劉琳琳 王秀芬 姜游力 桂敏 陳敬芳,3

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的以肺部感染為主的慢性傳染性疾病。在結(jié)核病流行地區(qū)，肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部疾病的概率是普通人群的3倍[1]?？菇Y(jié)核治療結(jié)束后，超過50%的肺結(jié)核患者存在肺部疾病[2]。對一些肺結(jié)核患者而言，抗結(jié)核治療完成并不是疾病的結(jié)束，而是殘留癥狀和功能障礙等肺部疾病的開始[3]。隨著結(jié)核分枝桿菌對肺實質(zhì)和肺間質(zhì)持續(xù)不斷的破壞，患者肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的病理改變，以纖維化、空洞、支氣管擴張最為常見[1, 4]。除肺部結(jié)構(gòu)性改變外，患者肺功能也不同程度受損，生存質(zhì)量顯著下降，進而影響治療依從性和病情轉(zhuǎn)歸，增加病亡率和醫(yī)療保健負擔(dān)[5-7]。因此，對肺結(jié)核后肺病患者實施肺康復(fù)尤為重要。歐洲呼吸協(xié)會將肺康復(fù)定義為對有癥狀的日常生活能力下降的，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個體化、多學(xué)科綜合干預(yù)措施，它主要包括但不限于運動訓(xùn)練、健康教育及行為改變[8]。雖然尚不能通過肺康復(fù)徹底治愈疾病，但可通過肺康復(fù)延緩疾病進展，改善生活質(zhì)量，這對慢性肺病患者意義重大[9]。筆者對肺結(jié)核后肺病患者的肺康復(fù)研究進展進行綜述。

肺康復(fù)研究現(xiàn)況

近年來，肺康復(fù)逐漸受到國內(nèi)外同行的重視，美國、英國、澳大利亞和新西蘭先后發(fā)布肺康復(fù)指南，明確指出因呼吸困難導(dǎo)致活動耐力受影響的患者都應(yīng)建議進行肺康復(fù)訓(xùn)練[10]。目前肺康復(fù)應(yīng)用人群以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD;簡稱“慢阻肺”)患者最多，其重要性已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的證實。肺康復(fù)覆蓋范圍也逐漸從慢阻肺擴展到結(jié)核后肺病、間質(zhì)性肺病、囊性纖維化、哮喘、支氣管擴張及肺癌等多種慢性肺部疾病[10-11]，此類人群肺康復(fù)的科學(xué)理論依據(jù)與慢阻肺相同[12]。有證據(jù)表明，肺康復(fù)對具有結(jié)核病病史和肺功能受損的患者有效，有利于改善其健康狀況和生活質(zhì)量[13-14]。這些均為肺結(jié)核后肺病患者進行肺康復(fù)提供了理論與實踐參考。

印度的一項研究發(fā)現(xiàn)，早期肺康復(fù)結(jié)構(gòu)化方案可以減輕肺結(jié)核后遺癥患者肺功能惡化程度，為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練是改善患者第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、六分鐘步行距離(six minute walking distance，6MWD)的有效干預(yù)措施[3]。烏干達一項研究由物理治療師指導(dǎo)肺結(jié)核后肺病患者居家進行肺康復(fù)訓(xùn)練，患者完成度達到85%，其生活質(zhì)量、運動能力和呼吸功能均明顯改善[15]。

我國有研究發(fā)現(xiàn)，與實施常規(guī)護理的肺結(jié)核后肺病患者比較，接受個性化肺康復(fù)訓(xùn)練患者的FEV1、FEV1/FVC、6MWD、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)指標明顯改善[5]。倪翠蘭等[16]對肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者開展肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者的健康行為狀態(tài)，肺功能與生活質(zhì)量均有顯著改善，肺康復(fù)訓(xùn)練可為更多肺結(jié)核后肺病患者帶來益處。

國內(nèi)外研究均證明肺康復(fù)作為一種低成本、高療效的非藥物干預(yù)方法在肺結(jié)核后肺病患者中顯示出可行性及有效性[16-17]，能夠改善患者肺功能及運動耐力，減少住院次數(shù)及住院時長，進而提高健康相關(guān)生活質(zhì)量[18-19]。

肺結(jié)核后肺病肺康復(fù)的實施方法

一、 肺康復(fù)實施前評估

為避免肺結(jié)核患者康復(fù)過程中不良事件發(fā)生，肺康復(fù)實施前的全面評估十分必要，應(yīng)充分考慮肺康復(fù)為患者帶來的益處。評估內(nèi)容包括：人口學(xué)特征、病史和體格檢查、細菌學(xué)狀態(tài)、肺功能、運動能力、生活質(zhì)量、康復(fù)意愿等。同時合并以下癥狀的患者不建議進行肺康復(fù)訓(xùn)練：氣胸、咯血、認知功能障礙、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重關(guān)節(jié)炎、嚴重視力障礙、預(yù)期壽命不足6個月及妊娠期等康復(fù)風(fēng)險較高的因素[20]。肺康復(fù)訓(xùn)練前后嚴格監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度，避免肺血流動力學(xué)快速變化導(dǎo)致暈厥、心悸等不良事件發(fā)生?；颊哂?xùn)練過程中若出現(xiàn)呼吸頻率>35 次/min、血氧飽和度<90%、胸痛、心動過速、頭暈?zāi)垦?、胸腹呼吸方式不同步中任?種情況，則應(yīng)中斷訓(xùn)練[21]。

二、 肺康復(fù)應(yīng)用時機

目前，有關(guān)肺結(jié)核后肺病患者肺康復(fù)介入時機及最佳期限的相關(guān)研究較少，臨床實踐中多參考慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)指南或共識?！堵院粑膊》慰祻?fù)護理專家共識》[22]建議肺部感染患者在入院后48 h進行運動訓(xùn)練，其他慢性呼吸疾病患者在穩(wěn)定期進行。《英國胸科學(xué)會成人肺康復(fù)指南》建議肺康復(fù)持續(xù)時間為6～12周，頻率為5次/周，30 min/次[23]。肺康復(fù)既可以在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的門診、住院部，也可以在具備一定條件的社區(qū)或家庭中進行[24-25]，若社區(qū)或家庭能保證患者運動強度及安全，可鼓勵患者居家訓(xùn)練。肺康復(fù)團隊通常是由多學(xué)科衛(wèi)生保健人員組成，同時，康復(fù)過程中至少由醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生保健人員進行12次監(jiān)督[26]。

三、 肺康復(fù)具體措施

(一)呼吸功能訓(xùn)練

呼吸功能訓(xùn)練通過正確鍛煉患者的呼吸肌群，減輕呼吸困難，改善肺功能。腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器及呼吸操是臨床常用的呼吸訓(xùn)練方法[22]。腹式呼吸不僅可以強化膈肌、腹肌力量，進行最大程度的肺擴張和氣體交換，還能均衡腹內(nèi)壓，促進腸道蠕動[27]?？s唇呼吸通過人為增加呼氣相阻力，延緩氣道塌陷或閉合，增加氣體彌散時間，改善通氣效率。這兩種呼吸方法不受時間空間限制，訓(xùn)練方便且經(jīng)濟有效。但臨床實踐中存在吸氣與呼氣比時長不夠、訓(xùn)練枯燥、依從性下降等問題。訓(xùn)練過程中借助呼吸訓(xùn)練器這一輔助工具并及時糾正誤區(qū)可改善此類情況。全身呼吸操在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，配合擴胸、下蹲等肢體運動，鍛煉患者四肢肌群及腹部核心肌群，提高生活質(zhì)量[28]。

(二) 運動訓(xùn)練

持續(xù)的運動訓(xùn)練是維持獲益和降低再入院率的關(guān)鍵，康復(fù)過程中需要根據(jù)患者的心率儲備(heart rate reserve，HRR)及其需求制定個體化的運動處方[24]。心率儲備可作為運動強度的參考?；颊咝枨鬄楦纳坪粑Y狀及運動耐力，提高生活質(zhì)量時，運動強度可設(shè)定為30%～40%的心率儲備，但若以大幅度提高生理機能為目標，可設(shè)定為60%～80%的心率儲備[21]。運動過程中訓(xùn)練負荷應(yīng)大于患者日常生活中的運動負荷，并隨著運動耐力的提高而逐漸增加。運動訓(xùn)練方式是多樣的，有氧運動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可以改善周圍肌肉力量，維持治療效果，降低再入院率[23]。有氧運動常見功率自行車、經(jīng)典步行法等下肢訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3～5次，在60%～80%的最大能力下訓(xùn)練[8]。抗阻訓(xùn)練以上肢訓(xùn)練和腿部推舉為主，每2～3 d進行1次，1～3組/次，8～12次/組[21]。對于運動導(dǎo)致低氧血癥和嚴重呼吸困難的患者，即使在密切的監(jiān)督下也難以達到目標強度，可用間歇訓(xùn)練替代[29]。

(三) 營養(yǎng)支持

肺結(jié)核可導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，若不及時糾正營養(yǎng)風(fēng)險，易引發(fā)營養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫力低下、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等營養(yǎng)相關(guān)性疾病。營養(yǎng)支持在肺結(jié)核治療中有著藥物不可替代的積極作用，可以改善機體營養(yǎng)代謝，優(yōu)化腸道微生態(tài)，調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，滿足結(jié)核病灶修復(fù)的需要，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終提高患者整體健康水平[30]。《結(jié)核病營養(yǎng)治療專家共識》[31]推薦結(jié)核病患者能量攝入為35～50 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入為1.2～2.0 g·kg-1·d-1，根據(jù)疾病狀態(tài)保證患者適宜的能量攝入。方雪娥等[32]針對青年肺結(jié)核患者構(gòu)建營養(yǎng)護理方案并評價其臨床效果，結(jié)果顯示試驗組患者的體質(zhì)量、免疫學(xué)指標、生活質(zhì)量均高于對照組。該方案證明科學(xué)的營養(yǎng)護理可改善青年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕疾病帶來的不適，進而促進病情轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量。

(四)心理支持

由于肺結(jié)核治療周期長，藥物不良反應(yīng)多，患者日?；顒邮芟蓿桩a(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[33]。另一方面，由于疾病傳染性強、患者自我認識不足、社會歧視等，因此產(chǎn)生的病恥感使患者承受更大的心理壓力。這些都影響患者的疾病應(yīng)對方式，導(dǎo)致治療依從性差，影響預(yù)后[34]。醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注肺結(jié)核患者心理健康情況，針對不同治療階段的心理問題開展個性化心理輔導(dǎo)，以幫助患者正確面對疾病，增強治療依從性，從而促進康復(fù)[35]。目前對肺結(jié)核患者采取的心理支持方式包括：個體或團體心理干預(yù)、動機性訪談、認知行為療法、正念減壓等。其中，團體心理干預(yù)強調(diào)有共同需求的患友互幫互助，從而改善患者的負面情緒，減少病恥感[36-37]。認知心理治療可以調(diào)節(jié)肺結(jié)核伴抑郁患者的負面情緒，提高治愈疾病的信心和服藥依從性，改善自我效能及生活質(zhì)量[38]。家屬對患者的支持作用是醫(yī)護人員無法替代的，患友-家屬聯(lián)動的心理干預(yù)在肺結(jié)核患者心理護理中也發(fā)揮一定成效，對提高其治療依從性，改善自我效能感、焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量均具有顯著作用[39]。

(五)健康教育

一項研究對湖北省800例肺結(jié)核患者進行回顧性分析，多數(shù)復(fù)治的肺結(jié)核患者雖然具有一定的肺結(jié)核知識，但仍存在服藥不規(guī)律、缺乏規(guī)范化全程督導(dǎo)等問題[40]。因此，通過健康教育提高患者遵醫(yī)行為，改變錯誤認知十分重要。臨床實踐中，健康教育的內(nèi)容日益精準化，醫(yī)護人員根據(jù)患者的文化程度、學(xué)習(xí)需求、疾病嚴重程度開展個性化健康教育，形成以目標為導(dǎo)向，以患者為中心的教育策略。初治患者健康教育的重點在于疾病知識的宣教，復(fù)治患者健康教育的重點為服藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)的預(yù)防及家庭消毒隔離措施。與非耐藥患者相比，耐多藥患者需要更多的人文關(guān)懷理念下的健康教育[41]。通過面對面的個體教育、小組制的群體教育或大眾普及化的教育形式，提供紙質(zhì)資料、視頻資料、?？崎T診等健康教育服務(wù)，提高患者對疾病的認識，促使其形成健康的行為方式，改善臨床結(jié)局。

肺結(jié)核后肺病肺康復(fù)的效果評價

一、生理狀況評價

肺功能評估：臨床常通過胸部X線攝片和CT胸部影像、肺通氣功能檢查、動脈血氣分析等評估肺功能[42]。呼吸困難評估：勞力性呼吸困難采用Borg評分、日?；顒右鸷粑щy采用醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難評分量表(medical research council dyspnea scale，MRC)或慢性呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難程度問卷(chronic respiratory disease questionnaire，CRQ)。運動耐力：通過six minute walking test，6MWT或增量往返行走測試(incremental shuttle walk test，ISWT)等步行測試方法評估運動耐力[43]。

二、心理狀況評價

肺結(jié)核后肺病患者經(jīng)常存在焦慮、抑郁等負性情緒及心理健康水平下降的情況。臨床常用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評價患者心理健康狀態(tài)[17]，使用結(jié)核病患者病恥感量表(tuberculosis-related stigma scale, TSS)評價患者病恥感程度[44]。

三、健康相關(guān)生活質(zhì)量評價

簡明生活質(zhì)量量表(MOS 36-item short from health survey，SF-36)這一普適性量表在肺結(jié)核患者健康相關(guān)生活質(zhì)量應(yīng)用較多。但就肺康復(fù)效果的特異性而言，肺功能狀態(tài)量表和呼吸困難問卷針對性更強。此外，陳留萍[45]基于我國文化特色研制了適合我國國情的肺結(jié)核患者生命質(zhì)量量表(quality of life instruments for chronic disease-pulmonary tuberculosis，QLICD-PT)(V2.0)，在臨床具有較好的可行性。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練這一非藥物治療方法在肺結(jié)核后肺病治療過程中發(fā)揮積極作用，能夠增強患者運動耐力，減輕呼吸困難的嚴重程度，緩解抑郁、焦慮等負性情緒，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量并降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)。但也存在以下問題：針對肺結(jié)核后肺病患者肺康復(fù)的長期隨訪研究不多，難以評價肺康復(fù)長期效果；患者自我管理能力差，整體依從性較低，肺康復(fù)完成效果不佳。這主要是因為需要肺康復(fù)訓(xùn)練的大部分肺結(jié)核后肺部疾病患者結(jié)核病灶難以修復(fù)，治療周期長，傳染風(fēng)險高，對肺康復(fù)訓(xùn)練要求更為專業(yè)，開展肺康復(fù)訓(xùn)練的可行性較低。因此，今后有必要開展臨床實踐，探索肺康復(fù)的最佳時機，提高肺康復(fù)訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的可及性。此外，還可以構(gòu)建預(yù)警模型以識別抗結(jié)核治療后發(fā)生肺部疾病的危險因素，適時給予高危人群肺康復(fù)訓(xùn)練以延緩肺部疾病的進展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉琳琳：查閱文獻，撰寫和修改論文；王秀芬、姜游力、桂敏：協(xié)助論文的研究與總結(jié)；陳敬芳：論文立題指導(dǎo)、文稿編輯修改、支持性工作(經(jīng)費、指導(dǎo)和行政等)