早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分在多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救護(hù)理中的應(yīng)用效果

李璐琪， 嚴(yán)浩， 劉揚(yáng)， 張進(jìn)軍

(北京急救中心 西城急救中心站，北京，100031)

多發(fā)性創(chuàng)傷多由外力單一因素致傷，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生多部位、多臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，患者病情緊急、傷勢(shì)重，常由墜落、交通事故、安全生產(chǎn)事故和銳器刺傷造成[1]。該疾病的傷害性極大，多發(fā)于中青年人群，致殘率和病死率均較高[2]。目前，全球多發(fā)性創(chuàng)傷患者中有20%以上因未能得到及時(shí)有效的院前急救而死亡，院前急救護(hù)理能夠明顯降低患者的病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期預(yù)警評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估，能夠簡(jiǎn)單快速地評(píng)估和辨別癥狀，初步判斷傷情，有利于危重癥患者的搶救，在急診科應(yīng)用廣泛[3]。基于此，本研究選用早期預(yù)警評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合指導(dǎo)院前急救護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，回顧性分析2020年1月至2022年3月北京急救中心聯(lián)合各醫(yī)院急診共同救治的84例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 合并2種或2種以上創(chuàng)傷；② 年齡≥18歲；③ 多發(fā)性創(chuàng)傷后就診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并凝血功能異常；② 資料不全；③ 存在手術(shù)禁忌證；④ 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。以2020年 1月至2021年2月行常規(guī)院前急救護(hù)理的 42例患者為對(duì)照組，以2021年3月至2022年3月行早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分指導(dǎo)的院前急救護(hù)理的42例患者為觀察組。對(duì)照組中，男24例、女18例；平均年齡為(42.67±4.34)歲；致傷原因?yàn)檐嚨?7例、墜落18例、擠壓7例；合并多發(fā)性創(chuàng)傷部位為胸部15例、顱腦15例、腹部6例、泌尿系統(tǒng)6例。觀察組中，男23例、女19例；平均年齡為(42.58±4.36)歲；致傷原因?yàn)檐嚨?6例、墜落16例、擠壓10例；合并多發(fā)性創(chuàng)傷部位為胸部14例、顱腦14例、腹部7例、泌尿系統(tǒng)7例。比較2組的上述基線資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)院前急救護(hù)理。① 接診：接到急救電話后，快速了解患者的病情，并記錄其地址和聯(lián)系電話，隨即準(zhǔn)備好急救設(shè)施和藥品等。若患者病情危重，則可電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行急救處理，保證患者正常呼吸、盡量減少出血量，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。② 病情評(píng)估：救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，及時(shí)全面檢查患者的四肢、心臟、脊柱、顱腦、胸部、呼吸等狀況，初步查看受傷部位、損傷程度、出血量和出血范圍，觀察其面色、瞳孔、表情和意識(shí)，進(jìn)行病情評(píng)估。③ 急救處理：幫助患者保持平臥位，頭向一側(cè)偏移，避免窒息；同時(shí)給予其清除呼吸道異物、吸氧、輔助通氣和止血等干預(yù)。對(duì)出血嚴(yán)重的患者進(jìn)行加壓包扎，并加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生失血性休克。于傷口近端部位建立靜脈通路，并保持輸液管路通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)其血壓和心率等，并加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)；采取約束帶固定等方式防止患者因墜床而造成二次傷害，并注意保暖。④ 開(kāi)啟綠色通道：及時(shí)向醫(yī)院反饋患者情況，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。待患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后，相關(guān)科室立即開(kāi)展搶救，通過(guò)綠色通道獲取相關(guān)檢測(cè)報(bào)告，以便對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的判斷與治療。對(duì)照組患者隨訪至出院時(shí)或死亡時(shí)。

觀察組患者接受早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分指導(dǎo)的院前急救護(hù)理，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，采用矯正過(guò)的早期預(yù)警評(píng)分[3]與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，以及時(shí)、全面地評(píng)估患者病情，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，制定有效的急救護(hù)理方案。評(píng)分內(nèi)容包括患者的收縮壓、心率、持續(xù)4 h尿量、動(dòng)脈血血氧飽和度、意識(shí)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸頻率、語(yǔ)言表達(dá)和肢體運(yùn)動(dòng)等方面。滿分33分，0～10分為輕度、11～21分為重度、22～33分為危重。根據(jù)患者評(píng)分制定針對(duì)性的急救方案，并實(shí)施相應(yīng)的急救措施。① 輕度患者：觀察30～60 min，待其病情穩(wěn)定后即可出院。② 重度患者：對(duì)不同類型的傷口采取不同的應(yīng)對(duì)措施。如開(kāi)放性傷口應(yīng)加壓包扎；閉合性傷口需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，防止病情惡化，警惕轉(zhuǎn)為危重級(jí)別。及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，開(kāi)放轉(zhuǎn)診綠色通道，對(duì)于病情符合轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)的患者通知相應(yīng)科室接診，并每隔30 min對(duì)患者病情進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)評(píng)估。③ 危重患者：做好補(bǔ)血和補(bǔ)液等相關(guān)工作，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡，防止引發(fā)多發(fā)傷“三聯(lián)征”；為患者開(kāi)放氣道，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管切開(kāi)或氣管插管；準(zhǔn)備非同步電除顫儀，對(duì)患者加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。每隔10 min對(duì)患者病情進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)評(píng)估。觀察組患者隨訪至出院時(shí)或死亡時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 救治時(shí)間和搶救成功率：收集2組患者的傷情評(píng)估時(shí)間、院前急救實(shí)施時(shí)間、院內(nèi)搶救時(shí)間及搶救成功率。搶救成功率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，生命體征恢復(fù)正常、創(chuàng)傷癥狀消除即顯效；各項(xiàng)生命體征較治療前有所改善，各種創(chuàng)傷癥狀有明顯改善即有效；各種創(chuàng)傷癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至死亡即無(wú)效[4]。將顯效和有效計(jì)入搶救成功率。② 并發(fā)癥情況及病死率：記錄2組患者出院前彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生情況以及死亡情況。③ 殘疾程度：采用殘疾評(píng)定量表(WHODAS 2.0)[5]對(duì)2組患者急救后的殘疾程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。WHODAS 2.0包括生活活動(dòng)、自我照料、與他人相處、社會(huì)參與、理解與交流和身體移動(dòng)6個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分=各維度評(píng)分(各維度條目評(píng)分之和/條目數(shù))之和/6。評(píng)分<2分、2～3分和>3分分別為輕度殘疾、中重度殘疾和植物生存。④ 病情程度：采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)[6]評(píng)估2組患者急救前后的病情程度。APACHE Ⅱ評(píng)分分為年齡、慢性健康和急性生理評(píng)分，總分0～71分，分值與病情程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組救治時(shí)間和搶救成功率比較

觀察組的搶救成功率為95.24%(40/42)，高于對(duì)照組的78.57%(33/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126，P=0.024)；觀察組的傷情評(píng)估時(shí)間、院前急救實(shí)施時(shí)間、院內(nèi)搶救時(shí)間均比對(duì)照組短(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組救治時(shí)間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征)及病死率均比對(duì)照組低(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 [例(%)]

2.3 2組殘疾程度比較

觀察組的輕度殘疾率、中重度殘疾率和植物生存率均比對(duì)照組低(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組殘疾程度比較 [例(%)]

2.4 2組病情程度比較

急救前，2組的APACHE Ⅱ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；急救后，2組的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于急救前(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

3 討論

近年來(lái)，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率及病死率居高不下，是臨床常見(jiàn)的危重病癥。多發(fā)性創(chuàng)傷具有突發(fā)性、病情復(fù)雜和進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，患者常因多器官功能障礙、多器官衰竭等并發(fā)癥死亡[7]。目前，臨床上對(duì)于該疾病尚無(wú)固定、統(tǒng)一且成熟的急救護(hù)理模式，但把握搶救的黃金時(shí)機(jī)和提高急救過(guò)程中的院前急救護(hù)理水平是提高多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治成功率的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分是在解剖學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)患者的創(chuàng)傷程度及病情進(jìn)行評(píng)估，能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行有效分類，具有操作簡(jiǎn)單、迅速的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。早期預(yù)警評(píng)分能夠快速評(píng)價(jià)危重患者的病情，且運(yùn)行成本較低，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)早期預(yù)警評(píng)分記錄可識(shí)別出存在潛在危險(xiǎn)的患者，并在其病情惡化前進(jìn)行有效干預(yù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究結(jié)果中，與對(duì)照組的傷情評(píng)估、院前急救實(shí)施及院內(nèi)搶救時(shí)間相比，觀察組的上述用時(shí)均較短，且搶救成功率也比對(duì)照組更高(P均<0.05)，表明院前急救護(hù)理中使用早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分能夠有效縮短傷情評(píng)估時(shí)間，給予患者及時(shí)、有效的病情評(píng)估，有助于入院時(shí)的急診分診，提高患者的搶救效率。此外，觀察組的并發(fā)癥(如急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血等)發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，且輕度殘疾率、中重度殘疾率和植物生存率均比對(duì)照組低(P均<0.05)，提示早期預(yù)警評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合指導(dǎo)院前急救護(hù)理能夠降低患者的病死率，且有助于減輕殘疾程度并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)?，?chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表及早期預(yù)警評(píng)分量表的特異度和靈敏度較高，可全面評(píng)估患者的生理指標(biāo)、損傷部位、受傷嚴(yán)重程度和院前轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等，聯(lián)合使用能更加客觀、全面且動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者病情，發(fā)現(xiàn)早期“預(yù)警信號(hào)”，能幫助醫(yī)護(hù)人員在急救過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為制定相適應(yīng)的急救方案提供客觀標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者病情的恢復(fù)有積極作用[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組急救后的APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期預(yù)警評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合指導(dǎo)院前急救護(hù)理，患者的恢復(fù)較好，疾病嚴(yán)重程度低。這可能是因?yàn)?，通過(guò)對(duì)患者病情的初次動(dòng)態(tài)評(píng)估，可在早期識(shí)別多發(fā)傷的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中就可以有針對(duì)性地持續(xù)觀察患者病情，并采取相應(yīng)的緊急措施，把握搶救的黃金時(shí)間，應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，并為院內(nèi)搶救做好準(zhǔn)備，使患者救治后的恢復(fù)效果更佳。

綜上所述，早期預(yù)警評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合指導(dǎo)院前急救護(hù)理可在一定程度上縮短患者的救治時(shí)間，提高救治成功率，減輕殘疾程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。