林暢航，李滋平，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹，歸屬于中醫(yī)學(xué)中“口僻”“吊線風(fēng)”的范疇。本病主要表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)表情肌不完全性或完全性癱瘓，為臨床上針灸科、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病。本病具有自限性、非進(jìn)行性的特點(diǎn)，大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后可在一定期限內(nèi)痊愈；但亦有小部分患者因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而致病情遷延，則轉(zhuǎn)為難治性面癱，遺留諸如面肌倒錯(cuò)、面肌萎縮、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等明顯的后遺癥。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于難治性面癱的定義及診斷尚未有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床多以發(fā)病時(shí)限結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行界定[1]，普遍認(rèn)為面癱患者病程超過(guò)3個(gè)月而未完全治愈者，即可歸入難治性面癱的范疇。本病遺留癥狀因長(zhǎng)期影響患者外觀面貌，故對(duì)患者造成嚴(yán)重的身心影響，因此，盡快解決難治性面癱的治療難題對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善患者負(fù)性情緒及心理狀態(tài)均具有重大意義[2]。

李滋平教授，系針?biāo)幭囗毩髋傻牡谌饕獋鞒腥?，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)院針灸科門(mén)診主任，開(kāi)展周?chē)悦姘c的?？葡到y(tǒng)治療研究已30余年，在流派“針?biāo)幭囗殹钡幕A(chǔ)理念指引下，不斷對(duì)治療思路和方法進(jìn)行探究和創(chuàng)新，在長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐中形成了針對(duì)難治性面癱獨(dú)具特色的治療體系，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)及病理變化

1.1 西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

難治性面癱，又稱頑固性面癱，多由周?chē)悦姘c發(fā)展而來(lái)，但兩者的病因及發(fā)病機(jī)制有一定的區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，周?chē)悦姘c可由多種病因?qū)е?，如最常?jiàn)的特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（又稱貝爾面癱）、亨特綜合征、醫(yī)源性、顱腦外傷及腫瘤占位等等，其具體的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，一般認(rèn)為病毒感染等因素會(huì)引起面神經(jīng)本身或周?chē)牟∽?，由免疫球蛋白A（immunoglobulin A，Ig A）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，Ig G）、免疫球蛋白M（immunoglobulin A，Ig M）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)使得體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，提高了局部血管的通透性，從而導(dǎo)致面神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的水腫和變性，嚴(yán)重者面神經(jīng)軸突和髓鞘亦出現(xiàn)萎縮[3]。面神經(jīng)損傷程度愈重，軸突變性程度愈大，則越容易發(fā)展成難治性面癱[4]，這也是目前認(rèn)同度最大的主流假說(shuō)。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

面癱屬于中醫(yī)學(xué)中“口僻”的范疇。古代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)亦早有評(píng)述，如《諸病源候論》言：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之筋，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語(yǔ)不正，而目不能平視。”又云：“偏風(fēng)口?，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也。”[5]風(fēng)邪為外因，而平素體虛，經(jīng)絡(luò)空虛為內(nèi)因，內(nèi)外因相合致面部經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)筋失養(yǎng)則發(fā)為本病。

李滋平教授認(rèn)為，難治性面癱具有病程遷延、病位較深、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，而這幾個(gè)疾病特點(diǎn)之間又相互聯(lián)系，互為因果。病程日久，邪氣久稽，則體內(nèi)正氣亦日漸耗損，所謂“久病必虛”，此為虛因；而“久病必瘀”，人體正氣虧虛不能推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，日久則因虛致實(shí)，留而為痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò)而影響面肌功能。綜上，難治性面癱多因正虛邪戀，氣虛痰瘀阻絡(luò)而致面部經(jīng)筋失榮，面部肌肉痿廢不用，最終遺留面肌倒錯(cuò)、痙攣等后遺癥。

2 診治特色

2.1 辨證分型

李滋平教授在臨床上十分重視辨證論治的重要性，強(qiáng)調(diào)脈證合參，準(zhǔn)確辨證，針對(duì)患者的不同情況制定個(gè)體化的針?biāo)幹委煼桨福侥苡械姆攀?，達(dá)到治療效果的最大化。經(jīng)過(guò)多年的觀察和實(shí)踐，李滋平教授認(rèn)為，氣虛血瘀型及痰濕阻絡(luò)型的難治性面癱最為常見(jiàn)。

2.1.1 氣虛血瘀型

辨證要點(diǎn)：口眼歪斜日久不愈，面部感覺(jué)減退，眼瞼閉合不全，面肌時(shí)有抽搐，舌淡紫或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。

2.1.2 痰濕阻絡(luò)型

辨證要點(diǎn)：口眼歪斜纏綿難愈，眼瞼閉合不全，或面部抽搐，顏面麻木作脹，伴頭重如蒙、胸悶或嘔吐痰涎，舌胖大，苔白膩，脈弦滑。

2.2 診治原則

李滋平教授認(rèn)為，針對(duì)難治性面癱正虛邪戀、痰瘀阻絡(luò)的基礎(chǔ)病機(jī)，臨床上以補(bǔ)虛瀉實(shí)為其基本治療原則，同時(shí)需考慮患者年齡、性別、地域等個(gè)體因素的差異，制定不同的治療方案。

2.2.1 年齡

周?chē)悦姘c任何年齡均可發(fā)病，若起病較重，神經(jīng)損傷程度重，或失治誤治，面肌功能恢復(fù)不完全則轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性面癱，但因不同年齡段的患者體質(zhì)亦不甚相似的特點(diǎn)，治療上也有所不同，如：青壯年病程雖久，但仍多以邪實(shí)為主，治療上可以瀉實(shí)為主，補(bǔ)虛為輔，在針刺基礎(chǔ)上可選擇如刺絡(luò)放血、面部閃罐等治療手段以祛除體內(nèi)痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，促進(jìn)局部氣血循環(huán)；兒童考慮到其接受度和配合性的因素，宜選擇無(wú)創(chuàng)性的治療手段為主，如局部熱敷、艾灸、面部功能鍛煉等，即便接受針刺，選穴宜少，手法宜輕，以免引起兒童緊張、懼怕的心理情緒；老年人體質(zhì)則多以正虛為主，治療上宜補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，順序上應(yīng)先補(bǔ)虛，后瀉實(shí)，若先瀉實(shí)則正氣愈加耗損，氣虛無(wú)力推動(dòng)津液及血液的正常化生及運(yùn)行，易產(chǎn)生新的痰飲瘀血而形成惡性循環(huán)，不利于本病的恢復(fù)及預(yù)后。

2.2.2 性別

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，面癱的發(fā)病率男女分布均等，無(wú)明顯差異[6]。但因面癱遺留癥狀長(zhǎng)期影響患者面部外觀的美觀性及對(duì)稱性，對(duì)其工作、生活及社會(huì)交往等多個(gè)方面造成諸多不便，故難治性面癱患者，尤以女性為甚，往往存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，部分患者甚至出現(xiàn)頭痛、失眠等伴隨癥狀，影響疾病的預(yù)后及恢復(fù)。李滋平教授認(rèn)為，臨床上針對(duì)存在明顯焦慮情緒，影響日常生活的患者，可配合中藥、耳穴壓豆等治療手段疏肝理氣、安神解郁，療效更佳。

2.2.3 地域

李滋平教授指出，制定個(gè)體化治療方案不僅要因人制宜，更要因地制宜。嶺南地區(qū)地勢(shì)地平，氣候多雨潮濕，清代嶺南名家何夢(mèng)瑤指出，“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人中多濕”[7]。且?guī)X南人民喜食生冷、寒涼之品，內(nèi)傷脾胃，脾虛則不能化濕，內(nèi)外濕相合，易發(fā)展為脾虛濕困的體質(zhì)，故嶺南地區(qū)的難治性面癱患者則以痰濕阻絡(luò)型偏多，治療上宜注重健脾祛濕化痰。內(nèi)經(jīng)有言：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也......其治宜微針?！惫势渲委熓侄我惨艘葬槾虨橹?。

北方地區(qū)地勢(shì)高陡，氣候寒冷干燥，北方人民日常以乳食、肉食及面食為主食，多為寒性體質(zhì)，正如內(nèi)經(jīng)所言：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食......其治宜灸焫。”故治療上宜選擇具有溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)的灸法。

2.3 治療方法

2.3.1 針刺

面癱是中醫(yī)特別是針灸的優(yōu)勢(shì)治療病種，針灸以其操作簡(jiǎn)便、療效確切且副作用少的特點(diǎn)，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為治療該疾病的推薦方法之一。難治性面癱多因局部經(jīng)絡(luò)被痰濕瘀血等病理產(chǎn)物所閉阻，致使面部氣血不能順暢流通，新生氣血不能濡潤(rùn)滋養(yǎng)則面肌功能自然難以恢復(fù)?，F(xiàn)代大量研究結(jié)果表明，針刺能有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加快水腫、炎癥的消退，調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能，增強(qiáng)面神經(jīng)的自我修復(fù)及再生能力，因此，針刺常被作為治療難治性面癱的基礎(chǔ)手段之一[8]。

李滋平教授強(qiáng)調(diào)，臨床上治療難治性面癱選穴切忌貪多，貴在精當(dāng)，此病患者往往病情復(fù)雜、病程日久，久病則自身氣血本已耗損，若不能辨證精要選穴，胡亂堆砌，恐徒傷患者氣血，療效反為不佳。李滋平教授臨床上多采用局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴的選穴方式，百會(huì)、太陽(yáng)（雙側(cè)）、印堂、四白（雙側(cè)）、地倉(cāng)（患側(cè)）、頰車(chē)（患側(cè)）、外關(guān)（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）為其針刺基本處方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者癥狀的不同，隨癥加減。如一側(cè)額紋消失、眼部閉合不全可加陽(yáng)白，面部肌肉僵硬、萎縮可加顴髎，人中溝歪斜可加水溝，飲水、漱口漏水可加承漿，耳鳴可加聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)，頭暈、失眠可加安眠、太沖、風(fēng)池，氣血不足可加足三里、血海等，痰瘀阻絡(luò)可加豐隆、膈俞。

針刺穴位中，百會(huì)穴位于頭頂，為周身經(jīng)脈氣血貫通匯聚之所，具有升陽(yáng)益氣，安神定志，調(diào)節(jié)一身陰陽(yáng)之功效?！顿Y生經(jīng)》有云：“百會(huì)百病皆主。人身有四穴最應(yīng)急，四百四病皆能治之，百會(huì)蓋其一也?！毕嚓P(guān)研究表明，刺激百會(huì)穴對(duì)內(nèi)分泌及機(jī)體代謝等方面均可起到良性的調(diào)節(jié)作用，可幫助加快面神經(jīng)炎癥所致水腫的消除和吸收[9]，從而保護(hù)面神經(jīng)功能；太陽(yáng)穴、印堂穴、四白穴、地倉(cāng)穴及頰車(chē)穴均為面部腧穴，針刺可疏通面部經(jīng)絡(luò)同時(shí)又可行氣活血、排泄邪氣，有利于改善面部的血液循環(huán)，促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)；同時(shí)，針刺面部不同穴位可對(duì)支配面部肌肉的不同神經(jīng)產(chǎn)生刺激，如太陽(yáng)穴皮下即有面神經(jīng)分支顴神經(jīng)分布[10]，印堂穴有滑車(chē)上神經(jīng)分布，四白穴處有眶下神經(jīng)分布，對(duì)眼瞼下垂作用顯著，地倉(cāng)穴處有面神經(jīng)和眶下神經(jīng)分支，頰車(chē)穴位于下頜緣支上，頰車(chē)配地倉(cāng)對(duì)口角流涎、口角歪斜作用顯著[11]，為治療面癱的常用效穴；合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)之合穴，具有理氣活血的功能，四總穴歌中亦有云“面口合谷收”，是歷代醫(yī)家治療頭面部疾患的經(jīng)驗(yàn)要穴；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，且為“八脈交會(huì)穴”，可通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)陽(yáng)益氣，是解表、調(diào)氣血的驗(yàn)穴。多穴合用，以局部經(jīng)穴疏調(diào)面部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，配合遠(yuǎn)端取穴培補(bǔ)氣血，臨床療效顯著。

針刺手法及治療頻率方面，李滋平教授亦有自己的獨(dú)特見(jiàn)解。他認(rèn)為有效的治療需要多方面的因素共同促成。舒適安靜的環(huán)境、安全合適的體位可減輕患者接受治療時(shí)的緊張情緒，使體內(nèi)氣血流動(dòng)更加的柔和順暢。施術(shù)者也可專心一致地體察針下之氣，視其虛實(shí)情況再行補(bǔ)瀉手法。考慮到難治性面癱患者病情復(fù)雜，病位較深的疾病特點(diǎn)，所行手法力度可酌情加大，留針時(shí)間亦可稍加延長(zhǎng)，否則針力難達(dá)病所。治療頻率一周2～3次即可，過(guò)多易引起經(jīng)絡(luò)疲勞現(xiàn)象，過(guò)少則刺激量不足，難有療效。

2.3.2 中藥

針?biāo)幉⑹┦菐X南針?biāo)幭囗毩髋傻闹委熖攸c(diǎn)之一，唐代藥王孫思邈在《千金要方》中記載：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)。針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！爆F(xiàn)代亦有相關(guān)臨床病例研究證明，針刺配合內(nèi)服中藥較單純針刺效果更好[12]，充分體現(xiàn)了針?biāo)幉⒂玫暮侠硇院捅匾浴?/p>

李滋平教授針對(duì)難治性面癱患者氣虛血瘀及痰濕阻絡(luò)兩大病機(jī)特點(diǎn)，選用牽正散為基礎(chǔ)方，方中制白附子為君藥，入陽(yáng)明經(jīng)，善行頭面，可祛風(fēng)化痰止痙，全蝎為蟲(chóng)類藥，尤善于通絡(luò)祛瘀，僵蠶又可助化痰之力，以少許熱酒送服，則藥物可借酒發(fā)散之力上達(dá)病所，療效更佳。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)四診合參，隨癥加減。若見(jiàn)氣虛較甚，可加黃芪、黨參；眩暈可加天麻；濕邪偏重可加薏苡仁、白術(shù)；失眠可加珍珠母、夜交藤等。

2.3.3 穴位注射

穴位注射也是嶺南針?biāo)幭囗毩髋梢淮筇厣夹g(shù)之一。在特定的穴位用注射器注入少量的藥物，在藥物吸收的一段時(shí)間內(nèi)既能給予穴位柔和持續(xù)的刺激，又能發(fā)揮藥液本身的藥理作用，同樣體現(xiàn)出針?biāo)幉⒂玫牧髋芍委熇砟睢?/p>

基于難治性面癱患者“久病必虛、久病必瘀”的特點(diǎn)，李滋平教授選用丹參注射液作為注射藥液。丹參注射液是一種純中藥制劑，具有活血通絡(luò)、安神定志的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參注射液中的丹酚酸A、丹酚酸B具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)的作用，丹參素具有顯著的改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張微動(dòng)脈的作用[13]。在針刺治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合丹參注射液在局部穴位進(jìn)行注射可以更好地鞏固針刺的治療效果，且因丹參本身具有安神的作用，故對(duì)部分患者的失眠癥狀或焦慮情緒亦會(huì)有一定程度的治療作用。

在注射手法上，李滋平教授十分強(qiáng)調(diào)“得氣”的重要性，注射過(guò)程中，施術(shù)者應(yīng)使用一定的手法使患者局部有酸麻脹感。難治性面癱患者可選用透穴注藥法和退針勻注法，此種手法刺激力度和作用范圍較大，能更好地發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀的治療作用。

2.3.4 精灸

難治性面癱患者因病程纏綿耗傷氣血，故對(duì)于年老、久病、素體不足或表現(xiàn)出明顯的氣血虧虛之象的患者，宜加用灸法溫陽(yáng)補(bǔ)虛。精灸是一種改良后的新型灸法，用精細(xì)的艾絨制作成直徑為2 mm，高為3 mm的小艾柱，以萬(wàn)花油涂抹穴位表面的皮膚后，將小艾柱放置于穴位上并以線香點(diǎn)燃，待艾柱燃燒至2/3或患者感受到輕微灼痛時(shí)取走艾柱。此種灸法屬于麥粒灸中的一種，對(duì)穴位的溫?zé)釢B透力更強(qiáng)，一柱可抵多柱之功[14]，故尤適于治療病位深，病邪復(fù)雜的難治性面癱。

選穴方面，李滋平教授認(rèn)為，氣血不足型的難治性面癱患者體內(nèi)往往也有瘀血久留。舊血不祛則新血難生，氣機(jī)亦難通暢，故在選用脾俞、胃俞、足三里等補(bǔ)養(yǎng)后天氣血之外，加用膽俞、膈俞及豐隆活血祛瘀化痰，氣血并調(diào)，補(bǔ)瀉同施。

2.3.5 刺絡(luò)拔罐

《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽费裕骸胺仓尾”叵热テ溲瓰a有余，補(bǔ)不足?！毕嚓P(guān)研究表明，刺絡(luò)拔罐療法可改善局部血管痙攣的情況，緩解缺氧狀態(tài)，減少代謝產(chǎn)物，促進(jìn)血腫的吸收，分離神經(jīng)粘連，降低毛細(xì)血管通透性[15]，具有良好的活血、祛瘀、通絡(luò)的功效。李滋平教授臨床選用大椎穴進(jìn)行刺絡(luò)拔罐。大椎穴為督脈經(jīng)穴，又為手足三陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣。故在此進(jìn)行放血既能除瘀瀉熱，又可益氣通陽(yáng)，促進(jìn)頭面部的血液循環(huán)狀態(tài)，幫助加快面部神經(jīng)和肌肉的恢復(fù)速度，但需注意體質(zhì)虛弱的患者不宜過(guò)多使用，否則易傷正氣。

2.3.6 面部閃罐

閃罐療法是用于難治性面癱的輔助治療手段，是嶺南針?biāo)幭囗毩髋傻挠忠惶厣?。此療法適用于面癱后期出現(xiàn)面肌僵硬、萎縮或感覺(jué)減退的患者，一般選擇患側(cè)的四白、顴髎、頰車(chē)等穴位進(jìn)行閃罐。將適宜大小的玻璃罐吸附在面部穴位的皮膚上，停留1～2 s后輔以提拉的手法迅速取下，多次重復(fù)至患者面部皮膚微微發(fā)紅為度。李滋平教授認(rèn)為，面部閃罐可利用玻璃罐的吸附作用及操作者提拉手法的聯(lián)合作用，對(duì)面部肌肉進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，火罐的溫?zé)嶙饔糜挚杉铀倜娌垦貉h(huán)速度，促進(jìn)面部整體的新陳代謝，有利于改善患者面部肌肉粘連、僵硬等不適癥狀，加速面肌感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2.3.7 個(gè)人護(hù)理及心理疏導(dǎo)

治療難治性面癱的過(guò)程中，不僅選擇合適的治療方案十分關(guān)鍵，同時(shí)患者做好自身的個(gè)人護(hù)理也尤為重要?；颊呖擅咳兆孕袩岱蠡紓?cè)面部，并進(jìn)行自主的面部肌肉功能鍛煉，如皺眉、鼓氣、示齒等以促進(jìn)面肌功能的恢復(fù)。應(yīng)注意多飲水，飲食清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高自身免疫力，需要注意避免進(jìn)食辛辣之品、吹風(fēng)受寒等刺激以防止病情加重或復(fù)發(fā)。

面癱患者因遺留面部外觀變化，影響社交、工作及生活質(zhì)量，故多有出現(xiàn)煩躁、易怒、失眠等焦慮癥狀。有研究表明，面神經(jīng)炎患者中88.75%存在負(fù)性情緒[16]，影響后續(xù)治療康復(fù)的效果。中醫(yī)認(rèn)為，七情為五臟所主，七情不調(diào)則五臟亦受損[17]。長(zhǎng)期處于緊張、憂慮、不安情緒的患者，久郁必然傷肝，肝失疏泄則一身氣機(jī)不能通調(diào)暢達(dá)而致病情加重；且當(dāng)人體處于緊張情緒時(shí)身體毛細(xì)血管亦會(huì)收縮，更不利于身體血液的循環(huán)。因此，對(duì)于伴隨焦慮情緒的難治性面癱患者，應(yīng)同時(shí)做好心理調(diào)護(hù)及情緒管理。如鼓勵(lì)患者多進(jìn)行有益健康的社交活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，醫(yī)護(hù)人員需與患者進(jìn)行充分溝通，并以過(guò)往成功病例幫助患者樹(shù)立繼續(xù)治療的信心和勇氣，努力培養(yǎng)積極向上的正性情緒和心態(tài)，更有助于疾病的痊愈。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，姜某，男，55歲。初診日期：2021年3月10日。主訴：左側(cè)口眼歪斜4月余?，F(xiàn)病史：緣患者4月余前不慎受涼后出現(xiàn)左側(cè)面部口眼歪斜，左側(cè)額紋消失，左側(cè)眼部無(wú)法閉合，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，伴左耳后脹痛難忍，左耳耳鳴。當(dāng)日即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診，予完善頭顱MR檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為“周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹”，給予激素、抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物口服配合針刺治療，治療4個(gè)月后癥狀較前未見(jiàn)明顯緩解，故來(lái)本科（廣東省中醫(yī)院針灸門(mén)診）就診。

現(xiàn)癥見(jiàn)：左側(cè)額紋消失，左側(cè)眼部無(wú)法完全閉合，左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)變淺，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮仍漏氣，面部肌肉僵硬麻木，伴左耳耳鳴，神疲乏力，易煩躁，自汗出，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)耳后疼痛，無(wú)味覺(jué)減退，納一般，眠差，兩便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。查體：面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅴ級(jí)。西醫(yī)診斷：周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：口僻（氣虛血瘀證）。治則：益氣活血、祛瘀通絡(luò)。

治療方法：

（1）針刺

①取穴：百會(huì)、印堂、太陽(yáng)（雙側(cè)）、四白（雙側(cè)）、地倉(cāng)（患側(cè)）、頰車(chē)（患側(cè)）、聽(tīng)宮（患側(cè)）、外關(guān)（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）；②操作：選用0.30 mm×25 mm毫針，百會(huì)、印堂均為平刺，地倉(cāng)透刺頰車(chē)，余為直刺，得氣后予捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉。留針25 min，每周治療3次。

（2）中藥

①組方：白附子25 g、全蝎3 g、白僵蠶3 g、黃芪20 g、黨參20 g、珍珠母（后下）20 g、浮小麥15 g；②服法：每日1劑，水煎服，早晚分服。

（3）穴位注射

①取穴：太陽(yáng)（雙側(cè)）、四白（雙側(cè)）、地倉(cāng)（患側(cè)）、頰車(chē)（患側(cè)）、安眠（雙側(cè)）、聽(tīng)宮（患側(cè)）；②操作：患者取正坐位或臥位，皮膚常規(guī)消毒，取5 mL注射器抽取丹參注射液2 mL，定位后快速破皮刺入局部皮膚，緩慢提插至有針感，抽吸針筒無(wú)回血后，注入藥液（每穴注入藥液0.2～0.3 mL），隔日1次，每周治療3次。

（4）精灸

①取穴：脾俞、胃俞、膈俞、膽俞、足三里、關(guān)元；②操作：制作精灸艾灸炷（圓錐體：底直徑1～2 mm，高3 mm），以萬(wàn)花油點(diǎn)穴后，放置艾柱于穴位表面皮膚上，以線香點(diǎn)燃，待患者訴有灼痛感時(shí)夾起，每穴2壯，每周治療3次。

（5）刺絡(luò)拔罐

①取穴：大椎穴；②操作：選取大椎穴，穴位常規(guī)消毒后，使用5 mL注射器在大椎穴點(diǎn)刺2～3下，后迅速放置3號(hào)火罐，留罐5 min后起罐，擦拭血液并消毒，每月治療2次。

以上治療除刺絡(luò)拔罐外均為每周治療3次，治療2周為1個(gè)療程。經(jīng)1個(gè)療程的治療后，患者自訴耳鳴、自汗出等癥狀已基本消失，遂調(diào)整中藥組方，減浮小麥，針刺及穴位注射取穴組方亦加以調(diào)整，減去聽(tīng)宮穴，余守原方案繼續(xù)治療。治療3個(gè)療程后復(fù)診，患者癥見(jiàn)：抬眉時(shí)患側(cè)額紋出現(xiàn)且雙側(cè)基本對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱，左側(cè)眼部用力可完全閉合，鼓腮無(wú)漏氣，口角仍見(jiàn)稍向右歪斜。自訴精神、情緒及睡眠狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)。給予調(diào)整針刺處方，加用水溝穴、承漿穴，余治療方案不變。繼續(xù)治療至第4個(gè)療程結(jié)束后，患者左側(cè)面肌運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，外觀已無(wú)明顯異常。查體示面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，遺留少許面肌僵硬不適感，遂停止治療，囑患者居家自行給予熱敷等處理。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 討論

難治性面癱的治療一直是當(dāng)前中西醫(yī)學(xué)界和康復(fù)學(xué)界疾病治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。西醫(yī)針對(duì)本病根據(jù)國(guó)際指南推薦的藥物治療方案僅有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺或維生素B1等，療效不甚明顯，外科手術(shù)介入亦存在風(fēng)險(xiǎn)高、副作用大等弊端[6]。中醫(yī)方面，多以針刺為基礎(chǔ)配合其它輔助療法為主流治療方案。臨床上已有大量的研究表明，整合針灸療法較單純針刺療效更佳，但目前對(duì)于治療難治性面癱仍缺乏規(guī)范系統(tǒng)化的整合治療方案。

李滋平教授認(rèn)為，因難治性面癱具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜的疾病特點(diǎn)，故單一療法往往難以奏效，但亦不贊同機(jī)械堆砌多種治療方法的整合方案，他認(rèn)為中醫(yī)治病貴在辨證，不僅用針、用藥需考慮患者的體質(zhì)、癥狀，不同的治療手段也有它的特性所在，如灸法偏溫補(bǔ)，刺絡(luò)拔罐偏涼瀉，臨床上治療時(shí)需四診合參，每次復(fù)診根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案，若以一個(gè)治療方案套用不同患者，療效必然不佳。

李滋平教授指出，難治性面癱的治療當(dāng)根據(jù)病因病機(jī)、臨床癥狀而定，形成根據(jù)不同治則治療難治性面癱的獨(dú)特學(xué)術(shù)風(fēng)格與臨證特色。本理念運(yùn)用于臨床可有效改善難治性面癱患者面部癥狀，防止疾病進(jìn)展，縮短治療周期，為臨床診治難治性面癱提供了新的診療思路。