張春華 陳偉

兒童結核病具有診斷困難、報告率低的特點[1-2]，易低估兒童結核病負擔。因此，通過評估某地區(qū)兒童結核病疫情和經濟負擔，有助于調整結核病防控策略和政策措施，進而推進全球終結結核病策略目標的實現(xiàn)[3]。鑒于此，我們對當前國內外有關兒童結核病疫情和經濟負擔現(xiàn)狀及研究進展進行了系統(tǒng)地整理和分析，以期對后續(xù)開展相關研究提供參考。

一、 兒童結核病疫情

兒童結核病疫情資料主要來自世界衛(wèi)生組織全球結核病報告、全國結核病流行病學抽樣調查報告和公開發(fā)表論文等。我國在1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年開展了5次全國結核病流行病學抽樣調查，其中前4次均開展了兒童結核病調查?？紤]近20年的社會經濟發(fā)展、人民生活水平的提高、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情的影響，兒童結核病的疫情也會發(fā)生變化。目前缺乏全國代表性的兒童結核病流行病學調查，結核病疫情資料主要來自全球結核病報告和部分學術論文等，兒童結核病疫情研究資料缺乏代表性和全面性。

(一)全球兒童結核病疫情

1.兒童結核病負擔。研究表明，2012—2018年全球結核病發(fā)病率總體呈逐年下降趨勢，但兒童結核病的發(fā)病率和死亡率負擔卻有所增加[4-5]。2021年世界衛(wèi)生組織報告顯示[6]：估算2020年全球新發(fā)結核病患者987萬例，其中兒童結核病患者約108.6萬例，占11%；全球估算結核死亡數為128萬例，其中兒童結核病死亡數約20.5萬，占16%。由于兒童結核病臨床癥狀不典型，診斷困難，報告率較低，疾病負擔可能被低估[7]。

2.兒童結核病病情特點。兒童結核性腦膜炎死亡風險高。全球超過50%的結核病兒童未確診或報告，嬰兒在結核感染后發(fā)生結核性腦膜炎的風險高達20%，診斷為晚期疾病階段，其死亡率和發(fā)病率均較高[8]。Chiang等[9]開展的Meta分析顯示兒童結核性腦膜炎的死亡風險為19.3%。兒童耐藥結核病疫情嚴重。Jenkins和Yuen[10]估算全球每年新發(fā)兒童耐多藥肺結核2.5萬～3.2萬例。Dodd等[11]研究發(fā)現(xiàn)，兒童結核病患者中存在大量耐藥患者且非洲和東南亞兒童耐藥結核病患者的比例較高。

3.全球地區(qū)間兒童結核病疫情存在差異。美洲及歐洲等地區(qū)由于經濟發(fā)達，結核病疫情控制相對較好，美洲兒童結核病發(fā)病率較低，為1.0/10萬[12]，2011年歐洲報告的兒童結核病患者例數為1.2萬例，發(fā)病率約為6.7/10萬[13]。但包括中國在內的廣大發(fā)展中國家所在地區(qū)兒童肺結核的疾病負擔仍處于較高水平[7,14],東南亞兒童結核病估計約40.6萬例，約是歐洲的17倍，而非洲兒童結核病約28.7萬例，僅次于東南亞[15]。在巴西，兒童結核病患者占全球兒童結核病患者的75%[16]。在南非，2012年兒童發(fā)病率為430/10萬[17]。

(二)我國兒童結核病疫情

1.我國兒童結核病疾病負擔。我國兒童結核病報告率呈下降趨勢但不明顯。1979—2000年我國開展的4次結核病流行病學抽樣調查結果顯示：0～14歲兒童結核感染率分別為8.8%、9.6%、7.5%和9.0%[18]；1979年、1990年和2000年兒童活動性肺結核的患病率分別為241.7/10萬、172.1/10萬和91.8/10萬，呈緩慢下降趨勢。2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，兒童患者占5.9%[19]。2020年共登記結核病患者62.5萬例，兒童結核病患者6248例(約占1%)[6]。

世界衛(wèi)生組織報告估算我國2017年兒童結核病發(fā)病數約為9.9萬例[20]。劉二勇等[14]發(fā)現(xiàn)，2001—2010年全國兒童肺結核報告發(fā)病率由9.3/10萬下降至4.0/10萬。孫閃華等[21]研究發(fā)現(xiàn)，2011—2020年北京市報告的兒童結核病發(fā)病率呈下降趨勢。但Nicol和Zar[22]研究發(fā)現(xiàn)，由于兒童肺結核癥狀不典型，常規(guī)涂片難以早發(fā)現(xiàn)，導致兒童結核病發(fā)現(xiàn)延遲、報告發(fā)病率低；Jenkins[23]發(fā)現(xiàn)約2/3活動性兒童結核病患者未報告。因此可能會低估我國兒童結核病負擔。

2.我國兒童結核病疫情特點。我國是耐藥結核病高負擔國家之一，兒童結核病總耐藥率達14.7%～55%，耐多藥率達1.3%～22%[24-25]。兒童肺外結核所占的比例明顯高于成人[26]。結核性腦膜炎是最嚴重的肺外結核類型，多發(fā)于5歲以下兒童，病亡率高，后遺癥多，嚴重威脅患兒的生命安全[27]。楊麗燕等[28]分析重慶地區(qū)2010—2015年920例兒童肺結核患者資料發(fā)現(xiàn)，單純性肺結核470例(51.1%)，肺結核合并肺外結核450例(48.9%)，肺外結核中以結核性腦膜炎最多見(52.4%)。在山東，肺結核、胸膜結核和結核性淋巴結炎的比例呈上升趨勢[29]。

3.地區(qū)分布差異。我國北部、中部和西部地區(qū)的結核病耐藥率較高，中南部地區(qū)較低[30-32]。Yang等[33]開展的2009—2015年中國大陸31個省/市/自治區(qū)兒童肺結核回顧性調查，共報告35 710例兒童肺結核患者，占全部報告患者數的0.6%，兒童肺結核年平均報告發(fā)病率為2.44/10萬；西部地區(qū)發(fā)病率最高(3.86/10萬)，其中以西藏發(fā)病率最高(15.95/10萬)。Xu等[34]調查四川省的317例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的兒童患者中，總耐藥率為24.3%，耐多藥率為5.4%，表明我國西南地區(qū)中兒童耐藥結核病的風險較高。在山東，Tao等[35]調查2006—2015年兒童耐藥結核病例數有所增加。在吉林，Yang等[36]調查的新發(fā)結核病患兒的耐多藥率為8.6%。

(三)影響兒童結核病疫情的有關因素

結核病疫情嚴重程度與社會經濟條件等密切相關，如貧困、營養(yǎng)不良和過度擁擠等[37]。結核病主要發(fā)生在中低收入國家和地區(qū)[38]，如東南亞和非洲的一些發(fā)展中國家等[39]。在非洲，Wobudeya等[40]調查發(fā)現(xiàn)，2009年、2010年和2011年兒童結核病患者占坎帕拉區(qū)所有登記患者比例分別為7.3%、7.6%和7.5%，且發(fā)現(xiàn)患兒大多來自貧困地區(qū)。

此外，2020年初流行的新冠肺炎也對結核病產生影響。一方面，許多結核病防治人員被抽調應對新冠肺炎疫情。例如，李婷等[41]研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎疫情對四川省結核病患者登記情況影響非常明顯，患者報告例數減少幅度較大。另一方面，疫情期間采取控制人群距離的措施，如交通管制、小區(qū)靜態(tài)管控、居家辦公、線上教學、個人衛(wèi)生防護等降低結核分枝桿菌傳播的概率。但因交通管制、社區(qū)封閉管理，結核病患者就診復診不便，出現(xiàn)就診延遲、治療延遲或中斷。建議建立應急狀態(tài)下結核病防控機制，并在疫情常態(tài)化階段加強對重點人群(學生、老年人等)的主動發(fā)現(xiàn)工作。

當前，兒童結核病負擔比較嚴重，影響因素較多。關注兒童結核病的疾病及經濟負擔，對加快實現(xiàn)全球終止結核病策略目標具有重要意義。

二、兒童結核病經濟負擔

疾病負擔是指一種疾病、傷殘、過早死亡對人群健康以及社會經濟的影響[42]，包括疫情負擔和經濟負擔兩個方面。疾病的經濟負擔包括直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔，其中無形經濟負擔較難測量[43]。直接經濟負擔是指患者自付的醫(yī)療費用以及在治療和服務的過程中產生的交通、住宿、餐飲和營養(yǎng)費等；間接經濟負擔指因患病造成的社會勞動力損失，對兒童來講主要是指陪護者的社會勞動力損失[44]。

結核病經濟負擔是由結核病患者發(fā)病、失能及早亡對患者本人、家庭和社會帶來的經濟損失[45]。結核病作為一種與貧困密切相關的疾病，其所造成的經濟負擔備受關注[46]。近年來，國內外學者不斷探索有關結核病經濟負擔的相關研究，包括結核病患者門診或住院直接費用構成分析、影響因素分析和危害性分析等，分別從不同的角度對結核病經濟負擔進行研究。但國內外關于兒童結核病經濟負擔的研究還比較少。

(一)兒童肺結核經濟負擔現(xiàn)狀

國外有關兒童結核病經濟負擔研究主要集中在直接經濟負擔分析，包括住院及門診費用、費用構成等，探討更多的是疾病對患者直接經濟負擔的影響。國內有關兒童結核病經濟負擔相關研究比較少，僅作為其中的部分研究內容進行分析，主要集中在兒童結核病經濟負擔中直接經濟負擔的構成及影響因素方面。

1.肺結核經濟負擔：國內學者李秋燕等[47]發(fā)現(xiàn)肺結核患者經濟負擔較重，人均經濟負擔為5733元；確診延遲、確診單位及是否住院對結核病患者經濟負擔的影響差異有統(tǒng)計學意義。福建省的一項研究發(fā)現(xiàn)肺結核患者完成療程所需的平均費用中位數為1800元，肺結核患者家庭年經濟負擔較重[48]。在國外，德國學者Diel等[49]主要從直接經濟負擔角度進行研究。越南學者Nam等[50]主要從費用構成進行分析。

2.肺外結核經濟負擔：兒童肺外結核類型有結核性腦膜炎、淋巴結結核、血行播散性結核和骨結核等，其中結核性腦膜炎和淋巴結結核最常見[51]。住院兒童肺外結核的醫(yī)療費用高于普通肺結核。研究顯示，我國住院兒童中肺外結核和肺結核醫(yī)療成本負擔比例分別為17.7% 和13.3%，結核性腦膜炎的成本和災難性支出比例最高[52]。商斌等[53]研究兒童結核病患者住院費用時發(fā)現(xiàn)，2013—2015年某三甲醫(yī)院肺結核平均住院費用的中位數為17 908元，肺外結核為18 799元，血行播散性肺結核為28 075元。在國外， Mandalakas 等[54]分析0～5歲患者的治療費用發(fā)現(xiàn)，兒童結核性腦膜炎的治療費用為58 265.6美元，遠高于肺結核的治療費用(108.6美元)。

3.耐藥結核病經濟負擔：耐多藥結核病具有治療周期長、治療費用高和治愈率低等特點，耐多藥結核病患者經濟負擔高于普通結核病患者。孫強等[55]研究發(fā)現(xiàn)，天津市患者醫(yī)療費用為17 800元，河南濮陽市為13 850元，天津市和河南省濮陽市分別有91.7%和71.4%耐多藥結核病患者產生了災難性衛(wèi)生支出，經濟負擔仍比較重。廣州市針對耐藥結核病患者的研究[56]發(fā)現(xiàn)，非戶籍患者總費用是戶籍患者的3.64倍，主要原因是非戶籍地患者診治可及性較差，診療能力較低等。

(二)兒童經濟負擔的特點

兒童結核病無論是平均費用還是住院和門診的綜合費用均低于成人結核病。德國一項研究表明[49]，兒童和成人結核病患者平均門診治療費用分別為1006歐元和1197歐元，而住院和門診的綜合費用分別為7300歐元和7364歐元，遠低于耐藥結核病患者綜合費用52 259歐元。Diel和Nienhaus[57]從社會醫(yī)療保險角度進行分析發(fā)現(xiàn)，非耐多藥肺外結核患兒初級門診三聯(lián)治療費用和出院后門診三聯(lián)治療費用分別為1033.82(成人1359.54)歐元和628.05(成人826.47)歐元。剛果的一項研究發(fā)現(xiàn)[58]，兒童結核病可造成家庭災難性支出。

(三)兒童結核病經濟負擔影響因素

有研究探討結核病經濟負擔的各種費用構成，并對占比較大的費用構成進行分析，從深層次了解導致經濟負擔的原因，從而控制或縮減醫(yī)療費用。如越南一項耐藥結核病經濟負擔的多中心研究顯示，直接醫(yī)療費占總費用的比例最高，且藥品和材料費在直接費用中占比最大[50]。非洲的一項Meta分析研究[59]，采用直接成本、間接成本、監(jiān)護人成本和家庭成本來評價患者和家庭的經濟負擔，發(fā)現(xiàn)結核病患者診斷前的平均費用很高，除患者本身醫(yī)療花費外，結核病患者的護理費用也是一筆重要的支出。此外，肺結核患者延遲治療預示著治療費用的增加，每延誤1 d，費用就增加1 d，將近增加約424歐元[60]。

1.住院費用、醫(yī)療保險政策、耐藥結核病等是結核病患者經濟負擔主要影響因素。住院及藥物費用在直接經濟負擔中占比很大，但門診費、交通費等間接經濟負擔也不容忽視。夏時暢等[61]研究發(fā)現(xiàn)結核病患者直接醫(yī)療費用中比例最高的為住院費，占22.4%；因結核病導致災難性支出家庭的比例很高。一項評價農村新型合作醫(yī)療制度下結核病患者的費用報銷研究顯示，對患者補助不到位易產生較重的經濟負擔，較高的住院費用使結核病患者產生較大的經濟負擔[62]。

張婷等[63]對重慶市結核病患者直接醫(yī)療費用調查時發(fā)現(xiàn)，住院治療及并發(fā)癥是結核病患者直接醫(yī)療費用增加的主要因素，這可能與醫(yī)療保險在不同級別的醫(yī)院對住院患者的費用報銷比例不同有關[64]；建議實施單病種付費，以有效降低結核病經濟負擔。

此外，耐多藥結核病增加了患者的直接經濟負擔。例如，匈牙利的研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥結核病增加了住院時長，直接成本在7300～9120歐元之間是敏感結核病的1.5倍；住院治療費用是敏感結核病患者的2.5倍[65]。在白俄羅斯，對兒童住院和門診的綜合費用研究中也得出同樣的結論，敏感肺結核患者為8806美元，而耐藥肺結核患者則達到16 025美元[1]。由于經濟負擔較重，23%的耐多藥結核病患者未能及時得到治療[66]。

2.門診費用和間接醫(yī)療費用對結核病患者經濟負擔產生一定的影響。我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險減輕了結核病患者的住院費用負擔，但門診費用負擔仍較重[56]；同時，由于結核病治療周期長，產生的住宿、交通等間接醫(yī)療費用負擔也較重。因此，政府應擴大衛(wèi)生保障政策，尤其是醫(yī)療保險政策對結核病患者的支持[67]，同時，也要高度關注農村低收入家庭的患者[68]。

3．醫(yī)療機構的類型和診療水平影響結核病患者的經濟負擔。完善醫(yī)療機構的診斷設施、提高醫(yī)師的診療水平、引導患者規(guī)范就診、合理治療以及減少患者的就診次數，可降低結核病患者的經濟負擔[69]。

4.不同類型結核病患者，不同的診療管理模式，疾病的經濟負擔也有差異。何鐵牛[70]研究發(fā)現(xiàn)復治患者的家庭直接費用是初治患者的2.24倍，間接費用是3.10倍，復治患者比初治患者造成的經濟負擔明顯要高。結核病患者的經濟負擔還與患者的服務管理模式、醫(yī)療服務的可及性及相關的政策等有關。實施“三位一體”模式轉型前后進行經濟負擔分析發(fā)現(xiàn)：轉型前人均總費用為1830.4元，轉型后人均總費用為808.7元；在自付費用中，轉型前后門診自付及交通自付費用均有所降低[71]。在不同診療管理模式下，雖然治療的總費用總體上沒有差異，但是具體到不同地區(qū)、治療總費用內各項費用的構成還是存在差別的[61]。

三、小結與展望

盡管結核病疫情呈逐年下降趨勢，但是兒童結核病疫情負擔仍然較為嚴重。兒童比成人更易發(fā)生肺外結核，其中結核性腦膜炎病死率高、危害程度大；耐藥結核病也是兒童結核病防治工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。

兒童結核病疫情的嚴重程度也直接和間接地影響患者家庭、社會的醫(yī)療經濟負擔等。目前，國內外有關兒童結核病經濟負擔的相關研究還較少，應進一步加強該領域的深入研究。從費用構成看，直接經濟負擔中住院及藥物費用的占比較高，但門診費及交通費等間接費用也不容忽視。提升醫(yī)療機構的設備設施、提高醫(yī)師的診療水平，提升新冠肺炎疫情常態(tài)化的結核病防治工作有助于減少結核病患兒的就診次數、住院時間及其他嚴重的疾病進展，進而降低結核病患兒的經濟負擔。此外，國家還要從經濟學角度綜合考量，探索更具有經濟學效益的結核病患者診療管理模式，完善相應的醫(yī)療保險報銷政策，以減少兒童因結核病造成的家庭災難性支出的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張春華：文獻檢索、論文撰寫和修改；陳偉：指導論文撰寫和修改