周珊珊，胡 亮，郁麗丹

(山東省威海市中醫(yī)院，山東 威海 264200)

慢性腎功能衰竭病程纏綿難愈，隨著病情進展并發(fā)癥增多，極大影響患者生活質(zhì)量，并增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)。而中醫(yī)藥在延緩腎衰進展方面療效顯著，其中，中藥灌腸經(jīng)濟實惠、操作簡便，對慢性腎衰竭有很好的治療效果。

1 中藥灌腸的機理

1.1 中醫(yī)理論

中藥灌腸不僅能通腑排便，還能通過腸道吸收藥物作用于局部甚至全身以起到治療作用。早在《傷寒論》就記載張仲景用豬膽汁灌腸來治療便秘，后世醫(yī)書《外臺秘要》引《近效方》記載了用樗根濃汁和粟米泔灌腸治療痢疾。

《素問·靈蘭秘典論》言：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，可見大腸有“傳道、變化”的作用。大腸“傳化糟粕”是對小腸“受盛化物”的承接，也是脾主運化功能的重要補充。此外，大腸生理功能的正常運行還需要胃氣的通降、肺氣的肅降、脾氣的運化、腎氣的蒸化及固攝?？梢姡竽c位于腹中，承上導(dǎo)下，是腑氣升降出入的重要環(huán)節(jié)[1]。因此，中藥灌腸療法通過溫陽降濁、疏調(diào)三焦、清利瀉濁活血、通腑泄?jié)岬瓤蛇_到調(diào)整機體陰陽氣血的功效[2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論

已有文獻證明，慢性腎衰竭患者疾病進展與腸道菌群紊亂、血清內(nèi)毒素水平升高有密切關(guān)系[3]。首先，腎功能衰竭時出現(xiàn)毒素清除障礙，其中大部分擴散到腸內(nèi)來過濾這些代謝廢物[4]。有數(shù)據(jù)顯示：尿毒癥患者每天從腸道排出的毒素的比例由原來的四分之一上升到五分之四，遠遠多于尿液的每日排出量[5]。另外，腸道(尤其是結(jié)腸)是代謝廢物產(chǎn)生的重要來源，被稱作“腸源性內(nèi)毒素”。像硫酸吲哚酸和硫酸對甲酚等連血液透析也很難清除，而鄒川等[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)腸道菌群可減少其生成。Fukagawa M等[7]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)腸壁在炎癥狀態(tài)下腸黏膜屏障遭到破壞，腸道細菌以及內(nèi)毒素由此進入體內(nèi)，刺激宿主發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的各種炎癥因子誘導(dǎo)腎衰竭患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而促使腎小球纖維化。綜上所述，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生，控制甚至阻斷其作用環(huán)節(jié)，可以有效延緩慢性腎衰竭的病程進展，Vaziri等[8]專門提出“慢性腎臟病-結(jié)腸軸理論”指導(dǎo)臨床。目前，清除腸源性內(nèi)毒素的方法主要有兩種，一是調(diào)整腸道菌群以減少毒素產(chǎn)生，二是應(yīng)用腸道吸附劑來帶走毒素。中藥灌腸可以同時達到以上兩方面效果：中藥灌腸既有局部治療作用，腸黏膜直接吸收中藥，起到修復(fù)病灶腸黏膜、減輕腸道炎癥及調(diào)節(jié)腸道微生物的作用；中藥灌腸又能增加尿毒癥毒素的清除，結(jié)腸袋中灌腸藥物聚集形成許多透析池，結(jié)腸黏膜是一層半滲透膜，通過物質(zhì)交換實現(xiàn)結(jié)腸透析。

2 中藥灌腸的應(yīng)用時機

關(guān)于慢性腎衰竭患者開始中藥灌腸的時機并無統(tǒng)一標準，大多數(shù)醫(yī)生會根據(jù)個人經(jīng)驗決斷。郭雅瓊[9]認為，應(yīng)在早期就開始中藥灌腸，因為在終末期腎衰階段中藥灌腸的治療作用并不明顯。傅江[10]的臨床研究證實了這點，他根據(jù)慢性腎衰竭分期進行分組并予以中藥灌腸治療，發(fā)現(xiàn)衰竭期有效率88.5 %，尿毒癥期有效率62.5 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？灯糩11]對60例慢性腎功能不全患者進行中藥保留灌腸，每晚1次，4周后發(fā)現(xiàn)代償期及氮質(zhì)血癥期患者的血尿素氮、肌酐較前明顯降低，胃腸道癥狀明顯改善，而對終末期尿毒癥患者的臨床癥狀及腎功能指標改善不明顯。而杜華等[12]在血液透析聯(lián)合中藥灌腸治療維持性血液透析患者療效的Meta分析中指出：血液透析聯(lián)合中藥灌腸能在保證透析充分性的基礎(chǔ)上延長患者透析間隔時間。陳堅等[13]則認為，中藥灌腸在排便次數(shù)為≤1次/d的慢性腎衰竭患者中的療效更為理想。由此可見，中藥灌腸可以貫穿于慢性腎衰竭各期治療。

3 中藥灌腸方藥的組成及療效

中藥灌腸方多為各科室的經(jīng)驗方，常選用通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血利濕、益氣補中類的中藥。王嵐等[14]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)運用頻次的高低，灌腸方藥中排在第一位的是大黃，其次是牡蠣、蒲公英。

高雅楠[15]臨床觀察100例慢性腎衰竭患者，對照組予以常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥灌腸(藥物組成：大黃、蒲公英、牡蠣等)，2周后治療組總有效率為94.0 %，觀察組總有效率為78.0 %，而且治療組腎功能改善明顯優(yōu)于對照組。劉晶[16]應(yīng)用健脾益腎泄?jié)釡?藥物組成：大黃30 g、黃芪30 g、煅牡蠣30 g、丹參30 g、白花蛇舌草30 g)灌腸治療慢性腎衰竭脾虛濕濁證患者，有效率為92.5 %，并可改善患者腎功能及鈣磷代謝水平。黃平[17]應(yīng)用自擬方[生大黃30 g(后下)、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、黃柏30 g、丹參30 g]治療慢性腎衰竭患者有效率為90 %。吳智鵬等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上合用大黃龍骨牡蠣湯(大黃、蒲公英、煅龍骨、煅牡蠣、丹參各30 g，六月雪、土茯苓各20 g，附子15 g)灌腸，能夠改善慢性腎衰竭脾腎氣虛證患者腎功能、改善臨床癥狀。

同一組方的不同濃度治療效果也不同。周英婷等[19]對益腎泄?jié)岱絒藥物組成：生大黃20 g(后下)、生牡蠣60 g、六月雪60 g、槐花60 g、蒲公英60 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草60 g、枳殼30 g]不同濃度的療效進行了對比，結(jié)果顯示：高濃度組總有效率為93.33 %，而低濃度組總有效率為66.67 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

另外，有人在灌腸液中加入“藥用炭粉”來提高灌腸療效。盧祖禮[20]進行了相關(guān)研究，將10片“藥用炭片”研末后加入腎衰灌腸液(制大黃、制附片、煅牡蠣、蒲公英、炙黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅景天、六月雪、煨木香等)進行保留灌腸，在降低血肌酐、尿素氮方面明顯優(yōu)于對照組。

4 中藥灌腸的操作要點

張晶[21]的臨床研究表明灌腸藥液在腸道內(nèi)保留時間與療效成正比。許文艷等[22]在患者完成結(jié)腸透析、排空腸道后，經(jīng)透析機向其腸道內(nèi)注入中藥灌腸液，發(fā)現(xiàn)藥液可以在腸道內(nèi)保留40 min～60 min。另外，灌腸保留時間與插管深度有關(guān)。劉紅燕等[23]為了延長灌腸保留時間在常規(guī)操作基礎(chǔ)上做了改進：使用一次性吸痰管代替肛管，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位、臀部抬高10 cm，插入深度為20 cm～25 cm，保持灌腸液液面距離肛門20 cm～30 cm，以每分鐘60滴～80滴的速度滴入30 min，發(fā)現(xiàn)中藥保留時間可延長至90 min以上。

對于中藥灌腸時間的選擇，荊文華等[24]認為，應(yīng)在患者排便后進行灌腸，可以減少藥液刺激腸道而產(chǎn)生的便意感，從而延長保留時間。古人言“祛邪當(dāng)乘經(jīng)氣最旺之時”。王艷等[25]根據(jù)子午流注理論，酉時氣血流注腎經(jīng)，此時腎經(jīng)旺，是預(yù)防腎病的最佳時期，因此選擇酉時對慢性腎衰竭患者進行中藥保留灌腸，發(fā)現(xiàn)可延長保留時間并且可以提高療效。程靜華等[26]則認為卯時大腸經(jīng)最為活躍，故卯時中藥灌腸效果較好。

5 討論與展望

綜上所述，中藥保留灌腸是在中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論逐步發(fā)展及完善的中醫(yī)特色療法，具有操作簡單、成本低廉、安全等優(yōu)點，故可以在臨床上推廣使用。目前文獻中展現(xiàn)的灌腸方劑種類較多，臨床研究設(shè)計在隨機、雙盲、隨訪等方面存在缺陷[27]，多合并口服中藥、靜脈注射中藥制劑或其他中醫(yī)外治法等影響研究評價的因素。在今后的研究中，希望將各類灌腸方進行對比研究，選出療效確切的最佳方劑，盡量選擇開展多中心、大樣本、隨機臨床對照研究，并增加觀察除腎功能等常規(guī)指標外的其他相關(guān)指標，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。