劉 健，張紅偉，欒曉嶸

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

心力衰竭(HF)是一種由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的以呼吸困難等為主要特征的疾病[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在過去15年中，成年人HF的患病率增加了44%[2]。HF高患病率給患者、家庭和保健系統(tǒng)造成的巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。HF患者焦慮、抑郁等癥狀很常見，而焦慮、抑郁等不良情緒的出現(xiàn)又會導(dǎo)致生活質(zhì)量和機(jī)體免疫功能下降，從而增加不良預(yù)后的風(fēng)險[3]。近年來，正念干預(yù)(MBI)作為一種結(jié)合正念冥想和認(rèn)知因素的方法，可以改善患者的身心健康，已在多種慢性病患者中得到應(yīng)用。但在HF患者中的應(yīng)用尚處于起步階段，現(xiàn)有研究的評價指標(biāo)、干預(yù)方案等方面存在差異，本文綜述了國內(nèi)外MBI在HF患者中的應(yīng)用進(jìn)展，并總結(jié)現(xiàn)有研究的不足，以期為HF患者心理干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 正念及MBI的概述

正念目前較公認(rèn)的概念是美國學(xué)者Kabat-Zinn[4]的說法，他將其定義為個體對此時此刻的經(jīng)驗進(jìn)行有意的、不加評判的注意過程。該學(xué)者及同事于1979年在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)的正念減壓課程中首次闡述MBI的方法。MBI結(jié)合正念練習(xí)和認(rèn)知技術(shù)，幫助人們培養(yǎng)對當(dāng)下體驗的認(rèn)識、關(guān)注和接受，從而加強(qiáng)對心理和身體痛苦的自我調(diào)節(jié)[5]。正念減壓療法(MBSR)是MBI的主要方法，也是目前最成熟的方法。在此基礎(chǔ)上，正念認(rèn)知療法(MBCT)、辨證行為療法、接納和承諾療法、基于網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)的MBI等方法相應(yīng)發(fā)展起來。近年來,MBI的方法也在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域應(yīng)用,包括情感障礙，癌癥、慢性疾病的輔助治療、亞健康狀況改善等方面都取得一定效果[6]。但在HF患者當(dāng)中研究較少且相對分散，目前的研究存在一定的局限性。

2 MBI在HF患者中應(yīng)用的主要方法

2.1 MBSR MBSR最先應(yīng)用于慢性疼痛的門診患者中，其核心內(nèi)容是密集的正念訓(xùn)練(包括身體掃描，站立、坐姿和行走冥想，瑜伽訓(xùn)練，行禪、靜修等)，并教授如何運(yùn)用正念來應(yīng)對日常生活中的各種挑戰(zhàn)[7]。標(biāo)準(zhǔn)的MBSR干預(yù)方案[4]通常采取連續(xù)8～10周的團(tuán)體訓(xùn)練課程，患者在訓(xùn)練期間至少要參與6次小組課程，每周1次小組集中會議，時間2.0～2.5 h，主要進(jìn)行一系列的心理治療、運(yùn)動療法培訓(xùn)和交流討論，每周至少5 d居家自由練習(xí)，每天30～45 min，通過課堂培訓(xùn)和自由練習(xí)練習(xí)技能，課程結(jié)束時舉行一個靜修課，以便進(jìn)行鞏固提高和技能的整合。崔巍巍等[8]研究表明，MBSR在射血分?jǐn)?shù)中間值HF患者心理狀態(tài)、健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。

2.2 MBCT MBCT是在由Segal等[9]發(fā)展起來基于正念的認(rèn)知療法。標(biāo)準(zhǔn)的MBCT與MBSR的課程相似，均是以小組為基礎(chǔ)的項目，持續(xù)8～10周，結(jié)合冥想訓(xùn)練技術(shù)來指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)容包括軀體掃描，靜坐、行走冥想、3 min呼吸空間及有意識地專注于日常活動[10]。MBCT是一種心理療法，它將認(rèn)知療法的特點與上述正念技術(shù)相結(jié)合，首先是讓患者意識到她/他對當(dāng)下及身體的感覺、思想、感覺和行為的關(guān)注少，旨在幫助預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。一項Meta分析結(jié)果表明，HF患者可以從MBCT干預(yù)中獲得了一系列心理益處，但該研究需要更可靠的研究和更長期的隨訪來確定這種干預(yù)的全部有效性[11]。趙明慧[12]研究結(jié)果表明，MBCT可以有效改善慢性HF患者的不良情緒，值得在臨床推廣。

2.3 正念運(yùn)動(MBM) MBM在概念上植根于多發(fā)性迷走神經(jīng)理論，是一種以團(tuán)體為中介的干預(yù)方式。Cochrane的一項納入25個隨機(jī)對照試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練產(chǎn)生了顯著的臨床積極效應(yīng)[13]。隨著MBI在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，基于MBM作為一種新型的干預(yù)措施正在應(yīng)用于臨床患者。目前，MBM的內(nèi)容和方式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在任何運(yùn)動訓(xùn)練中融合正念均可以看作是MBM訓(xùn)練，是一種中低強(qiáng)度的訓(xùn)練，包括太極、瑜伽和氣功等訓(xùn)練[14]。一項納入15篇881例心臟疾病的Meta分析顯示，太極、氣功等MBM在改善心臟疾病患者的身體功能、生活質(zhì)量和抑郁方面較其他運(yùn)動或不干預(yù)有更大的益處[15]。

2.4 正念呼吸 正念呼吸訓(xùn)練是一種將正念和呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的方法，它涉及在不被環(huán)境或其他內(nèi)心體驗分心的情況下關(guān)注自己的呼吸。正念呼吸的訓(xùn)練方式和時間與正念減壓課程相似，均為8～10周的團(tuán)體訓(xùn)練課程。正念呼吸訓(xùn)練在HF患者中也有應(yīng)用，但研究較少，一項針對HF患者的研究報告，與門診有癥狀的充血性HF的常規(guī)治療相比，基于正念呼吸的8周干預(yù)可以減輕自我報告的呼吸困難、疲憊和頭暈的癥狀[16]。

2.5 基于網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)的MBI 隨著互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的不斷發(fā)展，通過手機(jī)、電腦等網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的正念干預(yù)已經(jīng)成為現(xiàn)實。Cox等[17]通過手機(jī)應(yīng)用程序為ICU幸存者提供的一個自我指導(dǎo)的、為期4個療程的出院后正念計劃是可行的，并證明了與面對面提供的正念計劃類似的對心理痛苦的影響。但Younge等[18]研究表明基于網(wǎng)絡(luò)的MBI對心臟病患者是可行的。基于新技術(shù)的MBI為HF患者的院外干預(yù)開拓了新領(lǐng)域，但面臨帶來的新挑戰(zhàn)，未來需要更大樣本的隨機(jī)臨床試驗和足夠的隨訪時間，并有必要開發(fā)移動應(yīng)用程序，進(jìn)一步確定基于新技術(shù)的MBI的可行性及其長期效果。

3 MBI在HF患者中的干預(yù)效果

3.1 調(diào)節(jié)不良情緒 有研究顯示，近半數(shù)的HF患者存在焦慮、抑郁等不良情緒。Zeng等[19]在探討樂觀情緒中介作用時表明，樂觀情緒部分中介了正念與積極情緒的關(guān)系。MBI訓(xùn)練已被認(rèn)為是可以降低HF患者風(fēng)險和提供心理支持的輔助方法。一項研究綜述了4種心理干預(yù)措施，認(rèn)知行為療法與改善HF患者抑郁、生活質(zhì)量及降低住院風(fēng)險有顯著關(guān)系，基于正念的心理教育、整體冥想和應(yīng)對技能訓(xùn)練也降低了住院和死亡風(fēng)險，顯示了對HF患者的積極影響[20]。

3.2 減輕呼吸困難 國外納入14項研究的meta分析明確表示，對于HF患者，吸氣肌訓(xùn)練可以改善呼吸困難，延長步行距離，提高生活質(zhì)量[21]。楊國紅等[22]發(fā)現(xiàn),通過開展正念呼吸等可引導(dǎo)患者關(guān)注自身，適量輕度運(yùn)動可改善心肌收縮，適度增強(qiáng)患者的呼吸功能，減輕呼吸困難帶來的不良結(jié)果，但該研究為單中心研究，樣本量較少且混雜因素較多，未來需要多中心、大樣本研究。MBI已被證實可以作為改善患者癥狀的有效輔助治療手段，但目前基于正念呼吸訓(xùn)練的相關(guān)研究較少，未來應(yīng)該進(jìn)行多中心的、大樣本及較長時間隨訪的研究，測試正念結(jié)合呼吸訓(xùn)練在減輕HF患者呼吸困難方面產(chǎn)生的效果。

3.3 減輕患者疲勞 疲勞在HF患者日?；顒又腥员憩F(xiàn)出持久障礙，是導(dǎo)致生活滿意度和從事日常生活活動能力降低的因素之一。Kemper等[23]進(jìn)行一個概念驗證試點項目，以確定為最近出院的充血性HF患者提供綜合團(tuán)體醫(yī)療訪問和正念訓(xùn)練的可行性，在2個為期8周的療程后，顯示該項目在抑郁、疲勞和生活滿意度方面觀察到改善。曹青等[24]研究也顯示，基于正念的干預(yù)可以改善慢性HF患者疲勞癥狀和提高生活質(zhì)量，但是該試驗未隨機(jī)分組，存在一定的局限性。當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于HF患者疲勞癥狀改善的相關(guān)研究較少，未來需要更大樣本和更長周期的隨機(jī)對照試驗來驗證MBI改善HF患者疲勞癥狀的研究。

3.4 提高生活質(zhì)量 心血管疾病會影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明，HF患者的生活質(zhì)量低于其他身體疾病的患者[25]。因此，生活質(zhì)量一直是HF患者護(hù)理研究最重要的方向之一。Jalal等[26]研究證實，基于正念的干預(yù)和運(yùn)動鍛煉可以改善HF患者生活質(zhì)量。房春曉等[27]研究結(jié)果顯示，運(yùn)動康復(fù)聯(lián)合正念減壓療法對改善慢性HF患者心功能、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的效果更佳。

4 展望

隨著補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前國外有研究證實了MBI在減輕患者呼吸困難、疲勞，改善不良情緒等方面表現(xiàn)出明顯益處，但仍需進(jìn)一步研究其作用機(jī)制及驗證長期效果。國內(nèi)雖然有研究一定程度上證實了MBI的益處，但就目前來看，研究數(shù)量過少且存在一定的局限性，如缺乏生理結(jié)局指標(biāo)，樣本量過少，隨訪時間過短和干預(yù)方案、評價指標(biāo)存在差異等。此外，MBI的方法可以被臨床護(hù)理人員掌握并用于護(hù)理的各個領(lǐng)域，但目前受制于專業(yè)的知識和技能、資質(zhì)的認(rèn)證等問題，使護(hù)理領(lǐng)域的MBI停留在科研階段，尚未在臨床中開展規(guī)范培訓(xùn)。盡管MBI在HF患者應(yīng)用中面臨諸多問題，但部分研究證實其有效性。在信息化發(fā)展的今天，需要建立規(guī)范化的團(tuán)隊，借助互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)探索符合中國患者實際情況的院內(nèi)外基于網(wǎng)絡(luò)的MBI新方法，不斷拓展MBI的新領(lǐng)域，促進(jìn)MBI的理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，為HF患者提供有效的干預(yù)策略。