疫情來(lái)襲，重癥患者如何救治？

霍思伊　杜瑋

2021年8月19日，貴州畢節(jié)市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的隔離病房。圖/視覺(jué)中國(guó)

連日來(lái)，國(guó)內(nèi)疫情依然處在高位。11月27日，國(guó)內(nèi)新增本土感染者突破四萬(wàn)例，北京、廣州、重慶、上海等地近期新指定多家醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院。與此同時(shí)，廣州等多地開(kāi)始建設(shè)方艙。

中國(guó)當(dāng)下的新冠分級(jí)診療共有三級(jí)：發(fā)熱門(mén)診、方艙、定點(diǎn)醫(yī)院。發(fā)熱門(mén)診作為前端崗哨負(fù)責(zé)篩查出陽(yáng)性患者，其中無(wú)癥狀、輕癥轉(zhuǎn)入方艙治療，重癥、危重癥轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。

11月11日發(fā)布的優(yōu)化疫情防控二十條措施中專(zhuān)門(mén)提到，要加強(qiáng)醫(yī)療資源建設(shè)，制定分級(jí)分類(lèi)診療方案、不同臨床嚴(yán)重程度感染者入院標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生疫情和醫(yī)務(wù)人員感染處置方案，做好住院床位和重癥床位準(zhǔn)備，增加救治資源。

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司司長(zhǎng)郭燕紅在11月17日的國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上解釋?zhuān)岸畻l”中這一條很重要，抗擊新冠肺炎疫情和應(yīng)對(duì)病毒的變異，不能打無(wú)準(zhǔn)備之仗。

推演疫情海嘯來(lái)襲的應(yīng)對(duì)時(shí)，人們最害怕看到的場(chǎng)景：醫(yī)療擠兌。

在香港，每10萬(wàn)人口約有7.1張重癥監(jiān)護(hù)（ICU）床位，這個(gè)比例與美國(guó)的34.7張、德國(guó)的29.2張相比，雖然偏少，卻是中國(guó)內(nèi)地的1.78倍。

按照香港人口規(guī)模估算，共500多張ICU床位。回溯香港第五波疫情，官方數(shù)據(jù)顯示，即使在疫情最高峰時(shí)，全港需要進(jìn)入ICU的病例也不足300例，依此計(jì)算，不應(yīng)發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療擠兌。

但實(shí)際情況是，在香港第五波疫情早期，隨著每日新增確診病例在短時(shí)間內(nèi)增至5萬(wàn)多，香港醫(yī)療體系迅速崩潰，高峰時(shí)，單日曾有約1500人在急癥室外等候入院，等待時(shí)間一度超過(guò)8小時(shí)。在空地和停車(chē)場(chǎng)等候的這些患者中，很多都是高齡老人，送至醫(yī)院時(shí)情況已經(jīng)危急，即使醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，也無(wú)法及時(shí)處置所有病人，壓力巨大。與此同時(shí)，重癥和死亡數(shù)字在上升，正常診療也受到嚴(yán)重影響。

香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，香港的醫(yī)療救治條件與眾多發(fā)達(dá)地區(qū)不相上下，但為什么此前新冠暴發(fā)時(shí)病死率卻這么高？其中一個(gè)原因，尤其是在疫情暴發(fā)早期，醫(yī)院擠兌致使新冠重癥患者得不到及時(shí)治療，同時(shí)也影響了非新冠重癥病人的及時(shí)入院和治療。香港當(dāng)時(shí)的疫情來(lái)得很快、很猛，威爾斯親王醫(yī)院病床占用率曾一度高達(dá)133％。其實(shí)，真正需要住院治療的重癥病人并沒(méi)有那么多，醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的原因是，疫情早期沒(méi)有及時(shí)做好分級(jí)診治工作。

防范大規(guī)模疫情暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)地應(yīng)如何加強(qiáng)新冠分級(jí)診療？

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司司長(zhǎng)郭燕紅在11月17日的新聞發(fā)布會(huì)上指出，未來(lái)要從三個(gè)方面加強(qiáng)新冠分級(jí)分類(lèi)救治：一是持續(xù)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)，要求ICU床位要達(dá)到床位總數(shù)的10％；二是建設(shè)方艙醫(yī)院；三是充分發(fā)揮發(fā)熱門(mén)診首診負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性感染者，要迅速轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院或者方艙醫(yī)院進(jìn)行救治。

郭燕紅說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時(shí)要加強(qiáng)ICU建設(shè)。她在11月22日的新聞發(fā)布會(huì)上解釋說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)療資源發(fā)展不均衡、不充分，特別是地區(qū)、城鄉(xiāng)間差異比較大；國(guó)內(nèi)的醫(yī)療資源總體上相對(duì)不足，每千人口醫(yī)療床位現(xiàn)在是6.7張，每10萬(wàn)人口重癥醫(yī)療床位不到4張。因此，整體醫(yī)療資源都需要提質(zhì)擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，特別是要補(bǔ)齊重癥醫(yī)療服務(wù)的短板。

一位長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)新冠疫情趨勢(shì)的數(shù)據(jù)專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，當(dāng)大規(guī)模疫情到來(lái)，有足夠的ICU容量是一個(gè)基本的需求，“我們?cè)?jīng)做過(guò)測(cè)算，一個(gè)城市ICU冗余度至少要保持在40％左右，才能基本應(yīng)對(duì)奧密克戎快速傳播帶來(lái)的重癥風(fēng)險(xiǎn)，而且，這些ICU床位還不僅是為了收治新冠患者，還包括其他普通醫(yī)療行為。”他指出，以中國(guó)目前的水平，ICU在床位中的占比達(dá)10％是一個(gè)相對(duì)較高目標(biāo)，而且全國(guó)醫(yī)療資源分配非常不均衡，大多數(shù)地方這一比例不足5％。

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王錫玲等人在2021年發(fā)表的論文《我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況預(yù)測(cè)》，2021年，中國(guó)每10萬(wàn)常住人口綜合ICU床位數(shù)為4.37張，各?。▍^(qū)、市）每10萬(wàn)常住人口綜合ICU床位數(shù)均沒(méi)有超過(guò)10張，其中，北京、上海最高，每10萬(wàn)人口分別擁有6.25張和6.14張ICU床位。但總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員及呼吸機(jī)、ECMO設(shè)備均比較匱乏。

實(shí)際上，早在2020年初新冠大流行之初，國(guó)內(nèi)就有擴(kuò)建ICU的呼聲，但三年來(lái)，ICU床位比例提升非常緩慢。前述數(shù)據(jù)專(zhuān)家解釋?zhuān)驗(yàn)镮CU資源擴(kuò)充，不僅關(guān)聯(lián)到呼吸機(jī)、搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器、負(fù)壓病房等硬件設(shè)施，更關(guān)鍵的是要配置有重癥救治能力的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，對(duì)技術(shù)水平要求很高，一般的醫(yī)護(hù)人員可能無(wú)法勝任，尤其對(duì)很多二三線城市來(lái)說(shuō)，這點(diǎn)在短期內(nèi)根本無(wú)法解決。

一位國(guó)內(nèi)知名病毒學(xué)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，雖然從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)看，奧密克戎毒株感染導(dǎo)致的重癥率很低，但依其判斷，大規(guī)模疫情暴發(fā)時(shí)，因?yàn)槊癖妼?duì)新冠病毒的不了解、恐慌，以及無(wú)癥狀感染者都往醫(yī)院涌，肯定會(huì)造成醫(yī)療擠兌。實(shí)際上，應(yīng)該將醫(yī)療資源留給高危人群。

專(zhuān)家還建議，為了防止醫(yī)療擠兌，每個(gè)城市都應(yīng)摸清自己的醫(yī)療資源，并且劃定一條防止醫(yī)療擠兌的預(yù)警線，比如普通床位和ICU床位占用率，這樣就能在疫情靠近預(yù)警線時(shí)，快速采取行動(dòng)，比如啟動(dòng)備用床位，增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院等，同時(shí)也要輔以更快速、更精確的分級(jí)分類(lèi)收治措施。

重癥監(jiān)護(hù)室病房?jī)?nèi)，醫(yī)護(hù)人員為患者輸液。圖/視覺(jué)中國(guó)

11月28日，廣東廣州市，建設(shè)中的天河區(qū)方艙項(xiàng)目。圖/澎湃影像

近期，廣州市大力推進(jìn)方艙醫(yī)院建設(shè)，截至11月17日，已建成交付方艙醫(yī)院16個(gè)、床位3.9萬(wàn)張，仍有20個(gè)項(xiàng)目在建，全市共規(guī)劃建設(shè)方艙醫(yī)院和隔離板房床位逾24萬(wàn)張。除廣州外，深圳、佛山、東莞也至少準(zhǔn)備了方艙醫(yī)院床位1萬(wàn)張。截至11月22日，廣州市方艙醫(yī)院開(kāi)放床位近7萬(wàn)張。媒體報(bào)道稱(chēng)，廣州市住建系統(tǒng)及所有參建單位克服一切困難，24小時(shí)施工，“只為比病毒跑得快一點(diǎn)、再快一點(diǎn)”。

但一位不愿具名的流行病學(xué)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，從短期來(lái)看，方艙能起到一定作用，但當(dāng)疫情大暴發(fā)時(shí)期，每天新增上萬(wàn)、甚至十來(lái)萬(wàn)病例時(shí)，方艙可能仍會(huì)面臨不夠用的困局。

唐金陵今年3月時(shí)曾做過(guò)一個(gè)初步測(cè)算，假定一個(gè)1700萬(wàn)人口的城市，可用來(lái)集中隔離病人的房間是4萬(wàn)個(gè)，每個(gè)感染者背后還有15個(gè)密接者也需要隔離。如果參照香港早期疫情發(fā)展速度，新增感染者以每天30％左右的速度攀升，一周多以后，隔離設(shè)施就會(huì)處于崩潰邊緣。而且，這一過(guò)程與城市大小關(guān)系不大。

不過(guò)，他估算時(shí)主要依據(jù)當(dāng)時(shí)的防控政策，即隔離時(shí)間為14天，優(yōu)化防控二十條措施發(fā)布后，隔離時(shí)間縮短，次密接不再判定?！暗词乖僭黾右槐兜母綦x能力，依照奧密克戎現(xiàn)在的傳播速度，再推遲幾天或一周，隔離設(shè)施仍會(huì)很快爆滿，城市同樣會(huì)有失控風(fēng)險(xiǎn)?！碧平鹆暾f(shuō)。

德國(guó)華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉也對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，到了一個(gè)節(jié)點(diǎn)之后，需要隔離的感染者會(huì)突破城市的能力上限，歐美等國(guó)也都遇到過(guò)這樣的情況。

一位長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)新冠疫情趨勢(shì)的數(shù)據(jù)專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析，根據(jù)各地公布的數(shù)據(jù)分析，疫情暴發(fā)后，需要ICU床位、普通住院床位及隔離床位的陽(yáng)性病例占比分別為0.1％、10％和90％左右，也就是說(shuō)，真正需要住院的患者在所有感染者中僅占10％左右，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源分配下來(lái)完全可以承受這部分壓力，最大的壓力在于隔離床位。

郭燕紅在11月22日的新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，各地要按照“平急結(jié)合”原則，特別是要依托現(xiàn)有一些大型場(chǎng)館，比如說(shuō)會(huì)展中心、體育場(chǎng)館，提前做好方艙醫(yī)院改造和準(zhǔn)備，使得一旦有聚集性疫情，這些大型場(chǎng)館能夠很快轉(zhuǎn)化成方艙醫(yī)院使用。

方艙最初在設(shè)置時(shí)，正是吸取了武漢在2020年初疫情暴發(fā)時(shí)的教訓(xùn)，為了防止所有感染者都涌向醫(yī)院，造成醫(yī)療擠兌。方艙主要目的并非實(shí)施醫(yī)學(xué)救治，而是將輕癥、無(wú)癥狀病人集中隔離，防止他們進(jìn)入社會(huì)面?zhèn)鞑ィ瑫r(shí)方艙內(nèi)配有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要醫(yī)學(xué)觀察并提供基本藥物，如果其中有患者病情加重，立即將其及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院治療。

4月10日，上海市浦東新區(qū)新國(guó)際博覽中心方艙醫(yī)院N3艙內(nèi)的感染者。攝影/中新? 殷立勤

8月21日，海南三亞市第三方艙醫(yī)院，新冠肺炎感染者在寫(xiě)作業(yè)。圖/人民視覺(jué)

但由于奧密克戎較原始毒株傳染性更強(qiáng)，且95％以上感染者為輕癥、無(wú)癥狀感染者，因此當(dāng)疫情海嘯來(lái)襲時(shí)，方艙收治壓力激增。

今年上海疫情時(shí)，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院參與援建了上海方艙，東總急診醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家在2022年10月發(fā)表的一篇論文指出，上海方艙醫(yī)院收治患者數(shù)較武漢數(shù)量顯著增多，方艙飽和情況很普遍。而且，上海疫情暴發(fā)期，無(wú)法避免出現(xiàn)“已知患者不符合收治標(biāo)準(zhǔn)”，但“因疫情防控實(shí)際需要最終收治入院”的情況。同時(shí)，分診錯(cuò)誤的患者均為病史表述不清，且此前多次否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史，但辦理入艙手續(xù)后，要求提供靜脈藥物或特殊診療時(shí)才主動(dòng)告知特殊基礎(chǔ)疾病史。

上海疫情高峰時(shí)，多個(gè)方艙都出現(xiàn)了收治高齡老年人的情況，部分老人甚至有老年癡呆等認(rèn)知障礙。普通方艙缺乏照顧重癥的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療條件，在高峰時(shí)又存在收治人數(shù)飽和而存在醫(yī)護(hù)資源不足的情況，無(wú)法及時(shí)對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，這些都會(huì)加劇高危老年人從輕癥轉(zhuǎn)重癥風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)耶魯大學(xué)全球健康政策與經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授陳希對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，對(duì)這類(lèi)有基礎(chǔ)病或認(rèn)知障礙的老人，轉(zhuǎn)入方艙后可能由于缺乏足夠的照料而讓病情加劇，應(yīng)該避免這種情況。

當(dāng)下，各地都在積極推動(dòng)完善方艙建設(shè)。11月27日，新華社連發(fā)三篇社論，其中一篇《方艙無(wú)小事》提到：“北京新國(guó)展方艙醫(yī)院讓快遞入艙，保障入住人員個(gè)性化物資需求；廣州黃埔區(qū)中新知識(shí)城方艙醫(yī)院，給每個(gè)房間配以空調(diào)和分開(kāi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴間；重慶迎龍方艙醫(yī)院調(diào)配來(lái)自呼吸急救、危重癥等不同科室醫(yī)生滿足患者救治需求……”郭燕紅在11月22日的新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，方艙醫(yī)院要儲(chǔ)備好床位單元、醫(yī)用物資和一些必要的醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)備好醫(yī)療信息系統(tǒng)，最重要的是要備好醫(yī)護(hù)力量，一旦發(fā)生聚集性疫情，醫(yī)護(hù)人員立即投入到方艙醫(yī)院救治工作中。

近日，記者在北京調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)難的現(xiàn)象。一位區(qū)疾控工作人員透露，北京多處方艙已接近收滿，多區(qū)都在加大建設(shè)方艙的力度，部分定點(diǎn)醫(yī)院也接近飽和。目前，轉(zhuǎn)運(yùn)人員、床位等資源非常緊張，使得部分陽(yáng)性患者在發(fā)熱門(mén)診滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

近期，由于感染量激增，方艙資源緊張，很多民眾反映無(wú)癥狀、輕癥陽(yáng)性感染者是否可以有條件居家隔離？11月25日，廣州一位陽(yáng)性媽媽為照顧抑郁癥兒子，希望不被轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)協(xié)調(diào)后被允許作為特殊人群在家隔離。11月27日，北京市朝陽(yáng)區(qū)慧谷陽(yáng)光小區(qū)的一位2歲男孩確診后，因他有哮喘，鄰居紛紛建議他在家隔離，最終經(jīng)同單元鄰居簽字允許后，街道同意其不去方艙，居家隔離。

方艙的困境折射出一個(gè)更根本問(wèn)題：當(dāng)疫情大規(guī)模暴發(fā)時(shí)，醫(yī)療資源有限情況下，如何對(duì)患者分流？

“簡(jiǎn)言之，如果做不到收治所有感染者，哪些人應(yīng)該待在家里，哪些人應(yīng)該收入醫(yī)院？怎樣做才能最小化傷亡?！标懨杉f(shuō)。

唐金陵指出，香港的教訓(xùn)是早期沒(méi)有及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行分流，很多輕癥患者被醫(yī)院收治，在疫情大暴發(fā)時(shí)期，即使香港能拿出現(xiàn)有三萬(wàn)張病床的三分之一收治這些新冠病人，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。而且，醫(yī)院沒(méi)有充分準(zhǔn)備的情況下，倉(cāng)促應(yīng)對(duì)洶涌而來(lái)的新冠病人，忙亂中不排除在住院病人中出現(xiàn)交叉感染的情況，這些住院病人本來(lái)就有疾病，一旦感染新冠更容易死亡。“香港醫(yī)院在疫情早期發(fā)現(xiàn)大量醫(yī)護(hù)人員感染，也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題?！?/p>

他提出，分級(jí)診療的關(guān)鍵是如何保證重癥患者能夠入院并給予最好的治療。

這其中包含了兩個(gè)層面：一是如何把這部分重癥病人提前篩選出來(lái)，尤其在他們還沒(méi)有出現(xiàn)重癥時(shí)。這個(gè)問(wèn)題的本質(zhì)是如何預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群的問(wèn)題，目前一般的做法是篩選出那些重癥風(fēng)險(xiǎn)顯而易見(jiàn)的新冠感染者，比如生命垂危的患者，80歲以上的高齡老人，晚期癌癥、腎病、心臟病、免疫缺陷等疾病的患者。他建議，下一步可以參考重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，建立更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方法，作為分流的指導(dǎo)。如果能讓民眾理解和使用有關(guān)方法，那就更好了，多數(shù)人就可以自行判斷了。

二是潛在的重癥病人篩選出后，能否及時(shí)送入醫(yī)院。應(yīng)對(duì)疫情暴發(fā)，一定要提前做好分級(jí)診療的系統(tǒng)、方法和指南，以預(yù)防醫(yī)療救治的擠兌。

為防止醫(yī)療擠兌和減輕隔離壓力，香港從2月初開(kāi)始推行“居安抗疫”，允許輕癥、無(wú)癥狀的陽(yáng)性感染者居家隔離，并發(fā)布居家隔離指引，這也是新加坡、美國(guó)、德國(guó)等多數(shù)國(guó)家目前采取的分級(jí)措施：輕癥居家、重癥收治。

具體而言，輕癥、無(wú)癥狀感染者在抗原自測(cè)陽(yáng)性后上報(bào)，并自主做好居家隔離，高風(fēng)險(xiǎn)人群可以去醫(yī)管局指定診所進(jìn)行初級(jí)診療，由醫(yī)生評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度后進(jìn)一步分流：情況穩(wěn)定即要求患者自行居家，有高危風(fēng)險(xiǎn)則直接轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，香港特區(qū)政府給出了明確界定：70歲以上老年人、5歲以下兒童、懷孕28周以上孕婦、免疫力缺損病人。

香港大學(xué)生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授、病毒學(xué)專(zhuān)家金冬雁對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹，目前，香港對(duì)新冠感染者的診療分為兩級(jí)：社區(qū)診所與醫(yī)院。

他指出，香港還專(zhuān)設(shè)了一個(gè)由2000多輛出租車(chē)組成的抗疫車(chē)隊(duì)，由特區(qū)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，負(fù)責(zé)免費(fèi)接送預(yù)約診所的陽(yáng)性感染者往返，盡可能讓感染者與社會(huì)隔離開(kāi)來(lái)。此外，在居家隔離之外，為了更精準(zhǔn)地保護(hù)脆弱的老年人，香港針對(duì)老年人群體的不同需求，還提供了更豐富的隔離方案。

他介紹說(shuō)，經(jīng)評(píng)估個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)、居家環(huán)境的傳播風(fēng)險(xiǎn)以及同住家人的感染風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)于不適合居家隔離的老年人，進(jìn)一步分三類(lèi)處置：最高危的失能老人進(jìn)入特設(shè)的社區(qū)隔離設(shè)施及長(zhǎng)者暫托中心，這里有專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員；不需護(hù)工、但必須有家人陪護(hù)的老人進(jìn)入具有獨(dú)立房間的社區(qū)隔離設(shè)施；最后，能夠自理的老人進(jìn)入普通隔離設(shè)施。

陸蒙吉指出，一些醫(yī)療資源欠缺的二三線城市應(yīng)參考香港經(jīng)驗(yàn)，及早將一些方艙改造成專(zhuān)為老年人服務(wù)的社區(qū)隔離設(shè)施，以加強(qiáng)對(duì)老人的照護(hù)。

“或至少改造部分區(qū)域，為無(wú)法立刻進(jìn)入醫(yī)院或ICU病房的老人做一個(gè)緩沖。”前述數(shù)據(jù)專(zhuān)家說(shuō)。他還分析稱(chēng)，中國(guó)大多數(shù)老人居住在家里，而非養(yǎng)老院，因此對(duì)他們來(lái)說(shuō)，如果改為居家隔離，有很大概率被家里的年輕人傳染，面臨的風(fēng)險(xiǎn)很大。“我聽(tīng)到很多有老人的家庭對(duì)居家隔離持反對(duì)意見(jiàn)，就是擔(dān)心老人染上新冠后病情加重，給子女帶來(lái)負(fù)擔(dān)。”因此，他認(rèn)為，未來(lái)要想在全國(guó)范圍內(nèi)推行居家隔離，在政策上必須考慮得非常細(xì)化，尤其對(duì)居家隔離后有高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群，安排更好的處置方案。

前述病毒學(xué)家指出，不建議高危人群居家隔離。對(duì)于有基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、癌癥患者或80歲以上高危人群，一旦發(fā)燒，還是應(yīng)立即就醫(yī)。醫(yī)院要將床位準(zhǔn)備好，同時(shí)當(dāng)病人康復(fù)，具備出院條件時(shí)，也要盡快出院，將床位騰出來(lái)。

還值得注意的一點(diǎn)是，香港的分級(jí)診療方案中，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)感染者進(jìn)行分流，但內(nèi)地卻不同。

按第九版防控方案規(guī)定的流程，各級(jí)發(fā)熱門(mén)診在初篩陽(yáng)性患者確診后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)通過(guò)中疾控信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，之后聯(lián)絡(luò)區(qū)防疫部門(mén)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前的分流主要由區(qū)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)，醫(yī)院在上報(bào)時(shí)需填寫(xiě)患者年齡、病史、流行病病學(xué)史、是否有合并癥等基本信息，衛(wèi)健委會(huì)據(jù)此評(píng)估并分流。一位發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，轉(zhuǎn)運(yùn)組來(lái)接患者時(shí)，一般不會(huì)向醫(yī)生額外詢問(wèn)患者的身體健康狀況或診療情況，醫(yī)生對(duì)分流決策也沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)。

陸蒙吉指出，在德國(guó)，老人感染新冠后，會(huì)由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行檢查并判定病情是否需要住院干預(yù)。德國(guó)的社區(qū)醫(yī)生有良好訓(xùn)練，可以起到分流管理的關(guān)鍵作用。但陳希認(rèn)為，這點(diǎn)目前很難在中國(guó)實(shí)現(xiàn)，因?yàn)闅W美等國(guó)都有長(zhǎng)期運(yùn)行的家庭醫(yī)生制度和社區(qū)基層保健體系。

多位專(zhuān)家還建議，為患者分流時(shí)，還應(yīng)結(jié)合Ct值進(jìn)行更精準(zhǔn)判斷。

核酸檢測(cè)Ct值代表著感染者體內(nèi)的病毒載量，也與傳染性有關(guān)，Ct值越低，就代表病毒濃度越高，Ct值越高，則病毒濃度越低。已有明確證據(jù)表明，處于恢復(fù)期的感染者在Ct值≥35時(shí)，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況，Ct值在30以上就基本上無(wú)傳染風(fēng)險(xiǎn)。試行的第九版新冠診療方案規(guī)定，感染者連續(xù)兩次Ct值≥35即可解除隔離或出院。

前述病毒學(xué)家說(shuō)，分流患者時(shí)的重要依據(jù)應(yīng)該是其臨床癥狀，再結(jié)合Ct值判斷。感染者如果病毒載量太高，就可能發(fā)展為重癥。除此之外，還要考慮有沒(méi)有基礎(chǔ)疾病、年齡等因素，基于這些因素綜合考量后，可以決定感染者是否入院和收治。“癥狀輕和Ct值高的人，就可以居家?！苯鸲阋蔡岬?，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Ct值在20以下的患者，這些人的病毒載量很高，傳染性特別強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)管控。

對(duì)于未來(lái)應(yīng)如何防止醫(yī)療擠兌？前述流行病學(xué)家指出，如果真的出現(xiàn)大規(guī)模疫情，前三個(gè)月是關(guān)鍵期，為了渡過(guò)難關(guān)，醫(yī)院必須做好準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員、ICU床位、抗病毒藥物等各方面要做好儲(chǔ)備，在疫情高峰期，要縮短入院周期增加周轉(zhuǎn)率。另一方面，更重要的是，必須要同步采取非藥物干預(yù)的公衛(wèi)措施（NPI）如強(qiáng)調(diào)戴口罩、限制活動(dòng)、公共場(chǎng)所限流或減少聚集、居家辦公等，“此時(shí)，主要目的是壓峰，不要讓峰值漲得太高，緩和一下，把流行時(shí)間拉長(zhǎng)”。

他強(qiáng)調(diào)，這一過(guò)程中，必須要利用好這一窗口期，提高老年人疫苗接種率，之后再根據(jù)疫情形勢(shì)變化而靈活收放NPI，“（疫情）數(shù)字太高就緊一緊，低了就松一松，有節(jié)律調(diào)整，這是科學(xué)合理地逐步向放開(kāi)過(guò)渡的策略，并且要始終堅(jiān)持優(yōu)先保護(hù)高齡老人和有基礎(chǔ)病的脆弱群體?！?/p>

這樣的過(guò)渡需要多久？前述數(shù)據(jù)專(zhuān)家指出，這最終取決于人群的免疫水平。

醫(yī)護(hù)人員在重癥監(jiān)護(hù)室病房為患者進(jìn)行集中會(huì)診。圖/視覺(jué)中國(guó)