C臂CT在腦血管病血管內(nèi)治療中的臨床應(yīng)用與價(jià)值

李 幸，田 志（通信作者）

（1吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院 湖南 吉首 416000）

（2吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南 吉首 416000）

腦血管病已成為全球致殘率第四的疾病類型[1]。我國(guó)腦血管病的死亡率在城市和農(nóng)村居民中分別位列第三和第二，致殘率則位列第一[2]。血管內(nèi)治療作為治療腦血管疾病的一種方法，已被越來(lái)越廣泛地用在包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、缺血性腦卒中等各種腦血管病中，同時(shí)對(duì)相應(yīng)的檢測(cè)、治療技術(shù)提出了更高的要求[3]。

C臂CT（又稱cone beam CT，CBCT）最早公布于2005年的歐洲放射年會(huì)。這種高度集成的數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)可以通過(guò)C臂旋轉(zhuǎn)采集獲取血管造影成圖像和類CT的軟組織成像[4]。該技術(shù)在不同的公司有不同的名稱：如DynaCT、VasoCT、XperCT和InnovaCT等[5]，這里統(tǒng)一稱為C臂CT。其工作原理是利用X射線管和探測(cè)器旋轉(zhuǎn)，按一定間隔將落在平板探測(cè)器上的投影圖像通過(guò)計(jì)算機(jī)的重組算法進(jìn)行處理，生成容積圖像數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)再重建成三維圖像[6]。C臂CT不僅可以在血管造影套件中獲取包括腦實(shí)質(zhì)和硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、造影劑滲漏等并發(fā)癥的類CT圖像，還可實(shí)時(shí)為醫(yī)師提供有價(jià)值的解剖結(jié)構(gòu)和線圈、支架等血管內(nèi)裝置信息及血管和血管內(nèi)支架狹窄的檢測(cè)和測(cè)量，尤其適用于腦血管病的血管內(nèi)治療[7]。

隨著C臂CT技術(shù)的普及，越來(lái)越多的研究在各種不同的臨床應(yīng)用場(chǎng)景和診療中通過(guò)C臂CT實(shí)現(xiàn)了原先難以達(dá)到的效果。本綜述從近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究中C臂CT在不同腦血管病的血管內(nèi)治療中所起的作用，闡述該技術(shù)在這個(gè)領(lǐng)域所具有的巨大潛力和實(shí)用價(jià)值。

1 提供精準(zhǔn)定位和實(shí)時(shí)引導(dǎo)的作用

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是腦膜動(dòng)脈與硬腦膜靜脈竇或皮質(zhì)靜脈間形成的一種病理學(xué)吻合，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%，這種異常吻合會(huì)導(dǎo)致靜脈血流方向被逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生皮質(zhì)靜脈的逆行血流以及周圍腦靜脈高壓，造成出血、癡呆等病理性結(jié)果。進(jìn)行血管內(nèi)治療前需要描繪瘺管血管結(jié)構(gòu)、瘺管位置和數(shù)量、周圍分支的解剖結(jié)構(gòu)，以及明確是否合并皮質(zhì)靜脈高壓、硬腦膜竇狹窄程度等信息，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以獲取上述手術(shù)必要的信息，但是硬腦膜竇周圍血管的任何迂曲排列都需要進(jìn)行供血硬腦膜動(dòng)脈的匯合區(qū)域和引流靜脈起源的評(píng)估。因?yàn)榀浌芪恢貌煌?，臨床病例的差異很大，由于靜脈曲張導(dǎo)致的出血可能遠(yuǎn)離瘺管的位置，要完善硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的診斷和治療可能需要用到電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）、DSA等檢查[8]，其中，DSA為主要手段，因其可提供較好的空間、時(shí)間分辨率，但由于其二維平面成像的限制，導(dǎo)致某些角度下，DAVF在橫截面成像下不明顯，甚至隱匿，導(dǎo)致對(duì)瘺的形態(tài)、周圍血管情況及定位存在困難[9]。行彈簧圈栓塞治療時(shí)需盡量精確的瘺管血管結(jié)構(gòu)解剖描繪，為了避免造成誤栓塞，還要對(duì)微導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位引導(dǎo)，這些操作在平面DSA上具有不小的挑戰(zhàn)[10]。C臂CT不僅可提供DSA和三維旋轉(zhuǎn)血管造影所顯示的信息，還能展現(xiàn)更彌漫、更細(xì)微的供血?jiǎng)用}及供血?jiǎng)用}與周圍骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系；還能顯示供血?jiǎng)用}的聚集以識(shí)別分流點(diǎn)，并實(shí)時(shí)提供微導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置，方便更加直觀地判斷是否處于所需的部位，讓醫(yī)師可以更加輕松自信地完成對(duì)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療[11]。間接頸靜脈海綿竇瘺具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，很難準(zhǔn)確定位引流靜脈的瘺管。因此，常規(guī)方法是用大量線圈包裹整個(gè)海綿竇，這會(huì)帶來(lái)額外的并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間。Botsford等人的一項(xiàng)回顧性研究按是否在術(shù)前使用C臂CT識(shí)別確定間接頸靜脈海綿竇瘺患者的瘺管部位，并根據(jù)皮質(zhì)靜脈回流情況行選擇性彈簧圈栓塞治療分為兩組對(duì)照，結(jié)果顯示：術(shù)前使用C臂CT確定瘺管部位的分組平均總線圈長(zhǎng)度顯著短于未使用組（156.4 cm vs 190 cm，P=0.035），平均手術(shù)時(shí)間也較未用C臂CT的分組短（209 min vs 280 min），體現(xiàn)C臂CT還可以通過(guò)手術(shù)的精準(zhǔn)化優(yōu)化手術(shù)結(jié)局、減少手術(shù)時(shí)間和線圈使用的作用[12]。

2 改善疾病診治和優(yōu)化手術(shù)流程的作用

早期評(píng)估并診斷急性缺血性卒中以獲取及時(shí)的血管內(nèi)治療具有重要意義，Ribo和Mendez等人的研究指出：對(duì)急性卒中病人在C臂CT下進(jìn)行分診和血管內(nèi)治療可以通過(guò)縮短發(fā)病到再灌注的時(shí)間而顯著改善預(yù)后[（197±72）min、48.6%和222（152～282）min、50.6%][13-14]。通常該病的診療流程可能需要在治療前后反復(fù)行CT掃描以評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療情況，這不僅增加了中間搬運(yùn)病人的時(shí)間，同時(shí)也增加了搬運(yùn)途中病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Nicholson等人在一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)比了多排CT和C臂CT對(duì)急性缺血性卒中患者的成像，結(jié)果顯示C臂CT可用于在血管內(nèi)治療套件中進(jìn)行急性腦缺血患者的評(píng)估，還可通過(guò)后處理算法和協(xié)議的改進(jìn)使之能夠改善對(duì)腦組織的成像，達(dá)到滿足治療需要的目的，并且該方案減少了原流程中病人的搬運(yùn)，通過(guò)對(duì)治療流程的優(yōu)化改善了預(yù)后[16]。

對(duì)急性大血管閉塞病人使用支架取栓器進(jìn)行機(jī)械取栓治療時(shí)，支架取栓器必須在展開后嵌入血栓并使血栓被捕獲在支架的中心位置，但常規(guī)X射線或DSA無(wú)法觀察到取栓器的支柱，故難以觀察支架與血栓的相互作用。C臂CT可以將取栓器和血栓之間的作用通過(guò)圖像展現(xiàn)出來(lái)，使醫(yī)師能更了解術(shù)中情況，從而準(zhǔn)確操作[17]。王金龍等在一項(xiàng)對(duì)急性缺血性腦血管病的回顧性研究中指出：C臂CT在急性缺血性腦血管病的快速診斷、血管內(nèi)治療以及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面均有較高的臨床價(jià)值和意義[6]。

3 血管內(nèi)裝置的精確選擇、放置和評(píng)估

彈簧圈、支架和分流器是血管內(nèi)治療中常用的裝置。這類裝置置入手術(shù)能否成功取決于對(duì)裝置最佳長(zhǎng)度、直徑以及正確位置的選擇。舉例來(lái)說(shuō)，支架太長(zhǎng)會(huì)增加梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且更難安裝，不利于微導(dǎo)管的通過(guò)；支架過(guò)短又可能因?yàn)檎归_時(shí)滑動(dòng)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸部覆蓋不全，甚至可能在瘤體中展開。這些造成支架貼合不良的因素都可能導(dǎo)致治療后的遲發(fā)性缺血發(fā)生[18-20]。Kawabata等人報(bào)道了一名動(dòng)脈瘤患者在栓塞術(shù)后2年反復(fù)發(fā)作腦缺血的案例，行常規(guī)檢查均未能找到原因，直到通過(guò)C臂CT才發(fā)現(xiàn)是之前手術(shù)放置支架位置不佳導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果[21]。Kato等人的研究證實(shí)C臂CT可以在手術(shù)中對(duì)支架放置、與血管壁貼合情況進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師可以根據(jù)支架貼合情況的好壞來(lái)決定抗血小板治療的程度，及時(shí)做好治療的觀測(cè)和調(diào)整[19]。李騰飛等人將C臂CT結(jié)合條紋金屬偽影減少技術(shù)（SMART）進(jìn)一步提高了栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架展開和動(dòng)脈瘤頸彈簧圈填塞的可視化，降低了術(shù)后并發(fā)癥和動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)[22]。C臂CT不僅可用于血管內(nèi)裝置的置入和術(shù)后評(píng)估中，還可以在某些極為罕見的特殊案例中發(fā)揮治療前評(píng)估的作用。Shintai等人報(bào)道了一個(gè)罕見的案例：一名右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)血栓形成，而術(shù)前的血管造影顯示存在微小穿支的可能；他們?cè)谛g(shù)中通過(guò)C臂CT發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓中有血管通道形成，貿(mào)然栓塞可能會(huì)導(dǎo)致該分支血管受累，C臂CT的發(fā)現(xiàn)使他們最終避免了該穿支梗阻誘發(fā)髓質(zhì)的梗阻[23]。C臂CT在血管內(nèi)裝置置入時(shí)所發(fā)揮出的作用極具參考價(jià)值和實(shí)用價(jià)值，是解決血管內(nèi)裝置選擇與評(píng)價(jià)這一血管內(nèi)治療中“痛點(diǎn)”問(wèn)題的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

在腦血管病的血管內(nèi)治療中，C臂CT可以在需要精確定位病灶、了解目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)以及血管內(nèi)裝置的評(píng)估、輔助操作等情況下發(fā)揮重要作用，同時(shí)還可以優(yōu)化手術(shù)的流程以減少手術(shù)時(shí)間和轉(zhuǎn)移患者造成的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥改善患者預(yù)后。C臂CT技術(shù)在腦血管病的血管內(nèi)治療領(lǐng)域具有重大的應(yīng)用價(jià)值和意義。可以說(shuō)，C臂CT的出現(xiàn)，進(jìn)一步改進(jìn)了血管內(nèi)治療，它拓寬了血管內(nèi)治療的應(yīng)用范疇，不僅可以進(jìn)一步推動(dòng)治療的可視化、精細(xì)化，隨著不斷地發(fā)展，未來(lái)也將帶來(lái)該領(lǐng)域臨床診療的變革和突破。