李忠哲 楊勇 田文

慢性腕關(guān)節(jié)疼痛可以顯著影響患者的情緒體驗(yàn)和腕部功能。引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的常見病因包括腕關(guān)節(jié)退行性病變、壞死性病變或炎癥性關(guān)節(jié)病變。理想的治療方式當(dāng)然是針對引起疼痛的病因進(jìn)行病因去除或重建手術(shù)以及病變后期的挽救性手術(shù)如關(guān)節(jié)融合等。然而目前緩解疼痛采取的手術(shù)方式大多以犧牲腕關(guān)節(jié)活動度為代價(jià)，當(dāng)患者不能接受術(shù)后活動度下降時(shí)，治療方式的選擇將面臨挑戰(zhàn)。

1966 年 Wilhelm[1]報(bào)道應(yīng)用全腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化，治療舟骨骨折不愈合和月骨壞死引起的腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的病例，取得滿意療效，腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展并成為治療腕關(guān)節(jié)慢性疼痛，尤其是希望保留原有腕關(guān)節(jié)活動度的患者的合理選擇。但全腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化存在需要多個(gè)手術(shù)切口并存在潛在的并發(fā)癥高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，針對此問題 Berger[2]在 1998 年提出部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化的手術(shù)方式，通過背側(cè)單一切口選擇性切除骨間后神經(jīng) ( posterior interosseous nerve，PIN ) 和骨間前神經(jīng) ( anterior interosseous nerve，AIN )，可取得與全腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化相同的療效并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我科應(yīng)用部分腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支切除術(shù) ( Berger 術(shù) 式 ) 治療 25 例不同類型的腕關(guān)節(jié)慢性疼痛病例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2010 年 8 月至 2020 年 10 月，在我院經(jīng)嚴(yán)格保守治療 6 個(gè)月以上無效的腕關(guān)節(jié)慢性疼痛者；( 2 ) 年齡 ＞ 18 歲者；( 3 ) 采用部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)者；( 4 ) 隨訪時(shí)間 ＞ 1.5 年者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 曾接受過相關(guān)手術(shù) ( 如橈骨莖突切除、尺骨短縮、骨折內(nèi)固定 ) 者；( 2 ) 曾行關(guān)節(jié)成型者；( 3 ) 曾行關(guān)節(jié)融合或韌帶重建者；( 4 ) 隨訪期內(nèi)失訪者；( 5 ) 患者合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者。

二、臨床資料

本組共納入 25 例，男 9 例，女 16 例；年齡 18～65 歲，平均 39 歲；其中舟月進(jìn)行性塌陷 ( scapholunate advanced collapse，SLAC ) 腕 3 例，舟骨不愈合進(jìn)行性塌陷 ( scaphoid non-union advanced collapse，SNAC ) 腕 4 例，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎 2 例，月骨缺血壞死 4 例，炎癥性關(guān)節(jié)炎 10 例，無明確病因腕關(guān)節(jié)疼痛 2 例。所有病例均表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、握力顯著下降、腕關(guān)節(jié)活動受限。所有患者術(shù)后隨訪 1.5～8 年，平均 5.5 年。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用 Berger 描述的背側(cè)單切口 PIN 和 AIN 選擇性切除術(shù)。前臂遠(yuǎn)端以尺橈骨之間為中心做 3～4 cm 縱行背側(cè)切口，向遠(yuǎn)端延伸至尺骨頭下一橫指的位置。保護(hù)皮下靜脈切開深筋膜，牽開伸指總肌腱顯露骨間膜，位于骨間膜表面可找到 PIN 的腕關(guān)節(jié)支以及骨間前動脈的后側(cè)分支及伴行靜脈，將 PIN 神經(jīng)支分離 2 cm 后予以切除?？v行切開骨間膜可顯露旋前方肌深頭，AIN 可在骨間膜下方或旋前方肌深頭背側(cè) 1 mm 找到，神經(jīng)支可伴行骨間前動脈和伴行靜脈，根據(jù)需要在尺骨頭下 2.0～ 5.5 cm 的范圍內(nèi)分離神經(jīng)支 1～2 cm 后予以切除。

四、隨訪與觀察指標(biāo)

隨訪觀察指標(biāo)包括腕關(guān)節(jié)活動度測量包括腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動度，同時(shí)測量患側(cè)和健側(cè)關(guān)節(jié)活動度，觀察指標(biāo)為患側(cè)活動度占健側(cè)活動度的比例；握力測量應(yīng)用握力計(jì)測量患側(cè)和健側(cè)握力，觀察指標(biāo)為患側(cè)握力占健側(cè)握力的比例；患側(cè)術(shù)后定期 X 線檢查觀察關(guān)節(jié)軟骨硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅增生等關(guān)節(jié)炎進(jìn)展情況；術(shù)后使用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評價(jià)腕關(guān)節(jié)疼痛程度和疼痛緩解率；上肢功能評價(jià)使用上肢功能評分 ( qaick disabilities of the arm shonlder and hand，DASH ) 進(jìn)行評估。并發(fā)癥包括術(shù)后傷口感染、術(shù)后感覺及肌力異常、本體感覺異常、痛性神經(jīng)瘤和復(fù)雜局域疼痛綜合征發(fā)生率、Charcot 關(guān)節(jié)發(fā)生率，患者隨訪期是否進(jìn)行翻修手術(shù)等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分率描述，組間比較采用校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料x-±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

本組 25 例術(shù)后隨訪 1.5～5 年，平均 3.5 年。測量術(shù)前和術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度包括屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動。術(shù)前平均屈伸活動度為健側(cè) 65%，術(shù)后平均屈伸活動為健側(cè) 83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。橈尺偏活動度術(shù)前平均為健側(cè) 70%，術(shù)后為健側(cè) 75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。旋前旋后活動度術(shù)前平均為健側(cè) 92%，術(shù)后平均為健側(cè) 95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。

握力測量，術(shù)前患側(cè)平均為對側(cè) 55%，術(shù)后平均為對側(cè) 75%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。術(shù)前 VAS 評分平均為 7.5 分，術(shù)后平均為 1.5 分，VAS 評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。32% ( 8 / 25 ) 患者獲得完全疼痛緩解，48% ( 12 / 25 ) 患者獲得大部分的疼痛緩解，20% ( 5 / 25 ) 患者未獲得疼痛緩解或輕度疼痛緩解。術(shù)前 DASH 評分平均為 18 分，術(shù)后平均為 31 分，術(shù)前與術(shù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表1、2 )。本組的全部病例均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口感染，術(shù)后感覺及肌力異常、本體感覺異常、痛性神經(jīng)瘤和復(fù)雜局域疼痛綜合征、Charcot 關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。76% ( 19 / 25 ) 患者重新回到了原工作崗位，85% 患者對手術(shù)效果滿意 ( 圖1～12 )。 90% 患者愿意選擇相同的術(shù)式 ( 表2 )。術(shù)后 X 線檢查中發(fā)現(xiàn) 48% ( 12 / 25 ) 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展， 3 例由于持續(xù)性疼痛進(jìn)行了翻修手術(shù)，2 例行局限性關(guān)節(jié)融合手術(shù)，1 例行全腕關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

表1 病例資料列表 ( 部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù) ) Tab.1 Case list ( partial wrist branch denervation )

表2 術(shù)前術(shù)后結(jié)果對比Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative results

討 論

治療慢性腕關(guān)節(jié)疼痛的手術(shù)方法多數(shù)會引起術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度下降，當(dāng)年輕患者不能接受術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動受限或一些病因不明的腕關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，治療方法的選擇將面臨困難。腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化的手術(shù)原理是不針對引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的病因和進(jìn)展程度，通過切除分布于腕關(guān)節(jié)囊的終末神經(jīng)纖維的支配感覺神經(jīng)支，從而緩解關(guān)節(jié)病變引起的慢性疼痛。這種選擇性的感覺神經(jīng)終末支的去神經(jīng)化不影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和力量，重要的是即使術(shù)后疼痛未獲得緩解也不影響后續(xù)的補(bǔ)救性手術(shù)。因此腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化的手術(shù)已經(jīng)成為治療慢性腕關(guān)節(jié)疼痛的一種合理且重要的選擇[2-3]。

Wilhelm[1]基于解剖學(xué)研究提出的全腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支去神經(jīng)化的手術(shù)經(jīng)過多年臨床應(yīng)用取得了令人鼓舞的臨床效果。Fukumoto 等[3]報(bào)道的改良手術(shù)臨床效果可達(dá)到 95% 的滿意率。Buck-Gramcko[4]報(bào)道 195 例大宗病例的長期隨訪結(jié)果顯示獲得 69% 的疼痛完全緩解率，這是目前最令人信服的臨床結(jié)果。然而 Wilhelm 的全腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支去神經(jīng)化的手術(shù)需要通過 5 個(gè)切口阻斷 10 個(gè)神經(jīng)分支。雖然經(jīng)過 Rostlund 等[5]的手術(shù)技術(shù)改良變?yōu)?4 個(gè)切口，手術(shù)操作的復(fù)雜性和皮膚感覺及本體感覺喪失等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高是不可忽視的問題。Grechienig 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)他們的病例中 50% 存在皮膚感覺減退和喪失的問題，Van de Pol 等[7]認(rèn)為包含多條皮神經(jīng)的阻斷是 Wilhelm 方法引起并發(fā)癥的主要原因。

Dellon 等[8-10]的研究證實(shí)，腕關(guān)節(jié)的主要感覺神經(jīng)支配來自 PIN 和 AIN 的腕關(guān)節(jié)終末支，因此進(jìn)行有選擇性的阻斷部分主要的引起腕關(guān)節(jié)疼痛的感覺神經(jīng)分支將達(dá)到與全腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支去神經(jīng)化相類似的效果，恢復(fù)期更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且技術(shù)上更容易。Berger 的研究證實(shí)，利用單一切口技術(shù)進(jìn)行選擇性 PIN 和 AIN 的去神經(jīng)化是完全可行的。Weinstein 等[11]報(bào)道 20 例應(yīng)用部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)，隨訪 2.5 年，獲得 85% 的滿意度并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。O’Shaughnessy 等[12]報(bào)道的 89 例采用 Berger 手術(shù)方法治療 100 個(gè)腕關(guān)節(jié)隨訪平均 6.75 年，69% 取得疼痛緩解未再進(jìn)行翻修手術(shù)。盡管部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)取得了令人鼓舞的臨床效果，但由于臨床報(bào)道的療效差異仍然很大，從術(shù)后的效果看 24%～92% 的療效范圍顯示對于療效的評價(jià)存在分歧。存在這種差異的主要原因是目前的報(bào)道基本沒有前瞻性和隨機(jī)性的研究，判斷療效的指標(biāo)主要來自患者的主觀感受和研究者自行設(shè)定的客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示 32% 的患者獲得完全疼痛緩解，52% 的患者獲得大部分的疼痛緩解，累計(jì) 84% 的病例獲得了相對滿意的臨床療效。對于部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化這種姑息性手術(shù)，即使不能對于腕關(guān)節(jié)慢性疼痛達(dá)到完全疼痛緩解，對于大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到了治療目的，甚至可以避免之后的關(guān)節(jié)融合手術(shù)，因此患者的滿意程度比較高的。本組病例 76% 的患者重新回到了原工作崗位，85% 的患者對手術(shù)效果滿意，90% 的患者愿意選擇相同的術(shù)式。

部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)雖然不能改善腕關(guān)節(jié)功能，但由于較好的疼痛緩解率，本組病例的術(shù)后活動度較術(shù)前不但沒有下降相反還有明顯的上升，活動度的增加主要表現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)屈伸活動，腕關(guān)節(jié)的橈尺偏活動和旋前旋后活動并未發(fā)現(xiàn)明顯的變化。術(shù)后患者的平均握力較術(shù)前明顯提高，DASH 評分由術(shù)前平均 18 分，上升至術(shù)后平均 31 分，有明顯的提高。相對于全腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化手術(shù)，部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)操作明顯簡單，單一切口的手術(shù)方式使皮膚感覺喪失的發(fā)生率明顯降低。而對于阻斷 PIN 和 AIN 后是否會導(dǎo)致本體感覺障礙的問題，Gay 等[13]所做的雙盲隨機(jī)對照研究證實(shí)，阻斷 PIN 和 AIN 后不會造成腕關(guān)節(jié)本體感覺的喪失。對于阻斷 AIN 可能造成旋前方肌麻痹的問題，Lin 等[14]的研究表明盡量偏向近端切除 AIN 可避免旋前方肌的麻痹問題。本組的全部病例均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口感染，術(shù)后感覺及肌力異常，本體感覺異常，痛性神經(jīng)瘤和復(fù)雜局域疼痛綜合征，Charcot 關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。因此部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化的手術(shù)相對于全部腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化的手術(shù)在臨床效果相近的情況下操作更簡單并發(fā)癥更少，更值得推薦。

Wilhelm 最初采用全腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化手術(shù)的適應(yīng)證是 Kienb?ck 病和舟骨骨折不愈合，但隨著臨床應(yīng)用的日漸增多，適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)展。理論上骨骼發(fā)育完全 ( ＞ 18 歲 ) 經(jīng)過 6 個(gè)月嚴(yán)格保守治療無效的難治性腕關(guān)節(jié)慢性疼痛，包括創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、SLAC / SNAC、Preiser 病、Kienb?ck 病、炎癥性關(guān)節(jié)炎及不明原因的腕關(guān)節(jié)疼痛等均為適應(yīng)證。作為一種姑息性治療手段，可以單獨(dú)使用，也可以作為其它治療手段的附加手術(shù)使用以期待加強(qiáng)手術(shù)效果[15]。然而在不同類型的引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的病因中應(yīng)用的效果也有不同，SLAC / SNAC 和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的術(shù)后翻修比例明顯增高，其次是 Preiser 病、Kienb?ck 病等壞死性疾病和炎癥性關(guān)節(jié)炎，明顯高于其它引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的病因[16]。絕對的禁忌證是活動性感染，患者存在認(rèn)知障礙和患者依從性差。相對禁忌證是彌漫性關(guān)節(jié)炎，患者期望值過高和腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定或不協(xié)調(diào)以及患者不能接受二次翻修手術(shù)。腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)化的手術(shù)在關(guān)節(jié)炎的早期療效明顯好于關(guān)節(jié)炎的終末期[17]。本組病例包含退變性腕關(guān)節(jié)炎 ( SLAC / SNAC ) 8 例，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎 3 例，月骨缺血壞死 2 例，炎癥性關(guān)節(jié)炎 10 例，無明確病因腕關(guān)節(jié)疼痛 2 例，其中最終接受翻修手術(shù)的 3 例中 2 例為 SNAC，1 例為創(chuàng)傷后橈腕關(guān)節(jié)炎病例也印證了上述觀點(diǎn)。

部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)在文獻(xiàn)中的翻修比例大致為 14%～28%，Weinstein 和 Berger 發(fā)現(xiàn)二期須行翻修手術(shù)的概率是 15%，O’Shaughnessy 報(bào)道的病例中二期行翻修手術(shù)的概率為 31%，但他發(fā)現(xiàn)即使行二期翻修手術(shù)的病例，距離第 1 次去神經(jīng)化手術(shù)的時(shí)間平均超過 26 個(gè)月。本組病例的最后進(jìn)行翻修術(shù)的概率為 12%，翻修手術(shù)距離初始去神經(jīng)化手術(shù)的時(shí)間均超過 3 年以上。由此可見部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)雖然不能改變腕關(guān)節(jié)病變的自然進(jìn)程，但可以有效緩解腕關(guān)節(jié)慢性疼痛，70% 以上的病例可以避免在較長的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行二次翻修手術(shù)，即使有少量病例需要進(jìn)行翻修手術(shù)，初始的去神經(jīng)化手術(shù)可為患者爭取到超過 3 年以上的時(shí)間，這對于很多不能接受腕關(guān)節(jié)融合手術(shù)的患者來說依然意義重大[18]。

本研究的不足：( 1 ) 本研究是一項(xiàng)回顧性研究，未能做到隨機(jī)雙盲和對照研究；( 2 ) 樣本量較少；( 3 ) 隨訪時(shí)間尚短，有可能對最終的結(jié)果造成影響。

盡管如此，本研究提供了應(yīng)用部分腕關(guān)節(jié)支去神經(jīng)化手術(shù)的相對大宗病例臨床中長期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)方法對于要求保留腕關(guān)節(jié)活動的慢性疼痛患者的臨床結(jié)果值得推薦，88% 的病例在接近 5.5 年的隨訪時(shí)間內(nèi)可以獲得良好的疼痛緩解而不須行關(guān)節(jié)融合等翻修手術(shù)，即使進(jìn)行關(guān)節(jié)融合手術(shù)的病例，由于初次的去神經(jīng)化手術(shù)可以爭取手術(shù)延后至少 3 年。因此應(yīng)用部分腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支去神經(jīng)化手術(shù)方法簡單，不影響原有的腕關(guān)節(jié)活動度，可以獲得滿意的疼痛緩解率。如果效果不佳，不影響二期補(bǔ)救性手術(shù)的進(jìn)行。對于無法接受術(shù)后活動度喪失、高齡手術(shù)耐受性差、病因不清的腕關(guān)節(jié)慢性疼痛患者是較為理想的手術(shù)選擇。