孫志杰

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

中國(guó)醫(yī)藥文化底蘊(yùn)豐富，中草藥既是中醫(yī)治療疾病的主要方法，也是優(yōu)勢(shì)之所在。現(xiàn)代中藥的劑型多樣化，而中藥湯劑是用于臨床防治疾病中應(yīng)用最廣，使用率最高的劑型，但煎煮質(zhì)量直接影響臨床療效。中醫(yī)歷來(lái)十分重視中藥的煎煮方法，清·徐靈胎言：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此……方雖中病，而煎法失度，藥必?zé)o效”[1]，充分說(shuō)明煎藥過(guò)程中諸多方法對(duì)于保證臨床療效的重要性。中藥湯劑煎煮方法和現(xiàn)代中藥制劑提取工藝的合理性對(duì)于保證中藥臨床療效至關(guān)重要，而煎煮終點(diǎn)的判斷一直是困擾研究者的技術(shù)難題[2]。

中醫(yī)藥逐步走向現(xiàn)代化是為了能更好地適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的必然轉(zhuǎn)型，特別是在城市中各大綜合醫(yī)院，中藥煎藥機(jī)的使用已經(jīng)越來(lái)越普遍。王永仁[3]對(duì)比中藥煎藥機(jī)和傳統(tǒng)煎藥方法對(duì)含黃酮類(lèi)、皂苷類(lèi)、生物堿類(lèi)和揮發(fā)油類(lèi)中藥的有效成分含量的影響，發(fā)現(xiàn)煎藥機(jī)煎煮成分溶出率明顯高于傳統(tǒng)方法煎煮，機(jī)械煎藥具有高效、方便、衛(wèi)生等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)了現(xiàn)代患者高效率、快節(jié)奏的用藥需求。但機(jī)械煎藥的工作流程中許多環(huán)節(jié)都會(huì)因?yàn)椴僮鞯牟煌a(chǎn)生一定的差異性，這些差異都會(huì)對(duì)中藥的煎煮質(zhì)量產(chǎn)生最直接的影響，嚴(yán)重的還會(huì)影響療效。因此，探析機(jī)械煎藥過(guò)程中的主要影響因素，對(duì)提高機(jī)械煎藥的性效比起到重要作用。

1 從源頭上把控飲片的質(zhì)量

保障醫(yī)院購(gòu)進(jìn)源頭中藥飲片的質(zhì)量可靠和醫(yī)院內(nèi)中藥飲片質(zhì)量管理制度的完善是中藥飲片在醫(yī)院內(nèi)安全、有效使用的2個(gè)不可缺失的重要節(jié)點(diǎn)[4]。制定并逐步完善中藥采購(gòu)的層層審核流程及庫(kù)存條件，保證中藥的優(yōu)質(zhì)引進(jìn)及使用質(zhì)量。

1.1 中藥材和中藥飲片的采購(gòu)及質(zhì)量驗(yàn)收 在影響中藥質(zhì)量管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院承擔(dān)著質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任,占第一終端質(zhì)量控制的主導(dǎo)地位。醫(yī)院對(duì)中藥采購(gòu)質(zhì)量的管理是確保院內(nèi)中藥飲片質(zhì)量的基本保障，采購(gòu)環(huán)節(jié)要做到防偽、保質(zhì)、擇優(yōu)。在藥材質(zhì)量驗(yàn)收的過(guò)程中，依各醫(yī)院的具體情況，盡可能地增加相應(yīng)的檢測(cè)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥材的針對(duì)性檢查，保證其使用的質(zhì)量。

1.2 中藥材及中藥飲片分類(lèi)儲(chǔ)存保管 中藥材及中藥飲片在不適宜的儲(chǔ)藏或運(yùn)輸過(guò)程中會(huì)因受到溫度、濕度、光照等影響發(fā)生霉變、腐爛、蟲(chóng)蛀、走油或有效成分加速降低的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響其質(zhì)量。如易發(fā)生蟲(chóng)蛀、霉變的藥材有黨參、白芷、前胡、牛膝、天冬、土鱉蟲(chóng)等；怕濕的藥材有玄明粉、冰片、芒硝、六神曲等；不耐熱的藥材有丁香、烏梢蛇、金銀花、火麻仁等。根據(jù)飲片的藥理、結(jié)構(gòu)特性，科學(xué)合理貯存保管，能夠穩(wěn)定飲片的有效成分及其含量，保證藥效。

1.3 中藥房藥師專(zhuān)業(yè)技能 崗位責(zé)任制的落實(shí) 綜合醫(yī)院中藥房藥師是否有對(duì)飲片管理的豐富知識(shí)，操作是否規(guī)范，是否有足夠的責(zé)任心，管理是否科學(xué)、精細(xì)、到位，直接關(guān)系到飲片的質(zhì)量及其臨床療效。

2 飲片浸泡

2.1 浸泡用水 當(dāng)今社會(huì)，常用水多為煮沸前后的自來(lái)水，其氯和亞硝酸鹽的含量比較高，可能會(huì)與藥物本身的某些成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，影響最終的藥效，故均不適宜煎煮中藥。相對(duì)而言，清純的水質(zhì)可以大幅度減少水中所含微量元素與中藥發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，保證藥效。

2.2 浸泡用水量及時(shí)間 相對(duì)于傳統(tǒng)煎服法，自動(dòng)煎藥機(jī)為封閉加熱，加水量不容易把控，中途不可變更，且操作中存在著一定的蒸發(fā)量以及沖管水量，這些都可能隨著處方的不同而發(fā)生變化。如加水量過(guò)多則藥物濃度被稀釋?zhuān)速M(fèi)的藥汁會(huì)降低藥效；加水量過(guò)少，則藥物的有效滲出率低，浪費(fèi)藥源，降低藥效。鄭虎占等[5]研究《傷寒論》湯劑用藥與煎煮情況，煎煮用水量和藥液量，每劑藥用水量(1400±600)mL者，約占75%；其中1 g 飲片平均用水量為6～8 mL(±4 mL)，即加水量為飲片量6～8倍，煎煮一次即可者，約占80%。國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》規(guī)定：煎煮開(kāi)始時(shí)的用水量一般以浸過(guò)藥面2～5 cm為宜，花、草類(lèi)藥物或煎煮時(shí)間較長(zhǎng)的應(yīng)當(dāng)酌量加水；待煎藥物應(yīng)先行浸泡，浸泡時(shí)間一般不少于30 min。

中藥飲片多是干品，其有效成分多以結(jié)晶、無(wú)定型沉淀等形式存在于藥物細(xì)胞內(nèi)，如不提前充分浸泡而直接煎煮，會(huì)增加中藥飲片在煎藥機(jī)內(nèi)的吸水軟化的時(shí)間而縮短有效煎煮時(shí)間；如直接加熱水煎煮則會(huì)使藥材表面所含的蛋白質(zhì)凝固，淀粉糊化，可阻礙藥物有效成分的滲出、溶解，影響有效成分溶出，直接影響藥效。

3 煎煮中藥

3.1 煎煮時(shí)間 中草藥的煎煮時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥材飲片的性狀、治療作用、加水量多少、煎煮時(shí)的氣溫來(lái)確定。中藥煎煮一般先用武火煎至微沸，再改用文火緩慢煎煮，煎煮時(shí)間是從湯劑沸騰后開(kāi)始計(jì)算的。煎煮時(shí)間的調(diào)控對(duì)湯劑的藥效有很大影響，質(zhì)輕芳香類(lèi)的藥物煎煮時(shí)間相對(duì)較短，而質(zhì)堅(jiān)滋補(bǔ)類(lèi)的藥物則宜久煎。通常情況下，清熱藥、解表藥以及芳香藥需要在武火煮沸后文火慢煎15～20 min，而滋補(bǔ)型藥物在煮沸后需要慢煎40～60 min。煎藥機(jī)的煎煮時(shí)間和壓力需要由實(shí)際操作的人員根據(jù)藥材性質(zhì)的不同個(gè)性化設(shè)定不同的煎煮條件，但目前煎煮壓力和時(shí)間，不同的藥材設(shè)定為多少?zèng)]有依據(jù)，因此幾乎所有的藥材均采用統(tǒng)一的煎煮條件，這成為影響湯劑質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一[6]。

3.2 煎煮次數(shù) 一般來(lái)說(shuō)，一劑藥可煎煮2～3次。煎藥過(guò)程就是將藥物中的活性成分溶解擴(kuò)散到水中的過(guò)程，當(dāng)藥材內(nèi)外濃度達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，成分就停止溶出。這時(shí)必須加入新的溶劑，使其達(dá)到新的平衡，這樣才能保證有效成分繼續(xù)溶出。但是高壓煎藥機(jī)煎煮中藥湯劑時(shí)一般只煎1次，藥物的有效成分難以充分煎出，影響中藥湯劑的質(zhì)量。孫麗榮等[7]比較不同煎煮次數(shù)對(duì)3種芍藥湯中芍藥苷含量的影響，發(fā)現(xiàn)增加煎煮次數(shù)能增加芍藥苷的析出量。張?jiān)吹萚8]通過(guò)正交試驗(yàn)考察兩煎常壓煎藥機(jī)不同加水量、浸泡時(shí)間、煎煮次數(shù)及煎煮時(shí)間對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯質(zhì)量的影響，方差分析表明各因素對(duì)煎煮工藝的影響順序?yàn)榧逯蟠螖?shù)>加水量>煎煮時(shí)間>浸泡時(shí)間，其中煎煮次數(shù)具有顯著性影響。

4 煎藥機(jī)的壓力與溫度

高壓煎藥使中藥中無(wú)機(jī)鹽雜質(zhì)溶出量提升，且在煎煮過(guò)程中，不耐壓成分發(fā)生變化，藥液渾濁，影響藥效。在常壓下煎煮中藥，煎出的有效成分肯定受到影響，因?yàn)樵S多藥無(wú)法煎透。實(shí)驗(yàn)研究[9]表明中藥煎藥機(jī)的煎煮條件選在115 ℃、0.7 kg/cm2比較理想，比110 ℃、0.4 kg/cm2時(shí)有效成分的煎出率高出7.87%，僅比120 ℃、1.0 kg/cm2條件下低1.14%，但115 ℃與120 ℃壓擠到包裝機(jī)內(nèi)的藥液濃度比較接近，僅差0.20%，還可避免溫度太高，時(shí)間太長(zhǎng)而破壞有效成分，另外該條件與熱壓滅菌115 ℃、0.7 kg/cm2、30 min較接近，經(jīng)真空包裝，可保證湯劑質(zhì)量。

5 提供中藥藥物咨詢服務(wù)

湯劑的服用方法、用藥禁忌等對(duì)藥效的發(fā)揮具有一定影響。煎好的湯劑一般宜在飯前1 h服用,對(duì)腸胃有刺激的藥物宜在飯后服,滋補(bǔ)藥宜空腹服,安神藥宜在睡前服,慢性病宜定時(shí)服。一般湯劑宜溫服，解表藥偏熱服，寒證用熱藥宜熱服，熱證用寒藥宜冷服。

綜合醫(yī)院以西醫(yī)為主，對(duì)于需要中醫(yī)藥調(diào)理的疾病，在服用西藥的同時(shí)，要對(duì)醫(yī)師適當(dāng)宣教，了解中藥藥理，以免發(fā)生毒副及過(guò)敏反應(yīng)。如某些出血性疾病使用補(bǔ)氣養(yǎng)血?jiǎng)?huì)增加出血量，附子量大會(huì)使部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，甘草量大會(huì)致水腫，生地黃量大容易導(dǎo)致腹瀉，山豆根易引起轉(zhuǎn)氨酶升高等。在實(shí)際情況中更應(yīng)靈活隨每個(gè)患者的個(gè)體差異來(lái)掌握服藥量和服藥時(shí)間。

6 中藥煎煮室管理

檢查煎藥各環(huán)節(jié)是否完善并記錄，核數(shù)查漏、粘貼標(biāo)簽、收發(fā)記錄、清潔規(guī)程、煎藥質(zhì)量控制等并重。必須保證每次煎藥、包裝結(jié)束，及時(shí)用清水反復(fù)沖洗泡藥盆、刷洗煎藥機(jī)、包裝機(jī)，確保達(dá)到無(wú)殘留要求。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中藥煎藥機(jī)煎煮中藥并不是簡(jiǎn)單的機(jī)械操作，也有諸多的因素影響煎煮質(zhì)量。在煎藥機(jī)和傳統(tǒng)煎藥的對(duì)比中，不能局限于某味藥或者某幾味藥中指標(biāo)性成分、有效成分的煎出量的比較，就貿(mào)然推測(cè)二者可能引起的療效差異。應(yīng)探索機(jī)械煎藥過(guò)程中影響藥效的諸因素，優(yōu)化煎煮過(guò)程，以傳統(tǒng)中醫(yī)煎藥理論為指導(dǎo)，充分考慮中藥煎煮的特點(diǎn)，在保證湯劑療效的前提下，滿足中藥煎煮的要求，實(shí)現(xiàn)煎藥過(guò)程的智能化與高效化，以適應(yīng)臨床用藥需求。