機(jī)得利,三焦以通。三焦氣化障礙,水液疏泄失調(diào)是淋證的重要病機(jī),所以治淋證首選小柴胡湯化裁,起到化氣行水、疏利三焦的作用[4]。五苓散出自《金匱要略》,原文曰:“脈浮,小便不利,微熱,消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之?！盵5]本方重用澤瀉,取其甘淡性寒,直達(dá)膀胱,利水滲濕,配豬苓、茯苓以增強(qiáng)利水之功,加用白術(shù)健脾氣而運(yùn)化水濕,取桂枝解表祛邪、助膀胱氣化之功。小柴胡湯與五苓散合用使樞機(jī)得利,三焦以通,膀胱氣化有司,則水液輸布通暢,濁液外泄順利,淋證得消。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡具有顯著的抗炎作用,其有效成分柴胡皂苷對多種炎癥過程包括炎性滲出、毛細(xì)血管通透性升高、炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走等有顯著抑制作用[6]。黃芩具有廣譜抗菌和抗病毒作用,對多種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、螺旋菌、真菌及病毒均有抑制作用,黃酮類活性物質(zhì)是其有效成分[7]。半夏水煎醇沉液對急性黏膜損傷有保護(hù)和促進(jìn)修復(fù)作用[8]。人參具有增強(qiáng)機(jī)體對各種有害刺激的非特異性抵抗力,對病理過程具有康復(fù)作用[9]。甘草的主要藥用成分甘草次酸具有顯著抗菌、抗炎作用[10]。生姜黃酮具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化和抗過敏等功效[11]。桂枝是五苓散中主要利尿成分之一[12]。茯苓能治療各類急慢性炎癥,且有明顯利尿效果,特別是對心源性水腫患者的利尿效果較好[13]。豬苓煎劑具有明顯的利尿作用,能促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)排出[14]。白術(shù)對急性炎癥模型小白鼠有一定的抗炎作用[15]。澤瀉有明顯的利尿作用,與其含有大量鉀鹽有關(guān)[16]。

2 驗(yàn)案舉隅

患者,女,55歲,2021年8月25日初診?；颊咦允鲂「箟嬅浱弁窗槟蝾l尿痛10余日,加重3 d?？滔掳Y見:患者臥位滿腹脹悶疼痛,站起小腹墜脹疼痛如水囊,小便頻數(shù),短澀刺痛,小便色如濃茶,飲水后小便色黃赤,腰痛,畏寒,出汗不多,周身乏力,饑不欲食,心煩易怒,眠差,似睡非睡,閉眼即覺毛爪飛舞、車輛疾馳,大便不暢,舌暗紅,苔厚膩,脈細(xì)數(shù)。體溫38.6℃,血壓121/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。查尿常規(guī)示紅細(xì)胞(±),尿蛋白(±),白細(xì)胞(+++)。中醫(yī)診斷:淋證。辨證:樞機(jī)不利,氣化失司,濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱。治法:調(diào)樞機(jī),促氣化,清熱利濕。方藥:柴苓湯合八正散化裁。組方:北柴胡30 g,黃芩片15 g,黨參片15 g,姜半夏12 g,生石膏30 g(先煎),水牛角12 g(先煎),桂枝20 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)15 g,澤瀉30 g,車前子30 g(包煎),豬苓30 g,木通15 g,萹蓄15 g,酒大黃6 g,黃柏10 g,炒梔子15 g,滑石30 g(先煎),干益母草20 g,大血藤30 g,虎杖15 g,石韋30 g,瞿麥30 g,白茅根30 g,葶藶子30 g(包煎),蘆根30 g,當(dāng)歸20 g,苦參15 g,浙貝母15 g,甘草片10 g。3劑,每日1劑,水煎取汁250～300 m L,早晚分服。

服藥后第1日,患者即感小腹疼痛減輕,體溫在37.5℃左右。服藥后第2日,患者體溫未超過37.2℃,小便色較前變淡,精神好轉(zhuǎn),食欲稍增,諸癥明顯減輕。服藥后第3日,患者體溫正常,小便色清,周身輕快,食欲可,睡眠明顯改善,無毛爪飛舞等感覺,僅感小腹輕微壓痛,復(fù)查尿常規(guī)顯示僅白細(xì)胞(+)。效不更方,繼續(xù)服用原方3劑以鞏固療效。

按語:本案患者除小便頻數(shù)、短澀刺痛、尿色如濃茶外,還伴有全身乏力、體溫增高、食欲不振、心煩易怒等癥狀,提示病機(jī)復(fù)雜,單從清利下焦?jié)駸嶂沃?恐藥效不及病勢?；颊唧w溫升高,神志輕微錯(cuò)亂,臥位腹?jié)M脹悶疼痛,站起小腹墜脹疼痛,提示體內(nèi)濕熱皆重,膀胱氣化不利,除清熱利濕、通利小便外,須發(fā)散熱邪、祛除濕邪。柴苓湯由小柴胡湯合五苓散組成,關(guān)于小柴胡湯,《血證論》言:“此方乃達(dá)表和里,升清降濁之活劑,人身之表,腠理實(shí)為營衛(wèi)之樞機(jī);人身之里,三焦實(shí)為臟腑之總管,唯少陽內(nèi)主三焦,外主腠理?！北景富颊邼M腹脹悶、心煩易怒、不欲飲食,二便不利,皆少陽樞機(jī)不利之證,故取小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī)。少陽樞機(jī)調(diào)達(dá),則三焦通利,內(nèi)外通透,邪有出路。筆者恩師柳少逸先生指出,小劑柴胡(3～6 g)有升陽之功,中劑柴胡(10～12 g)有疏肝之功,大劑柴胡(20～30 g)有發(fā)散熱邪之功。本案患者體溫高,神志輕微錯(cuò)亂,為熱邪壅盛所致,故小柴胡湯中柴胡用至30 g,并配以生石膏30 g以發(fā)散熱邪。五苓散乃利水滲濕劑,方中豬苓、茯苓、澤瀉味甘淡滲濕,白術(shù)味甘性溫,健脾以運(yùn)化水濕,共為君、臣藥。加少量桂枝溫陽化氣,通利水濕,助膀胱氣化。本案患者有尿頻、尿急、小便短澀刺痛及小便如濃茶色等濕熱下注證的典型特征,故配以清利下焦?jié)駸岬拇矸桨苏?加黃柏、大血藤、虎杖以加強(qiáng)清熱利濕之功。肺為水之上源,配葶藶子、蘆根開宣肺氣、通調(diào)水道。當(dāng)歸、苦參、浙貝母為《金匱要略》之當(dāng)歸貝母苦參丸,是治療“子淋”之方。柳少逸先生指出,當(dāng)歸貝母苦參丸中,當(dāng)歸甘補(bǔ)辛散,苦泄溫通,既能補(bǔ)血,又能活血,且兼行氣止痛之功,可主治一切血證,為治療腹部絡(luò)脈不通的良藥;浙貝母有化痰止咳之功,又以其辛苦微寒之性,具泄熱散結(jié)之功;苦參味苦性寒,以其清熱除濕之功,除下焦?jié)駸嶂N(yùn)結(jié)[17]。縱觀本案方藥,八正散祛除膀胱濕熱以治標(biāo);柴苓湯一是健脾滲濕,杜絕濕邪內(nèi)生,二是調(diào)達(dá)樞機(jī),促進(jìn)三焦氣化功能,調(diào)節(jié)水液代謝以治本。全方標(biāo)本兼治,共奏調(diào)樞機(jī)、促氣化、清熱利濕之功。

3 小結(jié)

臨床中,柴苓湯多用于治療肝膽病、腎病,關(guān)于治療淋證的報(bào)道較少。《金匱要略方論·序》中提到:“嘗以對方證對者,施之于人,其效若神?！迸R床實(shí)踐證明,凡以少陽樞機(jī)不利、氣化失司為基本病機(jī)的疾病,均可考慮用柴苓湯治療,體現(xiàn)了“異病同治”的原則。淋證的病機(jī)往往比較復(fù)雜,濕熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜,累及肝、脾、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑,但濕熱貫穿淋證的發(fā)病始終,僅輕重程度有所差異,因此在臨床中多用八正散或配以健脾劑、疏肝劑、補(bǔ)腎劑、宣肺劑,以達(dá)脾腎氣充,氣化有力,樞機(jī)調(diào)達(dá),三焦通利,水液代謝正常,防患于未然。