孫 秋，李 周，邱 慧

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans,TAO）簡稱脈管炎，又稱Buerger' s病，是臨床常見的以中小動脈節(jié)段性、周期性、非化膿性炎癥和動脈管腔內血栓形成為主要特征的慢性閉塞性疾病，在中醫(yī)中屬“脫疽”范疇。主要表現(xiàn)為血管狹窄、肢體缺血引起的疼痛和間歇性跛行等，甚至潰瘍和壞疽。治療重點是預防血栓的形成和減少患者的截肢風險。隨著祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新的診療技術不斷應用于臨床，有著良好的治療效果?，F(xiàn)將近幾年的治療進展與效果進行綜述。

1 中醫(yī)對TAO的治療

中醫(yī)學認為TAO發(fā)生的主要機理是脾腎陽氣不足、氣血虧虛或煙毒寒濕等損傷造成的血脈淤阻致肢體氣血不充、失于濡養(yǎng)而壞死。此病可以通過益氣、行氣、補陽、補血、溫經(jīng)、祛濕、化痰、清熱、解毒等活血通瘀的方法止痛，還可以采取耳穴埋豆和穴位按摩的方法進行治療。

1.1 內治法 張國奇等[1]治療此病分兩期：急性期以清為主，祛邪扶陽，穩(wěn)定期以補為主，祛余邪而固本。奚九一等[2]提出祛邪與扶陽思想相結合，療效顯著。陳渭良等[3]以痰論治，分三期：早期以加味二陳消瘰湯除痰通絡，中期以補中益氣湯和四妙勇安湯培補脾胃，后期以補陽還五湯補陽益氣、行血通滯。王云超[4]認為TAO病機主要為日久陰傷氣耗、陰損及陽致陽氣衰微，采用溫散、溫通、溫補及溫清四法。姜志峰[5]自擬的黃芪通脈湯可以促進患處血運與創(chuàng)面愈合，總有效率為89.29%。鄭學軍等[6]將TAO分三型：寒凝經(jīng)脈、氣虛血瘀、陰虛熱毒，分別用動脈Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號方治療。肖德寬等[7]將TAO辨證分型包括氣血兩虛證、熱毒證、血瘀證、陰寒證、濕熱證，用方為人參養(yǎng)榮湯和八珍湯、五味消毒飲和失笑散、桃仁四物湯、陽和湯、四妙散，以此法對144例患者進行分組治療，對于靜息痛和肢體發(fā)涼的治愈率達80%以上。

1.2 針灸治療 TAO主要表現(xiàn)在血瘀，針灸療法通過對肌體產(chǎn)生較長時間的良性刺激，加上所選穴位的特殊作用，調理氣血，疏經(jīng)通絡，緩解疼痛，促進創(chuàng)口愈合。電針療法可以刺激局部的神經(jīng)和肌肉組織，激發(fā)交感神經(jīng)節(jié)末梢釋放化學物質調節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，從而達到擴張血管的目的，可以提高患者的恢復速度，重建與恢復肢體的血運[8]。在針灸的基礎上進行穴位注射，具有藥物治療和針灸治療的雙重功效。魏玉瑩等[9]對于此病的治療選太沖、三陰交施以溫針灸，八風穴點刺放血，首次治療后，患者當晚自覺疼痛發(fā)涼感稍微減輕，3次后患者精神狀態(tài)明顯好轉，10次后患者癥狀明顯改善。黃永健等[10]使用賴氏通元針法結合溫針灸溫陽散寒，調理氣血，通暢血脈，療效顯著。針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液能促進血液循環(huán)，有利于改善TAO的臨床癥狀[11]。臨床研究表明，針刺配合神經(jīng)阻滯治療后，患肢靜息痛、間歇性跛行、冷感、疼痛及麻木感明顯緩解。高瑾等[12]將50例TAO患者分為兩組，對照組以鹽酸沙格雷酯治療，治療組選氣海、三陰交等穴位行穴位埋針，經(jīng)治療后治療組踝肱指數(shù)（ABI）、炎性指標高敏C反應蛋白（hs-CRP）及有效率明顯高于對照組，且不良反應發(fā)生率低。

1.3 其他中醫(yī)外科治療 TAO出現(xiàn)壞疽和破潰時可以采用熏洗療法，中藥外洗可以使藥物直接作用于患肢而發(fā)揮作用，使用方便、療效良好、安全性高，中藥塌漬通過濕敷、淋洗、浸泡等對患處的物理作用以及對患處的不同療效而達到治療目的。中藥熏吸是將制好的藥丸置于密閉的金屬容器加熱，產(chǎn)生的微小顆粒經(jīng)肺進入體循環(huán)而產(chǎn)生持續(xù)的治療作用。陳品英等[13]以中藥熏吸法治療36例患者，觀察組的總有效率為94.4%，優(yōu)于對照組(P＜0.05)。黃南等[14]采用通陽活血方熏洗治療TAO患者64例，中藥熏洗加西藥常規(guī)治療的觀察組患者病情改善顯著優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療的對照組。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 TAO治療時主要包括擴張血管、抗凝降纖、抗血小板聚集等，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣，促進側支循環(huán)，減輕或緩解患者疼痛，促進創(chuàng)面的恢復與愈合，最大程度保護患者的肢體。臨床常用的阿司匹林可以抗血小板聚集，托拉唑啉擴張血管，巴曲酶降纖抗凝，前列地爾改善循環(huán)。復方曲肽可以抗血小板聚集，抑制血栓的形成，降低毛細血管通透性，增加毛細血管抵抗力，緩解血管損傷，緩解水腫。己酮可可堿抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α和外周血單個核細胞（PBMC）介導的炎癥反應，以達到抗炎和免疫抑制的作用，還能達到降低血液黏滯度、抗凝、促纖溶及擴血管的作用[15]。利用降纖酶抑制了血小板的凝聚，血液由高凝狀態(tài)轉為低凝狀態(tài)。脈絡舒通丸聯(lián)合鹽酸沙格雷酯改善血液流變學指標，可有效緩解TAO患者的主要癥狀，治愈率較高[16]。丹參酮ⅡA磺酸鈉通過降低患者的D-二聚體降低高凝狀態(tài)，能夠抑制疾病過程中的血栓形成。雷公藤多苷片能促進IC清除、糾正紅細胞免疫功能紊亂，改善病變部位的微循環(huán)，抑制組織損傷和促進組織的修復。此藥可有效地緩解肢體疼痛，并且延長患者的跛行距離，改善患者的病情[17]。李安強等[18]對117例患者中治療組加口服鹽酸沙格雷酯片，治療組冷感與靜息痛的緩解情況、跛行距離等均高于對照組。貝前列腺素鈉可以抑制血栓形成、保護血管內皮、延緩缺血性病變惡化，雷公藤多苷片及貝前列腺素鈉聯(lián)合使用，可有效緩解患者癥狀，抑制炎癥反應，減少臨床不良反應，明顯改善微循環(huán)，明顯減輕肢冷等癥狀[19-20]。脈管康復片對脈管阻滯不通引起的脈管炎具有良好的作用，韓文斌[21]對116例患者中治療組加入脈管康復片口服，治療組有效率94.83%，高于對照組（81.03%），且治療組藥物不良反應明顯低于對照組（P＜0.05）。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學中藥藥理的研究，發(fā)現(xiàn)中藥制劑有很好的療效，如血栓通可以抑制血小板凝聚、抑制血栓形成，丹參川芎嗪可以降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，紅花注射液可抗凝血，改善血液流變，黃芪可以降低血小板黏附率從而改善微循環(huán)，脈絡疏通丸可以抑制炎癥因子和血小板黏聚，從而改善凝血和微循環(huán)[22]。臨床研究表明，解毒祛瘀通脈在輔助治療TAO方面有著良好的效果[23]，四妙通脈湯治療TAO療效顯著，可有效改善患者癥狀，減輕患者痛苦，縮短潰瘍愈合時間，值得臨床進一步推廣應用[24]。經(jīng)靶動脈灌注銀杏葉提取物（GBE），可緩解TAO的病程進展，還能夠有效地緩解患肢的疼痛[25]。

2.2 外科治療

2.2.1 脛骨橫向骨搬移術 通過持續(xù)緩慢的骨牽引激發(fā)細胞的增殖和相關生物合成，調動機體的自身修復潛能，促進骨骼肌周圍的肌肉組織和血管恢復，改善微循環(huán)，以達到局部潰瘍愈合的目的，此法安全性高，操作簡單，術后恢復良好。楊思捷等[26]利用此術治療20例患者，術后1個月患肢靜息痛、跛行距離與膚溫均有所改善，其中17例創(chuàng)面愈合（85.00%）。李孔健等[27]治療68例TAO，對照組進行保守治療，治療組靜息痛VAS評分和膚溫等優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.2 介入治療 有利于恢復下肢血供，增強藥物的靶向性，提高局部藥物濃度，使得療效較好，具有靶向性強、創(chuàng)傷小、作用直接等優(yōu)點。聯(lián)合藥物可增加治療效果，最大程度上緩解臨床癥狀，患肢的恢復情況與時間均優(yōu)于單純藥物治療[28]。馬波[29]臨床觀察100例患者，治療組的療效、踝肱指數(shù)、血氧分壓等均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床研究表明，介入治療對于TAO患者病情的改善與恢復有較好的效果，值得臨床使用與推廣。

2.2.3 動靜脈轉流術 通過手術方式形成動靜脈瘺，將動脈血導入局部缺血的靜脈,治療靜脈缺血性疾病[30]。主要適用于TAO患者股動脈上段、下肢深靜脈和大隱靜脈通暢或無嚴重阻塞、趾部的壞疽感染應在完全控制以及下肢動脈閉塞所致的肢端壞疽壞死期或期前改變者。

2.2.4 旁路轉流術 利用人工或自體血管，在閉塞血管的兩端搭橋，通過旁路途徑使血液向閉塞段的遠端灌注，從而改善遠端組織的缺血，適用于動脈主干局部閉塞，伴有嚴重缺血和合適的遠端靶血管者。周苗苗等[31]采用此法治療28例TAO的有效率為71.42%，ABI指數(shù)增加（P＜0.05）。

2.2.5 干細胞移植 骨髓干細胞可以誘導毛細血管的生成，有效地增加患肢的血流量，改善患肢癥狀。臨床使用干細胞治療TAO主要適用于無法行介入治療或者旁路手術及無法耐受者、保守治療無效者、動脈栓塞位置較低者及無手術禁忌證者[32]。唐石晶等[33]對32例TAO患者以此法治療后，疼痛、冷感、間歇性跛行評分和ABI指數(shù)，干細胞移植組的療效優(yōu)于消融組和灌注組，且并發(fā)癥的發(fā)生率低。

2.2.6 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術與內膜剝脫術 腰交感神經(jīng)切除術能夠舒張遠端血管，增加下肢血流，加快潰瘍的愈合，降低截肢風險。內膜剝脫術可以有效清除血管內血栓，緩解患肢缺血。胡威龍等[34]將60例TAO患者均分兩組，聯(lián)合組行內膜剝脫術聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術治療，聯(lián)合組VAS評分、冷感緩解、跛行距離均優(yōu)于單一組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組（P＜0.05）。韓鵬等[35]對聯(lián)合治療108例的TAO患者進行分析，一周保肢率為100%，6個月為98.2%，12個月為95.6%。

2.2.7 血管腔內射頻消融術 通過局部的加熱阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用來改變血管的舒張，使血管通暢，具有微創(chuàng)、可重復和便捷等優(yōu)點?？捎行Ь徑庵w缺血，不會引起自主神經(jīng)功能紊亂，治療效果優(yōu)于交感神經(jīng)切除術[36]。在目前治療TAO方面，此法治愈率高于動靜脈轉流術等其他方法，非常有現(xiàn)實意義，值得臨床推廣。

3 小結

目前關于TAO的病因尚沒有明確的統(tǒng)一結論，但是TAO患者幾乎都有明確的吸煙史，因此治療時首先要戒煙，還要注意保暖，保持患處的清潔與干燥，清淡飲食，調整心態(tài)，聽從醫(yī)囑，以便于此病的更好恢復。預防與護理亦對此病的恢復有很大的幫助，要注意飲食習慣與生活方式，加強鍛煉，已達到預防本病的目的，絕對禁煙可以有效地防止病情的惡化與反復發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學治療TAO有著較大的優(yōu)勢，溶栓、抗凝及外科手術的發(fā)展對于TAO患者的康復有著明顯的治療效果，但是復發(fā)率、患者截肢率仍然較高，中醫(yī)藥對于TAO的臨床治療有著良好的效果。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學的現(xiàn)代化藥理研究，與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，在治療TAO方面一定會有新的發(fā)展，減輕患者的痛苦，提高患者的保肢率，改善患者的生活狀況。對于血栓閉塞性脈管炎的治療應當采取中西醫(yī)結合、個體化及綜合性的治療思路，在原有的基礎上積極探索新的治療思路[37]。