全國(guó)名中醫(yī)杜建教授治療老年病臨證經(jīng)驗(yàn)

陳 芳，蔡 晶，魏開(kāi)建

（1.霞浦縣中醫(yī)院，福建 霞浦 355100；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

杜建教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研50 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)、科研成果豐碩。他注重中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新，致力于老年病的理論與實(shí)踐研究，立足于溫病理論，結(jié)合老年病生理、病理的變化特點(diǎn)，對(duì)“痰、瘀、虛、毒”的內(nèi)涵加以引申拓展，形成了獨(dú)具特色的老年病學(xué)的診治觀點(diǎn)，認(rèn)為老年病的病機(jī)特點(diǎn)為“痰、瘀、虛、毒”。筆者隨診多年，對(duì)杜建教授針對(duì)老年病的辨證論治特點(diǎn)略有體會(huì)，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

杜建教授提出：隨著年齡增長(zhǎng)，人體衰老是生理性現(xiàn)象，而老年病是病理性現(xiàn)象，二者密不可分。因此老年病治療的目的，就在于能夠盡量減緩衰老因素的作用，改善人體整體狀態(tài)，既防止衰老的過(guò)早出現(xiàn)和過(guò)快發(fā)展，也能夠預(yù)防和治療多種老年病，延長(zhǎng)健康生存的時(shí)間，改善生活的質(zhì)量。

1.1 虛 杜建教授首先強(qiáng)調(diào)正氣不足是老年病發(fā)病的本質(zhì)?！端貑?wèn)·金匱真言論》中講到：“夫精者，生之本也”。腎為先天之本，是精氣的主要貯藏之所。當(dāng)腎中所藏之精氣充盛時(shí)，則人體精神充裕，體力充沛，筋骨強(qiáng)健，二便自調(diào)；反之，當(dāng)腎精虧損，則四肢失養(yǎng)，筋骨解墮。脾為后天之本，是“氣血生化之源”，能充養(yǎng)腎中先天之精及運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，如《醫(yī)學(xué)傳燈》曰：“蓋腎主藏精，……全賴飲食生化，而輸歸于腎，脾胃一強(qiáng)，精血自足”［1］。雖然老年病為多臟腑功能虛衰所致，但以脾腎虧虛為主。隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑功能衰退，脾虛不能滋養(yǎng)后天，腎虛不能充養(yǎng)先天，則癥見(jiàn)髓減腦消、腰酸耳鳴、齒搖發(fā)白、食欲減退、納少、便溏等。腎中先天之精及脾所運(yùn)化的水谷精微無(wú)以養(yǎng)肺導(dǎo)致肺氣虛損，則癥見(jiàn)少氣乏力、咳嗽咯痰，且易感外邪等；導(dǎo)致心氣虧虛則癥見(jiàn)心悸、胸悶胸痛、短氣自汗等；導(dǎo)致肝氣虧虛則癥見(jiàn)視物昏花、頭暈?zāi)垦?、疲乏無(wú)力、氣短懶言等；導(dǎo)致脾氣虧虛，則癥見(jiàn)食欲不振、形體消瘦、腹瀉便秘等。五臟六腑失養(yǎng)，氣血陰陽(yáng)虛損，從而出現(xiàn)因正不御邪或臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。故杜建教授認(rèn)為正氣虧虛是導(dǎo)致老年病的根本原因，而脾腎虧虛是導(dǎo)致老年病的最主要因素。

1.2 毒 杜建教授指出老年病與邪毒入侵有著直接關(guān)系，認(rèn)為邪毒侵入五臟六腑、氣血經(jīng)脈是造成機(jī)體老化、功能喪失的主要因素，是老年病的常見(jiàn)病因。邪毒致病，既包含了外感六淫邪毒，又包含了由于臟腑機(jī)能衰退和氣血運(yùn)行紊亂而產(chǎn)生的內(nèi)生邪毒。老年人年老體弱，本就對(duì)自然界的適應(yīng)能力降低，對(duì)六淫邪毒的抵抗力減弱，因此老年人極易外感六淫之邪。至于內(nèi)生邪毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：由于各器官組織衰老，體內(nèi)微循環(huán)紊亂，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變，氧自由基異常增多，鈣離子超出負(fù)荷，腫瘤壞死因子、細(xì)胞表面黏附分子等化學(xué)物質(zhì)過(guò)度釋放，使蛋白質(zhì)變性，引起膠原蛋白交聯(lián)而不能被降解，變成了機(jī)體中干擾正常功能活動(dòng)的“壞分子”，這些化學(xué)物質(zhì)均可稱為中醫(yī)學(xué)的“毒邪”［2］。因此杜建教授認(rèn)為老年病以正不勝邪為發(fā)病基礎(chǔ)，亦不可忽視邪毒的因素。

1.3 痰 老年人通常都是中氣不足、體質(zhì)虛弱之人，中氣一虛，臟腑漸虧，影響肺之宣肅、脾之運(yùn)化、肝之疏泄、腎之氣化等，五臟功能的失調(diào)均可導(dǎo)致痰飲的形成。其一，肺為貯痰之器。很多老年人年老體衰，肺衛(wèi)之氣固表功能逐漸減弱，更易外感六淫，如果反復(fù)外感，肺氣更傷，不能輸津四布，通條水道，下輸于膀胱，導(dǎo)致津停于肺部，肺部不利，則生而為痰。其二，脾為生痰之源。老年人脾胃虛弱，宿食很容易積滯；或因脾運(yùn)不利，釀濕生熱等，都可以導(dǎo)致水濕停留，聚而成痰。其三，腎主水。年過(guò)花甲，天癸虧虛，老年人的腎精已虧，腎陰腎陽(yáng)日漸衰微，腎虧則氣化無(wú)力，津液聚積為痰。人體最重要的陰陽(yáng)二氣，集藏于腎，腎主水液、司開(kāi)關(guān)，腎開(kāi)闔不利，則水濕內(nèi)聚為痰。在人體衰老的過(guò)程中產(chǎn)生了痰，而痰又加劇了瘀、毒、虛等的進(jìn)程，從而反過(guò)來(lái)促進(jìn)了老年病的發(fā)展。

1.4 瘀 老年人大都年邁體虛，正氣不足；或喜靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行較青壯年較為滯緩；或?yàn)槠咔樗鶄?，憂思?xì)饨Y(jié)；或因病化瘀；或因痰、因毒致瘀等：均易出現(xiàn)瘀的情況。杜建教授指出瘀血的形成與心、肝、脾、肺、腎密不可分，五臟皆可致瘀。概括來(lái)說(shuō)：血液生化于脾，總統(tǒng)于心，貯藏于肝，宣發(fā)布降于肺，施泄于腎。心主血脈，血液之循行往返全身賴于心之主宰。若心陽(yáng)不振，心氣虧虛，則心之搏動(dòng)無(wú)力，血行不暢而致瘀血產(chǎn)生?！鹅`樞·脈經(jīng)》曰：“手少陰氣絕，則脈不通……脈不通則血不流，血不流則發(fā)色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死。”反之，若心火熾盛，煎熬營(yíng)陰，脈道干澀也亦成瘀。肝主疏泄，貯藏調(diào)節(jié)血液，肝之疏泄失調(diào)則氣機(jī)郁滯，氣病日久則必入血分，如肝氣郁結(jié)可致血行不暢而成血瘀。脾為生血之臟，又為氣血運(yùn)行之樞紐，脾氣健運(yùn)，血液統(tǒng)攝有條，則血行順暢，環(huán)周不止。反之，脾氣虧虛，血液統(tǒng)攝失度，血不歸經(jīng)，則易外溢、妄行而成瘀滯。肺朝百脈，主一身之氣，氣行則血行，故肺臟又有輔心行血的功能。若肺氣不利，則百脈不朝肺，脈道壅塞而成瘀。腎陰、腎陽(yáng)為人體陰陽(yáng)之本。若腎陽(yáng)不足，血液運(yùn)行得不到陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)，抑或是久病腎氣虧虛，因虛致瘀，是故瘀血之成，必有一分責(zé)之于腎。

杜建教授總結(jié)了老年病與瘀血的關(guān)系為“由瘀致衰，因衰致瘀”［3］。杜建教授認(rèn)為引起老年病的瘀血內(nèi)阻有虛實(shí)之分。因虛致瘀包括：①氣虛血瘀，老年人年過(guò)花甲，多為氣虛之體，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血停致瘀。②腎虛血瘀，腎虛元?dú)獠蛔悖＜又乩夏耆藲馓撗龅娘L(fēng)險(xiǎn)；腎陽(yáng)不足，血脈失于溫煦，則可見(jiàn)寒凝血瘀；腎陰不足，虛火灼津，可見(jiàn)熱壅血瘀；腎精不足，經(jīng)絡(luò)脈道失于濡養(yǎng)，脈管不利，同樣會(huì)導(dǎo)致瘀血形成。因?qū)嵵吗霭ǎ豪夏耆怂紤]憂愁，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致血行不暢，氣滯血瘀致瘀血內(nèi)停；瘀血反之又影響氣血運(yùn)行。虛實(shí)夾雜，互相影響，臟腑失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致虛衰，精氣血津液虧耗，又影響氣化功能，反過(guò)來(lái)又制約臟腑功能；其次毒物瘀積體內(nèi)，疏泄失調(diào)，損害人體，氣血功能失衡進(jìn)一步加重，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)，最后臟腑功能衰退。

2 治則治法

2.1 重視先天，補(bǔ)益腎精 杜建教授總結(jié)長(zhǎng)期診治老年病的經(jīng)驗(yàn)，提出在老年病防治中應(yīng)重視患者先天腎精不足的病理基礎(chǔ)，在治療上酌情加用補(bǔ)益腎精的藥物。腎精的衰少表現(xiàn)在老年人身上為：毛發(fā)變白變少、牙齒掉落、視力聽(tīng)力下降、大小便失常、記憶力下降、容易疲勞、行動(dòng)力減緩等。腎主骨，其華在發(fā)，開(kāi)竅于耳及二陰，上述表現(xiàn)多是由年老后腎精虧虛所致。因此，對(duì)于老年病的治療應(yīng)重視護(hù)養(yǎng)正氣，衰老久病應(yīng)補(bǔ)虛為先，使臟腑機(jī)能振奮，體質(zhì)增強(qiáng)。杜建教授治療老年病癥，尤其是腎虛精虧等病癥，經(jīng)常使用益腎補(bǔ)虛之品，如山茱萸、地黃、女貞子、麥冬、肉蓯蓉、黃精、巴戟天、枸杞子等藥，達(dá)到補(bǔ)益腎精的目的，以治其本而奏效。

2.2 強(qiáng)調(diào)后天，補(bǔ)益脾氣 杜建教授指出后天補(bǔ)脾胃也是老年病治療的關(guān)鍵?！毒霸廊珪?shū)》指出：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！币约霸凇娥B(yǎng)老奉親書(shū)》中提出：脾胃為養(yǎng)老人之大要。臨床上常見(jiàn)老年病患者，如果只顧補(bǔ)充腎精，病情往往不容易好轉(zhuǎn)，若加之補(bǔ)氣健脾的藥物，則收效明顯。故而在臨床診治老年病人時(shí)，必須重視脾胃，把顧護(hù)脾胃之氣作為診治的重點(diǎn)之一。杜建教授常常強(qiáng)調(diào)：治療老年病“保得一分胃氣，便有一分生機(jī)”。臨床常見(jiàn)老年病患者胃氣不足、納差，則易見(jiàn)疲勞乏力；胃氣充足、納好，則病情隨之穩(wěn)定。因此，杜建教授治療老年病癥，尤其是消耗性疾病，常使用益氣健脾之藥品，比如黃芪、黨參、淮山藥、白術(shù)、茯苓、扁豆、薏苡仁等藥，尤其常用黃芪這一藥物，臨床療效佳。

2.3 補(bǔ)益與祛邪并重 杜建教授治療老年病很注意扶正固本、攻補(bǔ)兼施。杜師認(rèn)為正氣虧虛是老年病發(fā)病的基礎(chǔ)，以慢性病、危重病最為多見(jiàn)。正氣虧虛，則易致臟腑功能虛弱，氣血運(yùn)行紊亂，痰濕內(nèi)生，外邪侵襲人體，出現(xiàn)正虛邪聚，虛實(shí)夾雜之證。正虛遭邪侵，邪滯更傷正，形成一種惡性循環(huán)，因此邪結(jié)不祛則正氣難復(fù)。杜建教授認(rèn)為：老年痰濁、血瘀常常相兼為病，在老年心腦血管病、糖尿病、癡呆等病變中尤其如此。雖有痰、瘀等病理產(chǎn)物存在，但病理產(chǎn)物產(chǎn)生的根源還在于臟腑虛弱，運(yùn)化溫煦無(wú)力，以至痰瘀留滯。故治療老年患者的痰瘀之患，不能只看到痰、瘀等這些表面征象，更要結(jié)合本虛進(jìn)行治療。所以臨床上要將健脾、補(bǔ)腎、益氣、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀、解毒等治則有機(jī)地結(jié)合使用，做到攻補(bǔ)兼施。

病例介紹

薛某某，女，73 歲，于 2020 年 3 月 8 日初診，主訴：反復(fù)頭暈2 年余?；颊? 年來(lái)反復(fù)頭暈，疲乏無(wú)力，以雙下肢尤甚，晨起咳嗽，口干，口苦，納少，寐欠佳，小便不暢，疲乏無(wú)力，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)弦。顱腦MRI 報(bào)告：顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)（雙側(cè)小腦半球、腦干、大腦半球）多發(fā)腔梗死；其中彌漫性散在分布DMI 高信號(hào)灶，考慮新發(fā)腔梗。診斷：眩暈，證屬肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)。治法為補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。處方：黃芪 30 g，丹參9 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，枸杞子12 g，澤瀉10 g，川芎6 g，天麻12 g，鉤藤9 g，瓜蔞15 g，葛根12 g，茯神12 g，炙甘草6 g?；颊叻?7 劑后，于 2020 年 3 月 15 日復(fù)診，頭暈、乏力緩解，胃納較前有所好轉(zhuǎn)，口干、口苦稍緩解，但已無(wú)排尿不暢感?，F(xiàn)咳嗽咯痰，痰白質(zhì)黏量少，寐欠安，舌暗紅，苔少，脈細(xì)弦。方用：黃芪30 g，丹參9 g，赤芍12 g，生地黃15 g，山茱萸 15 g，枸杞子 12 g，淮山藥 15 g，陳皮 12 g，瓜蔞15 g 川芎6 g，天麻12 g，鉤藤9 g，石斛 9 g，茯神 12 g，炙甘草 6 g。再服 7 劑而癥狀消除。

按：腔隙性腦梗死屬于中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”等范疇。杜師認(rèn)為腦梗死總屬內(nèi)虛邪侵，本虛標(biāo)實(shí)［4］?；颊吣赀^(guò)七旬，臟腑功能漸虛，肝腎虧虛，水不涵木，木旺克土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，日久成瘀，無(wú)法上濡清竅，故見(jiàn)頭暈；肝腎不足，四肢百骸失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)精神疲乏；腎氣不足，氣化不利，則見(jiàn)小便不暢；瘀血阻滯下肢經(jīng)絡(luò)故見(jiàn)雙下肢無(wú)力。當(dāng)治以補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)。治療用黃芪大補(bǔ)元?dú)?；生地黃、山茱萸、枸杞子、澤瀉滋補(bǔ)肝腎；丹參、川芎行氣活血；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；葛根解肌生津；瓜蔞滌痰散結(jié)；茯神寧心安神；炙甘草調(diào)和諸藥。臨床上杜建教授治療老年病常應(yīng)用益氣健脾之品，如黨參、淮山藥、白術(shù)、茯苓等藥，尤以黃芪為常用，而且往往重用，單次用量經(jīng)?？蛇_(dá)30 g，屢屢獲得良效，本病例即是如此。二診時(shí)患者訴經(jīng)治后部分癥狀稍解，表現(xiàn)為肝腎不足、痰瘀互結(jié)證。方用丹參、赤芍活血通竅，鉤藤、天麻平肝熄風(fēng)，淮山藥、陳皮、瓜蔞健脾化痰，生地黃、山茱萸、枸杞子補(bǔ)益肝腎，炙甘草調(diào)和諸藥。杜建教授補(bǔ)腎健脾治療老年病在臨床中常獲較好療效，但有些老年慢性病也不可急于求功，切忌變法變方過(guò)頻。治療老年病辨證要準(zhǔn)，立法要穩(wěn)，選方要精，用藥不可過(guò)重，對(duì)癥下藥，方能效如桴鼓。

4 結(jié) 語(yǔ)

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，杜建教授秉承溫病學(xué)派理論同時(shí)，又結(jié)合醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，不斷總結(jié)老年病的病因病機(jī)、治法方藥，以“痰、瘀、虛、毒”來(lái)概括老年病的病機(jī)特點(diǎn)［5］，注重扶正固本、攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)虛、驅(qū)邪、補(bǔ)虛不留邪、祛邪不傷正等治則指導(dǎo)臨床用藥，用藥遣方別具一格，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方、民間驗(yàn)方，將健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰等補(bǔ)益法則與化痰散結(jié)、祛瘀解毒等驅(qū)邪法則有機(jī)結(jié)合應(yīng)用，取得顯著療效，形成了獨(dú)具特色的老年病診治理論。