胡 煒

（陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710000）

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的高速發(fā)展，人們健康意識與維權意識的增強，人們對醫(yī)護人員的醫(yī)療服務能力有了更高的要求。在這一背景下，積極培養(yǎng)、造就臨床醫(yī)療服務技能更強、專業(yè)素養(yǎng)更高、臨床實踐能力更好的復合型醫(yī)學人才，滿足人們對臨床醫(yī)療服務日益升高的需求，是非常有必要的[1]。既往進行課堂教學時，多通過傳統(tǒng)教學模式達到教學目的。在這一教學模式引導下，教師主要根據(jù)教材內容、教學大綱、教學時間，制定相應的教學計劃，結合教學計劃展開課堂教學工作[2]。但是，教材內容涉及的疾病有限，教師大多未認識到積極豐富教學內容的必要性。實際教學過程中，多數(shù)教師是根據(jù)期末考試內容以及教材內容展開研究。顱腦損傷僅是教材涉及的大量疾病中的一種，教師即便會對該病進行詳細講解，但很少引入真實可靠的臨床案例，所以醫(yī)學生所學知識具有傳統(tǒng)及滯后等缺陷，無法符合臨床實際需求，也難以培養(yǎng)出符合臨床需求的醫(yī)學人才[3]。但顱腦外傷發(fā)病率日益升高，神經(jīng)外科內顱腦損傷患者的占比日益增大，已經(jīng)成為最常見、最主要的神經(jīng)外科疾病[4]。在這種情況下，積極改良課堂教學模式，引入顱腦損傷病案，帶領醫(yī)學生及時熟悉顱腦損傷這一疾病，是非常有必要的。

一、顱腦損傷教學難點

顱腦損傷教學屬于神經(jīng)外科教學內容之一，神經(jīng)外科教學特點，顱內損傷課堂教學均具備。伴隨著顱腦損傷發(fā)病率的日益升高，顱腦損傷分類以及病情嚴重程度分級日益細化，臨床診療日益細化，存在一丁點差異均可導致治療方法、治療效果、預后情況以及生存質量差異[5]。單純從顱腦損傷教學分析，該教學具有以下幾個難點。

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從疾病角度分析，顱腦損傷其實就是大腦遭受外來暴力打擊后造成的損傷。但從疾病診療角度看，顱腦損傷部位、損傷累及范圍、損傷嚴重程度、是否存在顱內血腫、神經(jīng)功能損傷程度等，均是臨床必須掌握的知識。若無法充分掌握相關知識，無法辨識或鑒別該疾病，則可影響臨床治療方案的制定。從教學角度看，顱腦損傷可細化，如輕度顱腦損傷多僅有輕微外傷以及腦震蕩，伴有惡心嘔吐以及頭昏腦漲癥狀，多數(shù)患者病情輕微。但部分患者受多種因素影響，比如高血壓以及高血脂等，即便是輕度顱腦損傷，也需住院觀察治療，且生命體征起伏波動較大，存在一定的生命威脅。在這種情況，顱腦損傷已經(jīng)不是一種疾病，而是一類疾病，醫(yī)學生現(xiàn)今掌握的知識并不足以幫助醫(yī)學生充分理解顱腦損傷的具體概念。再者，顱腦損傷患者多伴有顱內壓增高現(xiàn)象，該現(xiàn)象始終貫穿疾病病理過程，并在疾病發(fā)展與病情轉歸中發(fā)揮了重要作用，所以在診斷治療顱腦損傷的時候，也必須重視顱內壓的調節(jié)與控制。這些知識點不僅豐富、詳細，而且枯燥，單純從知識點看，并不能理解顱內壓與顱腦損傷的詳細關系。若教師依然采用傳統(tǒng)灌輸式教學方法，醫(yī)學生短時間內無法掌握相關內容，容易喪失學習興趣，甚至會放棄顱腦損傷學習。所以，教師若想要提升醫(yī)學生的顱腦損傷教學有效性，或調動醫(yī)學生的學習積極性與主動性，必須結合教學內容以及重難點知識，提前發(fā)放一定數(shù)量的真實臨床病案、成功救治經(jīng)驗與失敗救治結果，讓醫(yī)學生提前觀看病案資料，提前了解疾病，自主進行學習，積極參與課堂教學，主動配合教師完成課堂學習。

2.內容豐富、專業(yè)名詞多、知識點散

顱腦損傷僅僅是神經(jīng)外科教學內容中的一部分，占據(jù)篇幅并不大，教師安排的教學時間也不多，短時間內醫(yī)學生難以充分掌握相關知識。以顱腦損傷為例，結合病情嚴重程度，可將其分為輕型（受傷后昏迷時間小于20分鐘）、中型（受傷后昏迷時間在20分鐘～6小時）、重型（受傷后昏迷時間大于6小時）；采用傳統(tǒng)分類，可將其分為單純性顱傷（主要指頭皮受損、顱骨骨折、頭皮受損及顱骨骨折同時存在三類）、單純腦傷（主要指患者顱腦腔中的損傷，包含腦血管、腦膜、腦實質以及腦神經(jīng)等多個顱腦部位損傷，腦實質損傷又可分成腦挫裂傷、顱腦血腫以及腦白質損傷三種類型）、顱腦損傷（指患者不僅有顱傷，還存在腦傷，但可根據(jù)患者的損傷部位是否和外界相通將疾病分為開放性損傷以及閉合性損傷兩種類型）；采用新型分類法，可將其分為局限性病變（一共有三種，第一種指以硬腦膜外血腫為主的局限性病變，第二種指以硬腦膜下血腫為主的局限性病變，第三種包含腦內血腫以及占位效應腦挫裂傷等）以及彌漫性病變（結合患者的昏迷時間與病變情況分為三種，第一種患者的昏迷時間處于6～24小時，第二種患者的昏迷時間大于24小時但沒有去大腦征象，第三種患者的昏迷時間大于24小時但有去大腦征象）。從顱腦損傷分類便可發(fā)現(xiàn)，若光憑借著短暫的課時講述顱腦損傷知識，醫(yī)學生只能了解最前線的疾病知識，難以了解實際分類與患者實際病變表現(xiàn)。但若將各種分類也告知醫(yī)學生，醫(yī)學生短時間內無法理解相應知識，且存在課堂教學知識繁雜現(xiàn)象，醫(yī)學生很難在短時間內將顱腦損傷疾病知識理清。若能及時引入顱腦損傷病案，通過比較不同類型顱腦損傷的病案資料，無疑可幫助臨床實際掌握顱腦損傷知識，這樣不僅可避免課堂教學知識繁雜現(xiàn)象，還能幫助醫(yī)學生第一時間明確各類顱腦損傷患者的共同點和區(qū)分點，比如患者均有顱內壓升高現(xiàn)象，但病變范圍以及累積情況存在差異，在這種學習模式下，醫(yī)學生所學知識才是真正的自己的知識，而不是教師強行灌輸給醫(yī)學生的知識，醫(yī)學生才能充分掌握相關知識，并在臨床實踐中充分應用該知識，并將所學知識轉變?yōu)榕R床診療技能，為日后及時適應臨床工作打下堅實的基礎。

二、顱腦損傷病案在課堂教學中的應用

1.選擇針對性病案

想提升神經(jīng)外科教學中的顱腦損傷教學，則需結合顱腦損傷這一疾病的特殊性，積極引入典型、針對性、特意定的顱腦損傷病案，結合顱腦損傷課堂教學實際課時，合理安排課堂教學計劃與課堂教學工作，合理規(guī)劃相關知識點，保證醫(yī)學生能夠在有限的課堂教學時間中，掌握最豐富、最全面的顱腦損傷知識，獲取最好的課堂教學效果。但因為顱腦損傷并不是一種單純性疾病，所以進行課堂教學之前，需提前結合相關知識選擇經(jīng)典病案，結合病案內容、教材內容、教學需求，布置相應的教學任務，要求醫(yī)學生能夠提前預習經(jīng)典病案，通過分析病案，達到預習顱腦損傷知識，提前學習顱腦損傷課時，掌握顱腦損傷基礎知識的目的。以顱腦損傷傳統(tǒng)分類法為主，選擇一個顱腦損傷病案，將其聯(lián)合預習任務放進一個壓縮包中，然后上傳至班級群或學習軟件中，要求醫(yī)學生借助互聯(lián)網(wǎng)技術與信息化技術下載壓縮包，解壓并打開壓縮包，了解本次預習任務，帶著任務觀看1個病案，結合教材內容進行預習。病案1內容如下，2020年7月12日23點34分入院，男性，36歲，酒后騎摩托車時發(fā)生交通意外，頭部摔傷，入院時主訴癥狀是頭痛以及右外耳道溢出血性液體，受傷—入院時間大約是2小時。受傷后有惡心嘔吐癥狀，并將胃內容物嘔吐出1次。查體結果表明，體溫36.9℃，收縮壓120mmHg，舒張壓82mmHg，心率66次/分鐘，呼吸頻率19次/分鐘，意識清醒，右側額紋消失，但雙側瞳孔明顯瞪大瞪圓，存在光反射，眼球運動自如?？诮峭嵝?，右耳道有血性液體流出，左耳道正常，巴賓斯基征顯示陰性，克尼格氏征顯示陰性，機體四肢的肌張力正常，顱腦CT顯示無異常。任務內容如下，該病案診斷結果？患者體位是？右耳道出血是否需要進行沖洗或堵塞？建議如何處理？醫(yī)學生在課下預習，并和其他醫(yī)學生一起討論分析后，大多數(shù)醫(yī)學生能夠獲得準確的回答，確診患者是顱中窩骨折。在課堂教學的時候，教師可結合該病案，向醫(yī)學生提出問題并隨機抽取醫(yī)學生回答，問題如下“顱中窩骨折的臨床癥狀表現(xiàn)”“顱中窩骨折的常規(guī)處理方法”“顱中窩骨折的病變累及情況”等，醫(yī)學生通過分析病案，可詳細了解這一類疾病，并掌握該疾病的準確處理方法，如輔助患者頭稍高位，腦脊液漏不能沖洗，不能在血液流出部位進行堵塞處理。病案2內容如下，2020年8月12日20點21分入院，男性，32歲，酒后開車發(fā)生車禍，入院時頭部有開放性骨折，出血量較大，腦組織外溢，存在意識障礙，右眼球突出眼眶外，肢體抽搐，車禍發(fā)生至入院時間大約1小時23分鐘，巴賓斯基征顯示陽性，克尼格氏征顯示陽性。任務內容如下，該病案診斷結果？建議如何處理？醫(yī)學生在課下預習，并和其他醫(yī)學生一起討論分析后，大多可確定患者發(fā)生重型開發(fā)性顱腦損傷，多數(shù)醫(yī)學生能夠同時確定患者發(fā)生右眼眶多發(fā)性骨折、右眼視神經(jīng)挫傷以及右眼球挫傷，結合這一系列診斷結果，確定患者急診入院后需進行右額葉血腫清除術、右額及前顱窩底顱骨凹陷整復術。課堂教學過程中，教師可帶領醫(yī)學生一起找到病案中的潛藏的信息，比如右眼球突出眼眶必定意味著患者右眼球發(fā)生損傷，但因眼睛部位特殊，所以需明確實際損傷程度以及累及范圍，制定更具針對性與科學性的治療方案，最大程度上提升患者的治療效果。

2.發(fā)揮醫(yī)學生的主觀能動性并凸顯其主體地位

想要最大程度上發(fā)揮顱腦損傷病案的應用價值，提升課堂教學的有效性和針對性，必須采用有效措施充分調動醫(yī)學生的主觀能動性以及學習積極性，促使醫(yī)學生積極主動參與到課堂學習中與課下自主學習中，在醫(yī)學生愿意、主動學的情況下，學習效果才能達到最好，才能最大程度上提升課堂教學的效果與質量。第一，教師必須結合醫(yī)學生年級、理解能力以及顱腦損傷知識的了解情況，從淺至深地展開教學，包含顱腦損傷病案選擇。比如教師給予的第一個顱腦損傷病案需以單純性顱腦損傷為主，比如上述病案1“顱中窩骨折”，發(fā)放病案并確定醫(yī)學生掌握一定數(shù)量的顱腦損傷知識后，發(fā)放難度更高的病案，如病案2“重型開發(fā)性顱腦損傷”。這兩個病案無疑可幫助醫(yī)學生初步明確顱腦損傷的差異，病案1患者的病情明顯更輕，而病案2患者的病情明顯更嚴重，創(chuàng)傷范圍大，出血量多，損傷部位累及范圍大，合并損傷較多，對臨床治療方法有更高的要求。若一開始就發(fā)放病案2，無疑會讓醫(yī)學生產(chǎn)生不知道從何入手的感覺，部分醫(yī)學生甚至會因為無法及時完成相應任務，產(chǎn)生負面情緒，學習信心遭受嚴重打擊，最終喪失學習興趣，導致顱腦損傷教學效果低下。但在發(fā)放內容詳細且疾病相對單純的病案1后，多數(shù)醫(yī)學生均能成功解答問題，可在完成任務的過程中獲得較強的成就感，可督促醫(yī)學生繼續(xù)積極學習，讓醫(yī)學生帶著充分熱情去解決病案2的任務，保證醫(yī)學生解決任務的積極性與主動性。第二，教師必須結合醫(yī)學生數(shù)量，讓醫(yī)學生自行組成小組，小組成員數(shù)量是3～5人。獨自進行課下預習與任務完成，存在較高難度，且醫(yī)學生自己看待事物的角度往往和其他醫(yī)學生存在差異。通過集體學習模式一起學習，無疑可提升醫(yī)學生的學習積極性與趣味性，醫(yī)學生可互相交流意見，并展開組內辯論，互相進行知識補充與知識糾正，可達到事半功倍的效果，最大程度上提升課下自主學習的有效性。在小組集體完成任務，并解答問題后，課堂教學期間教師以小組為單位，安排每一個小組反饋問題的結果，教師可在最短時間內掌握所有醫(yī)學生的實際學習情況，可及時發(fā)現(xiàn)存在錯誤認知的小組，并針對該小組情況，進行糾正與補充，引導該小組學生逐步轉向準確的思考方面，幫助小組醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，并糾正相關錯誤，最后回到正軌，準確理解相關知識。其他小組成員還可在教師引導下，再一次鞏固所學知識，提升知識掌握程度，最大程度上提升課堂教學效果。

結語

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科常見病，也是一種十分復雜的疾病，采用傳統(tǒng)教學方法無法幫助醫(yī)學生充分掌握相關知識。積極引入顱腦損傷病案，無疑可降低學習難度，提升學習效率，幫助醫(yī)學生迅速熟悉顱腦損傷這一疾病。