李泉源，嚴(yán)禮琴，郭小軍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬?lài)?guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院1.普通外科；2.統(tǒng)計(jì)室，湖北 十堰 442008)

乳腺癌是導(dǎo)致女性死亡的惡性腫瘤之一，近年來(lái)的調(diào)查結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種應(yīng)用于乳腺癌的分期治療、預(yù)后評(píng)估的常見(jiàn)臨床手術(shù)方式，在乳腺癌治療上發(fā)揮一定效果[2]。但過(guò)度治療將導(dǎo)致患者出現(xiàn)淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，因此術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的精確判斷，至關(guān)重要[3]。常規(guī)超聲常用于機(jī)體全身淺表性淋巴結(jié)的評(píng)估，評(píng)估的準(zhǔn)確程度受限于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等主觀因素，誤診率較高[4]。聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲診斷的不足。該技術(shù)中的聲觸診組織定量(Virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)可通過(guò)探頭發(fā)射出強(qiáng)沖擊力、短時(shí)程低壓脈沖波，快速衍生形成虛擬的聲觸診組織成像，并給出客觀的量化數(shù)據(jù)，反映組織固有特性，可重復(fù)性好[5-6]?，F(xiàn)階段VTQ技術(shù)主要用于甲狀腺、乳腺的的超聲檢查，因此實(shí)驗(yàn)研究了VTQ技術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組 選擇2018年1月至2019年12月間于我院確診為乳腺癌的150例患者，患者均為女性，年齡35～82歲，年齡中位數(shù)為54歲。所用患者均為自愿參加，且均已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行乳腺超聲檢查前，患者無(wú)放化療治療、穿刺活檢、鉬靶檢查等各項(xiàng)檢測(cè)的相關(guān)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受乳腺超聲檢查前患者進(jìn)行過(guò)穿刺活檢、放化療治療、鉬靶檢查等；(2)病例隨訪結(jié)果不理想患者；(3)全身感染性疾病的患者。研究對(duì)象的基線資料如表1所示，包括身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、臨床分型、基礎(chǔ)疾病等。

表1 研究對(duì)象的基線資料

1.2 方法 在進(jìn)行超聲檢查前，通過(guò)西門(mén)子Acuson S3000彩色超聲儀進(jìn)行患者的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)檢查?；颊呷∑脚P位，雙手上抬，充分暴露患者的雙側(cè)乳房與雙側(cè)腋窩；首先通過(guò)二維聯(lián)合彩色多普勒超聲儀對(duì)患者病變?nèi)橄偻瑐?cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，其次將高頻探頭固定，啟動(dòng)西門(mén)子Acuson S3000彩色超聲儀配有的VTQ技術(shù)軟件；隨后設(shè)置VTQ技術(shù)感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)為5 mm×5 mm；確保患者呼氣后屏住呼吸，最后檢測(cè)不同患者的橫向剪切波速度(Shear wave velocity，SWV)，同一取樣深度反復(fù)測(cè)量5次，取SWV標(biāo)準(zhǔn)差、最大值與最小值充當(dāng)觀察指標(biāo)。超聲儀檢測(cè)過(guò)程中，應(yīng)盡可能的避開(kāi)患者體內(nèi)淋巴結(jié)的鈣化部位、大血管、液化壞死部位，全部操作均由同一名醫(yī)師完成。以手術(shù)病理作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)得到的病理結(jié)果充當(dāng)依據(jù)，將乳腺癌女性患者劃分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(轉(zhuǎn)移組，88例)、反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)(非轉(zhuǎn)移組，62例)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 淋巴結(jié)血流分型 (1)無(wú)血供型：淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)，該結(jié)果示反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)；(2)周邊型：主要由淋巴結(jié)包膜區(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)的供血，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性；(3)淋巴門(mén)型：淋巴門(mén)主干血管負(fù)責(zé)淋巴結(jié)的供血，該結(jié)果示反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)；(4)混合型：周邊型與淋巴結(jié)門(mén)型同時(shí)存在，則說(shuō)明為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性。

1.3.2 血流豐富程度 (1)0級(jí)：淋巴結(jié)中沒(méi)有顯著血流信號(hào)；(2)1級(jí)：1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；(3)2級(jí)：3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)；(4)3級(jí)：4處以上點(diǎn)狀血流信號(hào)。0、1級(jí)提示反應(yīng)性增生性，2、3級(jí)提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3.3 聲觸診組織定量評(píng)估指標(biāo) (1)根據(jù)患者的SWV值，進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者工作特性曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)的繪制，ROC曲線繪制完成后，統(tǒng)計(jì)ROC曲線下面積(Area under the curve，AUC)；(2)通過(guò)橫向剪切波速度(SWV)值，進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的診斷，對(duì)常規(guī)超聲檢測(cè)、VTQ技術(shù)檢測(cè)、常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)檢測(cè)等3種檢測(cè)方式進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)檢測(cè)的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)的VTQ檢測(cè)結(jié)果 根據(jù)聲觸診組織定量技術(shù)進(jìn)行患者乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，統(tǒng)計(jì)并分析影像結(jié)果可知，乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的聲觸診組織定量標(biāo)準(zhǔn)差為(2.63±0.55)m/s，增生性淋巴結(jié)的VTQ均值(1.62±0.35)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)圖1)。

A：患者淋巴結(jié)VTQ值為1.16m/s，提示該名患者的淋巴結(jié)為良性，對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果為反應(yīng)性淋巴結(jié)； B：患者淋巴結(jié)VTQ值為2.27m/s，提示該名患者的淋巴結(jié)為惡性，對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

2.2 3種方法下的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測(cè)比較 在判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性質(zhì)時(shí)，VTQ技術(shù)的敏感性為93.2%，特異性為90.3%。常規(guī)超聲的敏感性為86.3%，特異性為77.4%。將兩者聯(lián)合，形成的常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)，其預(yù)測(cè)敏感性為86.4%，特異性為91.9%。進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者工作特性曲線(ROC)的繪制，并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，可知淋巴結(jié)良惡性的聲觸診組織定量均值對(duì)應(yīng)的最佳截點(diǎn)值為1.83 m/s，3種檢測(cè)方式的曲線下面積均在0.9左右，對(duì)應(yīng)的漸進(jìn)性為<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)比3種方式的ROC曲線下面積，可見(jiàn)VTQ技術(shù)的ROC曲線下面積最大(見(jiàn)圖2)。

圖2 3種技術(shù)對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)性質(zhì)的評(píng)估曲線

2.3 VTQ值的最大值、最小值對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)評(píng)估 轉(zhuǎn)移組(病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性)的VTQ最大值為(2.686±0.428)m/s，非轉(zhuǎn)移組(病理結(jié)果為反應(yīng)性)的VTQ最大值為(1.656±0.239)m/s，兩組的VTQ最大值間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=13.291，P<0.001)；轉(zhuǎn)移組的VTQ最小值為(2.529±0.446)m/s，非轉(zhuǎn)移組的VTQ最小值為(1.512±0.247)m/s，兩組的VTQ最大值間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.625，P<0.001，見(jiàn)表2)。

表2 VTQ技術(shù)下所得的VTQ最大值與最小值

繪制ROC曲線，由ROC曲線可知，判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)時(shí)，VTQ最大值識(shí)別的最佳截點(diǎn)值為1.96m/s，此時(shí)其判斷敏感性為97.7%，特異性為93.5%，ROC曲線下面積為0.935；VTQ最小值的最佳截點(diǎn)值為1.76 m/s，此時(shí)其判斷敏感性為90.9%，特異性為95.1%，ROC曲線下面積為0.931(見(jiàn)圖3)。

圖3 VTQ技術(shù)測(cè)值最大值、最小值的ROC曲線

3 討論

淋巴結(jié)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成，主要分布于淋巴小結(jié)、髓質(zhì)之間。正常淋巴結(jié)一般呈蠶豆?fàn)?，表面粗糙，常?guī)超聲成像類(lèi)腎形[7]。相較于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)濾泡增多且相互融合，皮質(zhì)均勻性增厚，超聲示邊界清楚，皮質(zhì)呈低回聲，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)顯示清楚[8]。若乳腺癌生于乳腺外上象限，其最先入侵被膜下皮竇區(qū)，引發(fā)局部皮質(zhì)偏心性增厚，癌細(xì)胞迅速繁殖，直至累及整個(gè)淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)的增大[9-10]。有研究表明，癌細(xì)胞侵襲性較強(qiáng)，可輕易突破包膜，使多個(gè)淋巴結(jié)融合，最終表現(xiàn)為淋巴結(jié)的團(tuán)塊狀改變。乳腺癌早期腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于癌細(xì)胞能夠無(wú)限繁殖，因此當(dāng)淋巴結(jié)受到乳腺癌腫瘤細(xì)胞的入侵后，引起淋巴結(jié)腫大[11]。此時(shí)通過(guò)聲觸診組織定量(VTQ)技術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)的檢測(cè)時(shí)，檢測(cè)到的VTQ值增大。Kharouta等研究人員分析前哨淋巴結(jié)活檢創(chuàng)新對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌患者生存率的影響，結(jié)果可知，創(chuàng)新方式能在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存率[12]。

VTQ技術(shù)利用探頭向感興趣區(qū)域發(fā)射脈沖波，并通過(guò)線性陳列的轉(zhuǎn)換器實(shí)現(xiàn)ROI組織內(nèi)的超聲波快速成像[13]。此次研究利用VTQ技術(shù)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果顯示，利用VTQ標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)判斷時(shí)，相較于常規(guī)超聲檢測(cè)技術(shù)而言，VTQ技術(shù)對(duì)應(yīng)的敏感性由86.3%增加至93.2%，特異性由77.4%增加至90.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果說(shuō)明，VTQ技術(shù)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效率高于常規(guī)超聲。研究過(guò)程中，利用常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)，對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示判斷的敏感性為86.4%，特異性為91.9%；相較于VTQ技術(shù)的單獨(dú)使用，二者的聯(lián)合使用能在一定程度上提高診斷的特異性。研究中VTQ技術(shù)檢測(cè)存在8例假陰性，這可能是因?yàn)榱馨徒Y(jié)處于早期浸入階段，腫瘤因子屬于原始狀態(tài)；VTQ技術(shù)檢測(cè)有10例假陽(yáng)性，病理原因可能是內(nèi)部形成鈣化灶，或炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)發(fā)出現(xiàn)纖維化[14]。這和國(guó)內(nèi)外大多數(shù)的研究相符，但也有少數(shù)學(xué)者持不同觀點(diǎn)。這主要原因是研究者選取的部分存在差異。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，當(dāng)AUC處于0.5～0.7時(shí)，說(shuō)明該檢測(cè)方式的準(zhǔn)確度較低；當(dāng)AUC處于0.7～0.9時(shí)，說(shuō)明該檢測(cè)方式的準(zhǔn)確度中等；當(dāng)AUC大于0.9時(shí)，說(shuō)明該檢測(cè)方式的準(zhǔn)確度極高。Xuan等學(xué)者通過(guò)分析乳腺組織密度的量化值，證實(shí)了單側(cè)便攜式核磁共振和顯微電子計(jì)算機(jī)斷層掃描存在較大的相關(guān)性[15]。

根據(jù)ROC曲線可知，常規(guī)超聲檢測(cè)、VTQ技術(shù)檢測(cè)、以及VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲檢測(cè)等3種檢測(cè)方式各自對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積(AUC)均在0.9左右，說(shuō)明這3種方法在進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷時(shí)，具備極高的診斷價(jià)值。同時(shí)VTQ技術(shù)的AUC最大，為0.931，3種檢測(cè)方式的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良性VTQ均值、惡性VTQ間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)VTQ最大值、最小值進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)最佳截點(diǎn)值的識(shí)別，二者ROC曲線下面積依次為0.935、0.960，此項(xiàng)結(jié)果提示這兩種判斷方式，在判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)時(shí)，具有一定的可靠性。這也和權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志的報(bào)道具有一致性[16]。

綜上所述，在對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有一定了解的基礎(chǔ)上，依次通過(guò)常規(guī)超聲檢測(cè)、VTQ技術(shù)檢測(cè)、常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)檢測(cè)等3種檢測(cè)方式，對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示VTQ技術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上具有極高的應(yīng)用價(jià)值。