分化型甲狀腺癌的外科診療進(jìn)展

肖曙光，羅恩茜，楊二龍，朱磊，梅振宇

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳外科，安徽 蕪湖 241001）

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來迅速上升，其中大約70%～80%的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺乳頭狀癌［1］。甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)分類可分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌，其中分化型甲狀腺癌主要是指濾泡狀甲狀腺癌和乳頭狀甲狀腺癌。這兩種分化型甲狀腺癌，腫瘤的生長(zhǎng)速度一般都是較緩慢，均是預(yù)后較好的甲狀腺癌。隨著患者增長(zhǎng)迅猛，甲狀腺癌的新技術(shù)也發(fā)展迅速。目前常用的治療手段除了經(jīng)典的手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療外，放療與分子靶向治療等技術(shù)也在不斷進(jìn)步。隨著國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)指南的更新和迭代，如何科學(xué)、合理、規(guī)范、個(gè)體化、精確地治療分化型甲狀腺癌備受關(guān)注。本文就近年來外科治療觀念的轉(zhuǎn)變、新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用、術(shù)后規(guī)范化管理等方面進(jìn)行了綜述。

1 分化型甲狀腺癌的診斷

1.1 超聲上世紀(jì)末，隨著高頻探頭彩色多普勒成像技術(shù)的應(yīng)用，超聲已經(jīng)能夠檢測(cè)出內(nèi)徑大于2 mm的極小病灶，并能清楚展現(xiàn)病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是否有包膜、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等微小結(jié)構(gòu)變化，以及彩色血流信號(hào)和多普勒頻譜的改變。彩超作為一種價(jià)格實(shí)惠、操作便捷、無創(chuàng)可靠的查驗(yàn)方法，現(xiàn)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前評(píng)估的首推方法。區(qū)別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要以良性結(jié)節(jié)是以高回聲為主，具有彗星尾征象，邊界規(guī)則，內(nèi)部血管較少，一般無明顯血流信號(hào)。而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)則完全相反，其具有形態(tài)不規(guī)整，邊界結(jié)構(gòu)模糊不清，實(shí)性低回聲，砂樣微鈣化，受血管生成因子等因素的影響，內(nèi)部新生血管大量分布，而且血管分支多，排列紊亂，血流速度較快。而在彩超下檢測(cè)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常表現(xiàn)為輪廓欠清晰，形態(tài)失常，包膜欠光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)部分破壞，皮髓質(zhì)分界不清等。但檢查過程中受診斷醫(yī)師主觀評(píng)判和診療經(jīng)驗(yàn)的影響較大，如存在良惡性并存，超聲征象與非典型超聲圖像重疊，不能顯示小結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)特征，這也導(dǎo)致了不可避免的誤診和漏診。另外超聲造影和超聲彈性成像技術(shù)，可作為超聲診斷分化型甲狀腺癌的輔助手段，但不推薦常規(guī)應(yīng)用［1］。

1.2 細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢。目前情況下，兩種方法均推薦超聲引導(dǎo)下穿刺（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）。臨床上，這兩種方法可根據(jù)病情和實(shí)際情況選擇或結(jié)合使用［1］。FNAB在不同指南的應(yīng)用中也不盡相同。2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南［2］與我國(guó)在2016年發(fā)布的甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)［3］中皆以穿刺直徑規(guī)定為＞0.5 cm作為FNAB的適應(yīng)證，但2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南［4］、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］、歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（European Thyroid Association，ETA）［6］等近年來多個(gè)指南均推薦FNAB檢查僅適用于直徑大于或等于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)于小于1 cm的結(jié)節(jié)，惟有患者具有甲狀腺惡性腫瘤家族史，超聲檢查考慮惡性可能，或超聲提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及年輕時(shí)有頭頸部放療史，否則不建議進(jìn)行FNAB檢查［3］。

1.3 診斷性腫瘤標(biāo)記物BRAF基因位于人類7號(hào)染色體上，負(fù)責(zé)編碼RAF家族的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶。它是Ras-AF-MEK-ERK/MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的重要組成部分，在細(xì)胞分裂、增殖和轉(zhuǎn)化中發(fā)揮重要作用［7］。BRAFV600E位于BRAF基因第15外顯子，其突變是由于外顯子上的T1799A點(diǎn)突變，導(dǎo)致纈氨酸被谷氨酸所取代。因此可以通過檢測(cè)BRAFV600E是否發(fā)生突變來確認(rèn)是否觸發(fā)腫瘤的發(fā)生。然而，單獨(dú)使用BRAF基因突變來診斷甲狀腺癌有一定的局限性，而且腫瘤的發(fā)生也涉及多個(gè)基因。因此我們需要結(jié)合甲狀腺癌診斷和其他相關(guān)突變基因來預(yù)測(cè)甲狀腺癌患者的預(yù)后。

目前濾泡性甲狀腺癌的診斷仍依賴于濾泡細(xì)胞的病理證實(shí)，這些濾泡細(xì)胞缺乏乳頭狀甲狀腺癌中所見的核非典型性以及包膜和（或）血管侵犯。一般來說，僅憑細(xì)胞學(xué)特征很難區(qū)分二者區(qū)別。最近，多項(xiàng)研究表明，使用端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）基因啟動(dòng)子突變、mRNA表達(dá)以及啟動(dòng)子甲基化水平來鑒別甲狀腺濾泡癌和甲狀腺濾泡腺瘤中能獲得較高的陽性預(yù)測(cè)值和特異度［8-10］。但目前這些結(jié)論只限于在預(yù)測(cè)模型中，未應(yīng)用于臨床，因此對(duì)于其有效性仍缺乏相應(yīng)驗(yàn)證。

2 分化型甲狀腺癌非手術(shù)治療

2.1 積極監(jiān)測(cè)2015年ATA指南［4］指出積極監(jiān)測(cè)是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者立即行手術(shù)的一種可能的替代療法，這能最大限度地減少非必要的手術(shù)和提高患者的生活質(zhì)量，但國(guó)際上對(duì)此爭(zhēng)議很大。在啟動(dòng)積極監(jiān)測(cè)前，需要綜合評(píng)估患者及腫瘤的諸多因素。2016年發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》［3］也指出，對(duì)于積極監(jiān)測(cè)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。需要全面評(píng)估患者的臨床分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，除了腫瘤無明顯進(jìn)展、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，還應(yīng)充分了解患者心理承受能力，在做出決定前與患者及其家屬充分溝通。

2.2 微創(chuàng)治療近年來，微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新技術(shù)也在不斷發(fā)展，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺乙醇注射消融術(shù)（ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation，UPEA）和熱消融術(shù)等。目前臨床上UPEA最常見的是應(yīng)用于肝癌的治療中。在甲狀腺癌的治療中，Hay等［11］最早于1993年首次應(yīng)用UPEA治療甲狀腺癌復(fù)發(fā)性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，并于2013年報(bào)道了該項(xiàng)技術(shù)在PTMC治療應(yīng)用進(jìn)展及其技術(shù)的有效性，探討如果甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，使用該項(xiàng)技術(shù)治療的療效與安全性。除此之外，國(guó)內(nèi)外對(duì)該項(xiàng)技術(shù)尚無進(jìn)一步的相關(guān)研究與報(bào)道。

目前熱消融技術(shù)發(fā)展迅速，包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和激光消融（LA）。這項(xiàng)技術(shù)擁有創(chuàng)傷小、體表無疤痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于許多腫瘤的診治方案中。在甲狀腺良性腫瘤的治療中，熱消融的效果已得到廣泛證實(shí)。雖然有文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)了熱消融治療PTMC的療效和安全性［12］，但熱消融治療在甲狀腺惡性腫瘤的應(yīng)用尚有待商榷。2018年，我國(guó)發(fā)布了熱消融技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)、PTMC和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中應(yīng)用的專家共識(shí)［13］，手術(shù)操作人員的操作經(jīng)驗(yàn)、腫瘤消融不徹底、腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)等方面還存在問題，因此，對(duì)于常規(guī)能手術(shù)治療的患者，一般并不推薦其使用該項(xiàng)技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)目前還處于前瞻性研究，如對(duì)不能常規(guī)手術(shù)治療或者有強(qiáng)烈意愿的患者。

3 分化型甲狀腺癌手術(shù)治療

3.1 甲狀腺切除方式手術(shù)切除是分化型甲狀腺癌的首選。目前國(guó)內(nèi)外指南均已達(dá)成共識(shí)：?jiǎn)蝹?cè)患葉全切+峽部切除術(shù)為最小手術(shù)術(shù)式。我國(guó)指南［14］指出：腫瘤T分級(jí)為T1、T2，單發(fā)的腺內(nèi)分化型甲狀腺癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺無結(jié)節(jié)，可行腺葉切除+峽部切除。這與2015年ATA指南［4］和2020年NCCN指南中建議的手術(shù)適應(yīng)證基本一致。55歲以上，病灶長(zhǎng)度大于4 cm，包膜外侵，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行甲狀腺全切除術(shù)。相對(duì)于患葉全切+峽部切除術(shù)式來說，全甲狀腺切除術(shù)有助于碘-131（131I）的后續(xù)治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血清甲狀腺球蛋白水平，以評(píng)估復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。也有助于切除對(duì)側(cè)甲狀腺中可能漏診的小病灶。另一方面，全甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)高于單側(cè)甲狀腺切除術(shù)。所以術(shù)前必須通過彩超、CT、FNAB等檢查來正確評(píng)定腫瘤分期、病灶數(shù)目，以及病灶是否外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理亞型，以確定手術(shù)切除范圍。根據(jù)疾病分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將患者詳細(xì)病情及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥詳細(xì)告知患者及家屬，衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定有效的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

3.2 淋巴結(jié)清掃目前各國(guó)指南隨著更迭變遷，對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍已基本達(dá)成一致，即上起自舌骨，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，下至無名動(dòng)脈上緣，包括Ⅵ和Ⅶ區(qū)。但對(duì)于預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（prophylactic central neck dissection，pCND），目前依然有兩種觀點(diǎn)，我國(guó)［15］和日本［16］指南推薦常規(guī)行pCND，其理論基礎(chǔ)是pCND可降低局部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率，pCND與甲狀腺手術(shù)可通過同一手術(shù)切口進(jìn)行，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間。如果中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，再手術(shù)的難度和并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加。而歐美指南［4-5，17］只推薦對(duì)T3、T4期以及頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）或?yàn)榱擞?jì)劃后續(xù)治療策略所需的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性（clinically uninvolved central neck lymph nodes，cN0）行pCND；而無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的T1、T2期與無腺外侵襲的cN0的甲狀腺乳頭狀癌及大多數(shù)甲狀腺濾泡狀癌，則不推薦pCND。他們認(rèn)為pCND并不降低此類患者的病死率，相反，它會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退或永久性手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［18］。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（lateral neck dissection，LND）的范圍經(jīng)歷了多次變動(dòng)，最初的LND是一個(gè)徹底的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，從Ⅰ到Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)全部切除，還包括頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌也一并切除。但這種手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量下降，一直受到質(zhì)疑。特別對(duì)于預(yù)后較好的PTC，反而是得不償失。后來研究發(fā)現(xiàn)，頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要為Ⅱ～Ⅳ區(qū)，其中Ⅲ、Ⅳ區(qū)最常見，Ⅰ區(qū)極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，一般Ⅰ區(qū)不需要清掃。LND最常見的并發(fā)癥為副神經(jīng)損傷，主要發(fā)生在Ⅱb區(qū)和Ⅴa區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)如果頸側(cè)區(qū)超兩個(gè)區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者Ⅱa區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［19］；Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然可高達(dá)20%以上，但相對(duì)于Ⅱ～Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移發(fā)生率是明顯降低的，且主要發(fā)生于Ⅴb區(qū)［20］。因此目前歐美指南［4，17］推薦對(duì)存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)清掃，只在有臨床證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)清掃Ⅱb和Ⅴa區(qū)。2017年我國(guó)《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(shí)》［15］中指出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb區(qū)。對(duì)比來說，我國(guó)共識(shí)和NCCN指南皆指出，在能保證副神經(jīng)功能的情況下，推薦同期清掃Ⅱb區(qū)。對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征，大部分指南均僅推薦行治療性LND，除了日本指南［16］推薦行預(yù)防性LND。頸部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)外科醫(yī)生要求較高，因此，外科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，減少不規(guī)范的手術(shù)術(shù)式，才能有效提高患者預(yù)后并保證生存質(zhì)量。

4 高新輔助技術(shù)的應(yīng)用

4.1 腔鏡在甲狀腺癌的使用以往的甲狀腺癌傳統(tǒng)外科手術(shù)中，雖然治療效果明顯，但由于大部分的手術(shù)切口為頸部橫切口，由于黃種人易瘢痕增生的特點(diǎn)，影響其美觀。對(duì)于年輕或者愛美女士而言，往往難以接受，并極可能造成心理壓力及創(chuàng)傷。因此，各種內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺的治療。由于腔鏡技術(shù)的完善與發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)擁有多種入路方式，而其中首選的是胸前入路，是目前最普遍的入路方式。它包括胸乳入路和全乳暈入路［21］。經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)是一種內(nèi)鏡下通過自然腔道進(jìn)行手術(shù)的技術(shù)，能達(dá)到真正的無疤痕體表和良好的美容效果。但缺點(diǎn)是將Ⅰ型切口改為Ⅱ型切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致麻醉藥副反應(yīng)發(fā)生率高，術(shù)后疼痛難以進(jìn)食等，因此，術(shù)后康復(fù)治療尤為重要［22］。此外，經(jīng)口甲狀腺手術(shù)作為一種逆向視覺轉(zhuǎn)換，與胸前入路完全相反，而與頦下入路有著相同的特點(diǎn)［23］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多專家隨著技術(shù)的提升，可以在腔鏡手術(shù)下行功能性頸淋巴結(jié)清掃治療，這種手術(shù)不但避免了行長(zhǎng)橫型或頸部L型的手術(shù)瘢痕，而在隱私保護(hù)意識(shí)逐漸加強(qiáng)的今天，頸部切口無疤痕，最大程度地保護(hù)了患者的隱私。然而，這項(xiàng)技術(shù)工作量很大，尤其需要優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的默契配合，否則會(huì)影響其徹底性和安全性［24］。

4.2 達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用2007年，Kang等［25］將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，全球許多國(guó)家開始開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了內(nèi)鏡的缺點(diǎn)。該機(jī)器人具有穩(wěn)定清晰能放大10～15倍的三維視野，便于在狹小空間內(nèi)精細(xì)操作，具有運(yùn)動(dòng)靈活、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，在減少術(shù)中出血、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量等方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)［26］。是一種安全有效的甲狀腺手術(shù)新方法。然而，作為一項(xiàng)新引進(jìn)的技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)也有局限性，包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、頸部淋巴結(jié)切除不足等。2016年，我國(guó)發(fā)表了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》［27］，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，該共識(shí)規(guī)范了機(jī)器人手術(shù)中的相關(guān)事宜，闡述了機(jī)器人手術(shù)的局限性與發(fā)展前景，這對(duì)我國(guó)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的發(fā)展具有重要意義。

4.3 甲狀旁腺的識(shí)別保護(hù)對(duì)于術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)原則，應(yīng)將所見到的每個(gè)甲狀旁腺都當(dāng)做最后一個(gè)甲狀旁腺來保護(hù)。對(duì)于術(shù)中甲狀旁腺的辨認(rèn)方法有肉眼辨認(rèn)、沉浮試驗(yàn)、甲狀旁腺正顯影（注射亞甲藍(lán)等）、納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影鑒定及保護(hù)技術(shù)、冰凍病理檢查、組織液中甲狀旁腺素濃度檢測(cè)（如電化學(xué)發(fā)光、免疫層析、膠體金免疫分析法等），近紅外自體熒光顯影技術(shù)（nearinfrared autofluorescence imaging，NIRAF）等［28-29］。其中，NIRAF作為一種新的甲狀旁腺識(shí)別技術(shù)，已在國(guó)外進(jìn)入臨床實(shí)踐應(yīng)用［30］，而國(guó)內(nèi)報(bào)道較少［31］。2014年，McWade等［32］首次報(bào)道NIRAF技術(shù)在甲狀腺切除手術(shù)中應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)使用的主要熒光團(tuán)候選物是細(xì)胞外鈣敏感受體，它是甲狀旁腺主要細(xì)胞中以最高濃度存在的G蛋白偶聯(lián)受體。該項(xiàng)技術(shù)不需要任何造影劑，避免使用造影劑帶來的傷害。甲狀旁腺顯示出明顯高于甲狀腺、肌肉和脂肪的熒光信號(hào)。當(dāng)用光譜學(xué)測(cè)量時(shí)，甲狀旁腺的熒光檢測(cè)顯示100%的靈敏度，甲狀旁腺信號(hào)比甲狀腺高1.2～25倍，所有周圍組織不發(fā)射信號(hào)。并且術(shù)中成像不需要術(shù)前準(zhǔn)備。但目前NIRAF技術(shù)僅用于開放性手術(shù)，尚未應(yīng)用于腔鏡及機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，相信隨著科技的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展，NIRAF技術(shù)有望成為甲狀腺與甲狀旁腺手術(shù)中的重要輔助工具之一。

5 分化型甲狀腺癌術(shù)后治療

5.1 促甲狀腺激素治療促甲狀腺激素治療是甲狀腺癌術(shù)后的必不可少的重要一環(huán)，一方面可以補(bǔ)充分化型甲狀腺癌患者所必需的甲狀腺激素，另一方面可以抑制分化型甲狀腺癌細(xì)胞的增殖。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）［33］于2017年頒布的第8版分化型甲狀腺癌的TNM分期，相對(duì)于第7版，更新了預(yù)后診斷年齡分界從45歲提高至55歲、T分級(jí)的變更、N分級(jí)主要變動(dòng)等。這一更新導(dǎo)致大量患者被重新分類到較低級(jí)別［34］。另結(jié)合2015版ATA指南與我國(guó)指南［14，22］，按復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低危組、中危組和高危組，根據(jù)其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度來個(gè)體化調(diào)整促甲狀腺激素抑制治療的強(qiáng)度，平衡其治療的獲益與副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，將促甲狀腺激素抑制治療至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受度，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

5.2131I治療術(shù)后131I治療是分化型甲狀腺癌綜合治療的重要組成部分。其有2個(gè)作用：（1）清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱清甲；（2）清除手術(shù)所不能切除的轉(zhuǎn)移灶。2015年ATA指南強(qiáng)烈建議對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行131I治療。對(duì)于中度危險(xiǎn)分層的患者可以考慮131I治療。對(duì)于低危險(xiǎn)分層的患者，可通過監(jiān)測(cè)血清甲狀腺球蛋白（TG）水平和131I全身顯像來定期隨訪，考慮是否131I治療。我國(guó)指南［35-36］建議根據(jù)TNM分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度分層等因素，對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，來決定治療方案。對(duì)于無殘留、無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移、無可疑TG升高的中、低?；颊?，不推薦131I治療；如果這些患者體內(nèi)有殘留的甲狀腺組織，為便于后續(xù)隨訪可行131I清甲治療。對(duì)于存在高侵襲性組織亞型、神經(jīng)血管侵犯以及血清中TG可疑增高等危險(xiǎn)因素的患者，為降低腫瘤復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)可行131I輔助治療。對(duì)于存在局部有殘存或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的高危組患者，應(yīng)常規(guī)行131I治療。

5.3 分子靶向治療近年來，隨著對(duì)腫瘤發(fā)生的分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的深入了解，晚期甲狀腺癌的治療經(jīng)歷了快速的發(fā)展，每種亞型甲狀腺癌都有多種激酶抑制劑藥物可供選擇，還有許多其他商業(yè)上可用的藥物也在為此適應(yīng)證進(jìn)行研究。根據(jù)其靶點(diǎn)位置不同，可分為（1）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑，如索拉非尼（Sorafenib）、倫伐他尼（Lenvatinib）等；（2）BRAF抑制劑，如維莫非尼（Vemurafenib）；（3）MEK抑制 劑，司美 替尼（Selumetinib）。其它還有如mTOR抑制劑、RET抑制劑等。然而，目前只有索拉非尼［37］和倫伐他尼［38］被美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)為治療難治性分化型甲狀腺癌的靶向藥物，這2種藥物可用于在外科治療或放射性碘治療中無效且處于進(jìn)展期的患者。由于缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，其他靶向化療藥物如阿昔替尼、帕佐帕尼和舒尼替尼僅作為二線治療策略。雖然對(duì)甲狀腺癌分子基礎(chǔ)有著更深刻理解，以及更有效的癌癥治療發(fā)展已經(jīng)徹底改變了晚期甲狀腺癌患者的治療方法，但這些藥物只能縮小腫瘤并延緩腫瘤進(jìn)展，卻不能治愈腫瘤。因此，找到治療甲狀腺癌的新方法將是未來十年乃至更久的挑戰(zhàn)。

6 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式制定科學(xué)的治療策略

MDT診療模式是一種基于循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代新型診療模式。目前，它已被應(yīng)用于多種腫瘤的治療，在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的推廣并取得了良好的效果［39］。對(duì)于復(fù)雜性甲狀腺癌，可由影像科、超聲科等來評(píng)估其腫瘤嚴(yán)重程度，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前麻醉科評(píng)估患者氣管受壓情況來決定插管方式，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胸骨后，可由胸心科行開胸處理，如氣管侵犯或食道累及予以切除，可由耳鼻喉科行氣管修補(bǔ)等。術(shù)后患者可轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。通過病理科提供準(zhǔn)確病理病情，后續(xù)由核醫(yī)學(xué)科制定詳細(xì)的131I治療方案，長(zhǎng)期治療由甲狀腺外科、影像科、腫瘤科等學(xué)科共同完成。應(yīng)用MDT模式可以充分發(fā)揮多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)學(xué)科間的合作，為患者提供優(yōu)質(zhì)可靠的診療方案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精細(xì)化治療，從而大幅減少患者術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，最終造福于甲狀腺癌患者。

未來隨著科技的發(fā)展，會(huì)有越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌的診療過程中。通過更加準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，更加精細(xì)的術(shù)中操作，更加完備的術(shù)后治療，可以實(shí)現(xiàn)患者治療全部過程中個(gè)體化、精準(zhǔn)化管理。通過對(duì)診療過程的規(guī)范，各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，甲狀腺癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量將會(huì)得到大幅度提高。