再論《黃帝內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”

劉城鑫，彭陳文，李澤云，蔡貝貝，張妙芬，黃慧婷，莊轟發(fā)，劉小虹，詹少鋒

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

“秋傷于濕，冬生咳嗽”出自《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，指的是秋季感受濕邪，邪氣潛藏至寒冬，觸犯肺腑，導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。2020年，筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）中的陰陽(yáng)學(xué)說及其對(duì)咳嗽的論述，結(jié)合后世醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和發(fā)揮，從“兩寒相感，發(fā)為咳嗽”“寒濕相搏，重陰必陽(yáng)”“濕聚于胃，關(guān)乎于肺”“至而不去，初秋感濕”“冬令肺衰，伏邪為病”5個(gè)方面論述“秋傷于濕，冬生咳嗽”的深意，并提出濕邪為患而表證不明顯者，治療可擬用二陳湯類方；如內(nèi)有濕邪，外有寒熱者，可擬用小青龍湯類方。上述觀點(diǎn)見筆者另文“《內(nèi)經(jīng)》‘秋傷于濕，冬生咳嗽’探微”[1]。以下就如何鑒別是秋傷于濕還是當(dāng)下時(shí)令感受的濕邪，臨床應(yīng)如何仔細(xì)鑒別秋傷于濕致冬生咳嗽的病機(jī)而運(yùn)用二陳湯或小青龍湯治療等再做探討，以期拓寬中醫(yī)臨床對(duì)“秋傷于濕，冬生咳嗽”的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)臨床治療咳嗽提供參考。

1 “秋傷于濕”的邪氣性質(zhì)

“秋傷于濕”可根據(jù)邪氣的來源途徑不同，分為外感和內(nèi)傷。外感于濕多指冒濕，《時(shí)病論·秋傷于濕大法》載：“冒濕之病，得之于早晨霧露，云瘴山嵐，或天陰淫雨，晴后濕蒸?！蓖鉂穸嘀缸匀唤绲臐駳猓湫岳p綿，可兼夾各種邪氣觸犯人體，如風(fēng)寒夾濕[2]。內(nèi)傷于濕多與飲食相關(guān)，通常與飲食不慎、飲食不潔、飲食不節(jié)有一定的關(guān)聯(lián)。濕邪與寒邪同屬陰邪，可相互兼雜為病，傷濕和傷寒均可損傷人體陽(yáng)氣，引起部分相類似的癥狀。因此，濕邪的外感和內(nèi)傷所導(dǎo)致的人體病癥，其病機(jī)亦可用《內(nèi)經(jīng)》的“兩寒相感，中外皆傷”來解釋。

“秋傷于濕”在《內(nèi)經(jīng)》有2個(gè)出處，分別是《素問·生氣通天大論》：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。四時(shí)之氣，更傷五臟”，以及《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。筆者認(rèn)為，秋季人體傷于濕邪后，若肺氣本衰，不耐濕邪攻伐，則肺氣上逆而咳，乃至發(fā)為痿厥，此為“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”的起病特點(diǎn)；若肺金之正氣尚能御邪，則邪氣留藏，潛伏至冬，待冬令肺衰而起病，此乃“秋傷于濕，冬生咳嗽”之致病特點(diǎn)。此兩處分別對(duì)應(yīng)的是時(shí)邪發(fā)病和伏邪致病。董南希等[3]認(rèn)為，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇所述乃是重陰必陽(yáng)、重陽(yáng)必陰的體現(xiàn)，其中“冬傷于寒，春必病溫”更是受到后世溫病學(xué)家的推崇和發(fā)揮，《內(nèi)經(jīng)》也因而被認(rèn)為是后世醫(yī)家伏邪理論的起源[4]。

因此，“秋傷于濕，冬生咳嗽”所述的濕邪是伏邪的一種，而“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”所述的濕邪則當(dāng)屬時(shí)邪，兩者本質(zhì)上均屬于陰邪致病，而產(chǎn)生咳嗽為主的陽(yáng)性病癥[5]。

2 四時(shí)皆可傷于濕

筆者認(rèn)為，“秋傷于濕”從狹義方面來看，可認(rèn)為是長(zhǎng)夏季節(jié)多濕，濕氣經(jīng)過長(zhǎng)夏至初秋，秋季雖以肺燥金主令，但仍有濕邪作祟，即所謂“至而不去”，違反季節(jié)更替的節(jié)氣，是非其時(shí)而有其氣，六氣過多或不安其位，則轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒皻?。廣義來看，濕邪多與脾失運(yùn)化相關(guān)，多伏藏于脾而致病。脾不主時(shí)，不僅在秋季可傷于濕邪，四季雖有其所主之六氣，但四時(shí)皆有濕氣，因此，春、夏、冬季人體亦可被濕邪所侵襲，形成“秋”傷于濕的病因病機(jī)。同理，也并非冬季才會(huì)病發(fā)咳嗽，而是冬令肺衰，伏邪更易為病，咳嗽的發(fā)生更為頻繁密集，故言“冬生咳嗽”。此外，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇所論述的“秋傷于濕，冬生咳嗽”并非機(jī)械的、刻意的，該段論述雖然從狹義方面來看是通順合理的，但更應(yīng)理解成是一種互文生意的寫作手法[6]。四季皆可傷于風(fēng)、寒、暑、濕，邪氣潛藏至正氣虧虛，正不勝邪時(shí)方才發(fā)病，即是伏而后發(fā)[7]，分別表現(xiàn)出飧泄、病溫、痎瘧以及咳嗽為主癥的病癥。

因此，四時(shí)均可傷于濕邪，四時(shí)皆可病發(fā)咳嗽，不必拘泥于字眼和局部。

3 二陳湯、小青龍湯治療“秋傷于濕，冬生咳嗽”辨析

3.1 基于“秋傷于濕，冬生咳嗽”之病機(jī)選用二陳湯或小青龍湯

針對(duì)“秋傷于濕，冬生咳嗽”的主要病機(jī)，后世醫(yī)家認(rèn)為可從脾、肺二臟論治，處方可選用二陳湯加味或小青龍湯加味，徐廣順[8]亦持此觀點(diǎn)。對(duì)于濕郁化熱，復(fù)感風(fēng)寒的咳嗽，個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為可從外寒內(nèi)熱入手治療，方擬麻黃杏仁甘草石膏湯[9]，此與小青龍加石膏湯同理。

“秋傷于濕，冬生咳嗽”的主要病機(jī)有二。一是以濕邪為主，伏而后發(fā)，肌表未蒙受新感邪氣的侵犯，此屬二陳湯類方證。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，有醫(yī)家認(rèn)為“痰飲之動(dòng)主于脾，痰飲之成貯于肺，痰飲之根源于腎”[10]。清代雷豐的《時(shí)病論》提出治療以“治脾為主，滲濕化痰為佐”，認(rèn)為針對(duì)痰濕內(nèi)蘊(yùn)，伏藏于脾的咳嗽，應(yīng)針對(duì)根本病因“痰濕”，從化濕生痰之源流入手，方擬二陳湯加減，理脾為主，利肺為佐，待痰濕清除后可適當(dāng)顧護(hù)中焦、健運(yùn)脾胃。

“秋傷于濕，冬生咳嗽”的另一病機(jī)乃因內(nèi)有濕邪，伏而未發(fā)，受新感外來邪氣引動(dòng)，內(nèi)外相合，內(nèi)外皆傷，既有痰濕內(nèi)蘊(yùn)之里證，又有惡寒發(fā)熱之表證，此當(dāng)辨證為小青龍湯類方證，亦屬古代醫(yī)家所述“寒嗽”“肺寒飲病”等范疇。清代陳念祖編撰的《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》提出，“凡內(nèi)外合邪之咳嗽，不外小青龍湯加減”，認(rèn)為外寒內(nèi)飲之咳嗽，應(yīng)標(biāo)本兼顧、內(nèi)外同治，方擬小青龍湯加減，宣肺解表、溫陽(yáng)化飲。對(duì)于濕邪蘊(yùn)而化熱，以外寒內(nèi)熱為病機(jī)者，可選用小青龍加石膏湯，或佐入清熱化痰之品。

二陳湯證可對(duì)應(yīng)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中的“痰濕蘊(yùn)肺證”，而小青龍湯證則對(duì)應(yīng)“外寒內(nèi)飲”證。筆者認(rèn)為，只要把握住核心病機(jī)，靈活辨證，就不必拘泥于鑒別“秋傷于濕，冬生咳嗽”，倡導(dǎo)經(jīng)典回歸臨床，經(jīng)典指導(dǎo)臨床，而不是用經(jīng)典來約束臨床，使臨床變得拘謹(jǐn)。為此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)倡導(dǎo)“重經(jīng)典、強(qiáng)臨床”的中醫(yī)人才培養(yǎng)理念，多年來致力于教學(xué)模式的探索[12]。既要深入經(jīng)典，詳細(xì)探究疾病的病因病機(jī)，也要做到深入淺出，使經(jīng)典便于臨床的廣泛運(yùn)用，與所謂“師古而不泥古”同理。

3.2 文獻(xiàn)記載驗(yàn)案舉隅

3.2.1 清代雷豐的《時(shí)病論》二陳湯案[13]鑒湖沈某，孟冬之初，忽患痰嗽，前醫(yī)作冬溫治之，閱二十余天，未能奏效。延豐延醫(yī)，右部之脈極滯，舌苔白滑，痰多而嗽，胸閉不渴。豐曰：此即《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”之病，非冬溫之可比也。冬溫之病，必脈數(shù)口渴，今不數(shù)不渴者非。冬溫治在乎肺，此則治在乎脾，張冠李戴，所以乏效。遂用加味二陳法去米仁一味，加蘇子、芥子治之。三劑而胸開，五劑而痰嗽減，后用六君子湯增損，獲全愈矣[13]。

按：冬季第一個(gè)月即為孟冬，此時(shí)南方地區(qū)偶有氣候反常，氣候應(yīng)寒反暖，非時(shí)之溫?zé)岵⌒耙浊址溉梭w，發(fā)為冬溫，癥狀可見發(fā)熱，汗出不解，口渴，咳喘，痰黃稠，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。本病案患者突發(fā)痰飲咳嗽，若為冬溫，理應(yīng)有痰黃稠，口渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等熱象，現(xiàn)反出現(xiàn)右部脈滯、舌苔白滑、胸閉、不覺口渴等內(nèi)有痰飲之象，故患者并非冬溫發(fā)病所致咳嗽，而是痰濕咳嗽。秋涼之季，感受濕氣，濕氣困脾，脾失健運(yùn)，則聚濕成痰，日久不化，則內(nèi)生寒飲。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾之所生痰飲、寒飲儲(chǔ)于肺，導(dǎo)致肺臟宣發(fā)肅降功能失常，致使肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。右部脈滯、舌苔白滑、胸閉、不覺口渴亦為傷于濕氣，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰涎犯肺，阻遏氣機(jī)之佐證。本病案患者無表證，以里實(shí)證為主，病位在肺脾胃，方用加味二陳湯加減[注：《時(shí)病論》加味二陳湯組成：白茯苓（三錢）、陳廣皮（一錢）、制半夏（二錢）、生甘草（五分）、生米仁（即薏苡仁）（三錢）、杏仁（三錢、去皮尖研），另加生姜二片、飴糖一匙為引]。酌情加用三子養(yǎng)親湯中的紫蘇子、白芥子以溫肺化痰、利氣散結(jié)、止咳平喘，后用六君子湯補(bǔ)益脾胃，以杜絕生痰之源。

3.2.2 近代曹穎甫等的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》小青龍湯案[14]張志明先生，住五洲大藥房，初診（十月十八日），暑天多水浴，因而致咳，諸藥乏效，遇寒則增劇，此為心下有水氣，小青龍湯主之。凈麻黃（錢半），川桂枝（錢半），大白芍（二錢），生甘草（一錢），北細(xì)辛（錢半），五味子（錢半），干姜（錢半），姜半夏（三錢）。二診（十月二十日）咳已全愈，但覺微喘耳，此為余邪，宜三拗湯輕劑，夫藥味以稀為貴。凈麻黃（六分），光杏仁（三錢），甘草（八分）。

按：濕為長(zhǎng)夏主氣，夏秋之交，天熱尚盛，雨水繁多，熱蒸水騰，潮濕充斥；此外，亦可因涉水淋雨，居處鄰水，或以水為事而傷濕。四時(shí)皆有濕氣，濕邪為患，四季均可發(fā)病。濕氣侵人，困郁脾胃，致使脾陽(yáng)不振，脾運(yùn)失常，水濕內(nèi)生，聚為痰飲。本病案患者在夏月多游泳、多水浴，不慎感邪，新邪引動(dòng)體內(nèi)痰飲，上逆犯肺，發(fā)為咳嗽。以辛涼甘潤(rùn)之品治療無效，加之咳嗽遇寒則增劇，可見其病性屬陰。病機(jī)為內(nèi)傷濕氣，濕聚成痰，外感風(fēng)寒，寒邪犯肺，兩寒相感，表里皆傷，肺脾失調(diào)，致使氣機(jī)逆亂，氣逆上行，發(fā)為咳嗽。治以小青龍湯加減，既可外散風(fēng)寒、宣發(fā)肺氣而恢復(fù)肺之宣降功能，宣肺止咳而治標(biāo)；又可溫陽(yáng)化飲，清除體內(nèi)痰濕伏邪而治本。后患者咳嗽明顯改善、消失，只剩微喘，此為內(nèi)濕已化，而表邪未解，故以三拗湯輕劑發(fā)散余邪。

4 小結(jié)

“秋傷于濕，冬生咳嗽”是指秋季人體被濕邪所傷，伏邪潛藏至冬，由外寒引動(dòng)而發(fā)咳嗽，是重陰必陽(yáng)的表現(xiàn)。濕邪致病是其病發(fā)咳嗽的核心病機(jī)，寒濕相搏，重陰必陽(yáng)是其主要病機(jī)特點(diǎn)。秋傷于濕，可在當(dāng)下時(shí)令發(fā)病，即為時(shí)邪，也可遷延而后發(fā)，是為伏邪。四時(shí)皆可見濕氣，故四時(shí)皆可受濕邪侵犯，不僅僅局限于秋冬。臨床上要倡導(dǎo)經(jīng)典回歸臨床，又不能拘泥于古，對(duì)于內(nèi)傷濕邪而咳嗽者，可辨證選用二陳湯類方加減；對(duì)于內(nèi)有伏痰，外感寒邪而咳嗽者，可辨證選用小青龍湯類方加減，若有寒濕內(nèi)蘊(yùn)、生痰化熱之勢(shì)，可酌情佐入清熱化痰之品。