王舒鶴 徐家淳

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津，300193)

附子為毛茛科植物烏頭子根的加工品，可回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，有“回陽(yáng)救逆第一品要藥”“通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”等美譽(yù)。臨床上附子的使用已有千年歷史，涌現(xiàn)了四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于附子的使用有不同觀點(diǎn)，或放棄使用，或認(rèn)為毒性較大應(yīng)小劑量使用，或如火神派大劑量使用，使附子成為備受爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，影響附子的廣泛應(yīng)用。厘清附子用法用量的歷史源流，整體把握其功效，對(duì)臨床中附子的合理應(yīng)用有重要意義。

秦漢時(shí)期：附子功用多，用量廣

秦漢時(shí)期是我國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系形成時(shí)期，此時(shí)經(jīng)典醫(yī)學(xué)論著《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等相繼問(wèn)世。附子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)·卷之三》，書中有言：“附子，味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)，積聚血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步?！弊浴渡褶r(nóng)本草經(jīng)》后，對(duì)附子描述多為“熱”“大熱”，此處卻記載“味辛溫”，與后世頗有不同。在這一時(shí)期，附子應(yīng)用取其溫性，外可助陽(yáng)解表、扶陽(yáng)固表，內(nèi)可溫陽(yáng)利水、急救回陽(yáng)，散內(nèi)外寒邪以止痛。

1.外走表

《素問(wèn)·生氣通天論》云: “陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”提出了陽(yáng)氣在衛(wèi)外御邪中的作用。陽(yáng)虛外感雖首見(jiàn)于《傷寒論》中麻黃附子細(xì)辛湯“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，但《神農(nóng)本草經(jīng)》中以附子“療風(fēng)寒咳逆邪氣”已初見(jiàn)端倪。本應(yīng)無(wú)熱，今反發(fā)熱，合“皮膚閉而為熱”之意，純發(fā)散則陽(yáng)已虛，故當(dāng)助陽(yáng)、解表同用，配麻黃散邪于外，形成后世助陽(yáng)解表的基本組合，麻黃附子甘草湯、竹葉湯的使用皆契合此意。對(duì)于陽(yáng)虛汗出，可加附子以扶陽(yáng)固表，如桂枝加附子湯、附子瀉心湯，此處用量均為炮附子一枚。

2.內(nèi)溫中

關(guān)于“溫中”，后世認(rèn)為附子可溫暖中焦，以治療脾胃陽(yáng)虛證?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》載：“腹中寒氣，雷鳴切通，胸脅逆滿嘔吐，附子粳米湯主之?！闭\(chéng)然，附子可療虛寒吐瀉、脘腹冷痛，不可溫心、肺、腎、余經(jīng)脈嗎？觀《神農(nóng)本草經(jīng)》以“溫中”作解共有11藥：紫石英、杜若、干姜、吳茱萸、秦椒、山茱萸、蓼實(shí)、丹雄雞、附子、雚菌、蜀椒。紫石英條載“主心腹咳逆……女子風(fēng)寒在子宮，久服溫中”；山茱萸條載“主心下邪氣寒熱，溫中，逐寒濕痹”。其他藥物尚有溫暖中焦之意，此二者“溫中”之說(shuō)未免牽強(qiáng)，無(wú)溫暖中焦之理。《說(shuō)文解字·1部》云：“中，內(nèi)也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》亦有：“其氣來(lái)實(shí)而強(qiáng)，此謂太過(guò)，病在外；其氣來(lái)不實(shí)而微，此謂不及，病在中?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中，此“中”實(shí)為“內(nèi)”之意，與外相對(duì)，一則與前文“風(fēng)寒咳逆邪氣”相對(duì)，二則為后世辛熱純陽(yáng)、通行十二經(jīng)奠定基礎(chǔ)。即附子溫中，應(yīng)為“溫內(nèi)”。

溫腎利水 仲景用附子之溫性，溫腎以利水，治療水邪為病。《素問(wèn)·水熱穴論》載：“腎者，至陰也；至陰者，盛水也?！蹦I陽(yáng)虛衰，則水氣內(nèi)停，以腎氣丸振腎陽(yáng)，化水氣治療婦人小便不通；又以真武湯溫腎陽(yáng)、利水氣，麻黃附子湯助陽(yáng)發(fā)散水邪，此時(shí)湯劑中均使用炮附子一枚。

散寒止痛 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉萎，足痿不收。”又云：“民病寒濕，腹?jié)M，身憤，胕腫，痞逆寒厥拘急?！焙疂袂钟诮蠲}可見(jiàn)“踒躄，拘攣膝痛，不能行步”，治以附子逐寒濕，止冷痛。《傷寒論》用以治療風(fēng)寒濕邪氣，痹著于肌表，癥見(jiàn)“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……脈浮虛而澀”，方選桂枝附子湯，祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)扶陽(yáng)；若濕邪較甚，脾不健運(yùn)，于前癥見(jiàn)“大便硬，小便自利”則易桂枝為白術(shù)，增強(qiáng)祛寒逐濕之力；若痹著于關(guān)節(jié)、筋骨，見(jiàn)“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，此為病重難愈，方選甘草附子湯，意在緩攻。若風(fēng)寒濕邪痹著于肌表、筋骨、關(guān)節(jié)，使用炮附子大者二三枚，可合桂枝、白術(shù)以散寒除濕止痛。

對(duì)于機(jī)體陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒凝于內(nèi)諸癥，附子亦有較好效果。陽(yáng)虛寒濕，癥見(jiàn)“少陰病……口中和，其背惡寒”，方選附子湯，溫經(jīng)散寒；寒實(shí)內(nèi)結(jié)所致腹?jié)M痛，癥見(jiàn)“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”，予大黃附子湯，散寒痛，瀉內(nèi)結(jié)；陰寒凝聚，陽(yáng)氣痹阻不通，見(jiàn)“胸痹緩急”，以薏苡附子散溫陽(yáng)通痹。此時(shí)湯劑炮附子用量亦為大者二三枚。

3.促氣血

至于“療金瘡，破癥堅(jiān)，積聚血瘕”，大抵通過(guò)溫通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血奏功，可于薏苡附子敗醬散中窺探一二。《金匱要略·瘡瘍腸癰浸淫病脈證并治第十八》載：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀……薏苡附子敗醬散主之。”癰膿聚于腸，氣血滯于腹，故肌膚失于濡養(yǎng)而甲錯(cuò)，腹部拘急則腹皮急，如腫狀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“薏苡仁……主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”“敗醬……疥瘙疽痔”，二者均為寒性，可清熱解毒，祛瘀排膿。腸癰已成，氣血俱傷，輕用二分附子于清熱解毒藥中以固護(hù)陽(yáng)氣，促進(jìn)氣血流通，散結(jié)消癰。

4.生用回陽(yáng)

《傷寒雜病論》為附子炮制的最早記載[1]，其中附子共出現(xiàn)36次，生者11次，炮者25次。生用峻猛，配干姜以急救回陽(yáng)，代表方為四逆湯。若陰盛格陽(yáng)，以通脈四逆湯破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外；若陰盛戴陽(yáng)，選白通湯，破陰回陽(yáng)，宣通上下；若亡陽(yáng)液脫，陰陽(yáng)俱虛，亦可用四逆加人參湯、茯苓四逆湯。此為附子用于回陽(yáng)救逆的最早記載。

秦漢作為醫(yī)學(xué)理論體系形成時(shí)期，取附子之溫性，外走表以助陽(yáng)解表、扶陽(yáng)固表，內(nèi)溫中以溫腎助陽(yáng)、溫陽(yáng)利水、急救回陽(yáng)、散內(nèi)外寒邪以止痛。劑型涉及湯劑、丸劑、散劑，炮制方法有生、熟兩種，熟用效緩，生用可急救回陽(yáng)。與甘草、干姜同煮可視為后世附子減毒的先驅(qū)。湯劑中用量以枚計(jì)算，多用1枚以扶陽(yáng)固表、溫陽(yáng)利水、回陽(yáng)救逆，重用至大者3枚以散寒止痛。按1枚10.00 g、大者20.00～30.00 g計(jì)算[2]，每服最小劑量為2.33 g，常用劑量為3.33 g，最大不超過(guò)30.00 g。

晉唐時(shí)期：附子為百藥之長(zhǎng)

晉唐時(shí)期是中醫(yī)學(xué)臨證經(jīng)驗(yàn)積累和發(fā)展時(shí)期，該時(shí)期藥物學(xué)、醫(yī)學(xué)理論更加充實(shí)完善?！侗静萁?jīng)集注》記載附子為：“味辛、甘，溫、大熱，有大毒?！庇州d：“治腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅(jiān)肌骨，強(qiáng)陰。又墮胎，為百藥長(zhǎng)。”《新修本草》記載與之相同。此時(shí)期首次提出附子味甘，性大熱，上可療心腹冷痛，下可療腳痛冷弱，還可溫經(jīng)活血，與活血藥配伍治療月水不通，上下內(nèi)外無(wú)所不至，故稱“百藥之長(zhǎng)”?！秱浼鼻Ы鹨健分懈阶佑梅ū惹貪h時(shí)期廣泛。

1.祛風(fēng)邪

《千金翼方·藥錄纂要·用藥處方第四》中將藥物主治分為治風(fēng)、濕痹腰脊等65類，總結(jié)附子可治風(fēng)、濕痹腰脊、攣急曳、補(bǔ)骨髓、咳逆上氣、霍亂轉(zhuǎn)筋、下部痢、腳弱疼冷。其中治風(fēng)為該時(shí)代的特色，續(xù)命湯類方以溫通為主，佐以清熱之品，為唐宋之前治療中風(fēng)的主要方劑，其治療濕痹腰脊、攣急曳、腳弱疼冷亦是通過(guò)祛風(fēng)散寒除濕作用體現(xiàn)的。此外，《備急千金要方》中11首續(xù)命湯類方，7方用到附子，不以“續(xù)命”命名的方劑為大防風(fēng)湯、小風(fēng)引湯、附子散、甘草湯。解風(fēng)痹湯也用到了附子，亦有祛風(fēng)散邪之意。此類方劑藥物組成可分為5個(gè)部分[3]，其中以麻黃、桂枝、防風(fēng)、附子、細(xì)辛、烏頭等溫陽(yáng)宣通，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此外治療腳痹的竹瀝湯、風(fēng)引湯、獨(dú)活湯、越婢湯，雖未言治中風(fēng)，其藥物組成亦符合上述規(guī)律。

2.補(bǔ)骨髓

《傷寒論》中以腎氣丸、真武湯、麻黃附子湯振奮陽(yáng)氣，化水氣?！秱浼鼻Ы鹨健防^承其思想，同時(shí)將附子同菟絲子、淫羊藿、羊腎等同列為補(bǔ)骨髓藥，強(qiáng)調(diào)了附子的補(bǔ)益作用?！秱浼鼻Ы鹨健D人方》言“若曾傷九月胎者，當(dāng)預(yù)服豬腎湯方”，以豬腎、附子、桑寄生、干地黃共奏補(bǔ)腎填精之效；又以羊肉、杜仲、紫菀、細(xì)辛等治產(chǎn)后腰痛咳嗽?！秱浼鼻Ы鹨健つI臟方·補(bǔ)腎第八》載建中湯、大薯蕷丸、八味腎氣丸、腎氣丸，藥物組成均有附子，可見(jiàn)其補(bǔ)益功效。

3.溫中焦

附子溫暖中焦功效在晉唐時(shí)代得以突出，配伍半夏、生姜治療以嘔吐、腹脹為主的疾病，如《金匱要略》大半夏湯(半夏、大棗、甘草、附子、當(dāng)歸、人參、厚樸、茯苓、枳實(shí)、桂心、生姜、川椒)、檳榔湯、前胡湯、《外臺(tái)秘要》半夏湯(半夏、生姜、芍藥、茯苓、桂心、橘皮、五味子、附子、白術(shù)、甘草、大棗、火麻仁)；配伍生姜治療痰飲內(nèi)聚、不得食，如大茯苓湯、《備急千金要方》大半夏湯(半夏、白術(shù)、茯苓、人參、甘草、桂心、附子、生姜)、《備急千金要方》半夏湯(半夏、吳茱萸、生姜、附子)；配伍大黃，治療陽(yáng)虛寒積腹痛，如溫脾湯；配伍干姜、甘草、赤石脂、龍骨以止痢，如治療冷痢的大桃花湯、附子湯、斷痢湯，治療熱痢的白頭翁湯、烏梅丸，治療產(chǎn)后下痢的桂蜜湯、當(dāng)歸湯，及服冷藥后冷利不止者。

晉唐時(shí)期附子所治疾病愈發(fā)廣泛，上下內(nèi)外無(wú)處不到，為百藥之長(zhǎng)。溫暖中焦功效被臨床廣泛應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)治風(fēng)和補(bǔ)益功效是該時(shí)期特點(diǎn)。劑型主要為丸劑、散劑、湯劑，還涉及膏劑、搽劑、酒劑等，所用炮者為多，須甘草、人參、干姜相配，以制其毒。以《肘后備急方》為代表，魏晉時(shí)期湯劑用量在13.92～30.00 g之間[4]，每服在4.50～10.00 g上下。以《備急千金要方》為代表，常用劑量為1兩，湯劑用量1兩至8兩不等，干姜附子湯中使用劑量最大為8兩，療心虛寒風(fēng)，半身不遂。按唐代1兩合13.80 g 計(jì)算[5]，每服常用劑量為4.60 g，最多不超過(guò)36.80 g，與仲景時(shí)期類似。

宋元時(shí)期：附子通行諸經(jīng)

經(jīng)過(guò)晉唐數(shù)百年的方藥薈萃，宋元時(shí)期醫(yī)學(xué)特點(diǎn)轉(zhuǎn)向理論探討，出現(xiàn)了學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。此時(shí)重視陽(yáng)氣思想的出現(xiàn)具有承前啟后的作用，啟發(fā)了明清溫補(bǔ)學(xué)派的探討[6]?！短绞セ莘健分懈阶游涣衅⑴K用藥下，可療中風(fēng)腳弱、久風(fēng)濕痹、賊風(fēng)攣痛、霍亂、嘔吐、齒病及墮胎?！夺t(yī)學(xué)啟元·藥類法象》載：“氣熱，味大辛，其性走而不守，亦能除腎中寒甚……治脾中大寒?！辈⒖偨Y(jié)道：“其用有三：去臟腑沉寒一也，補(bǔ)助陽(yáng)氣不足二也，溫暖脾胃三也?！薄墩渲槟摇芬噍d：“辛，純陽(yáng)，治脾中大實(shí)，腎中寒甚，通行諸經(jīng)?！敝链耍教岢龈阶託w脾腎二經(jīng)，為陽(yáng)中之陽(yáng)。

1.保扶陽(yáng)氣

竇材重視“保扶陽(yáng)氣”[7]。《扁鵲心書》載：“保命之法：艾灼第一，丹藥第二，附子第三?！蓖瞥缃浇M合，認(rèn)為姜附丹為神方，可“補(bǔ)虛助陽(yáng)消陰”。姜附湯用于治療中濕、陰毒、老人傷寒、汗后發(fā)噫、肺傷寒及喉痹等病。

附子用于湯劑治療脾胃虛弱類疾病，如霹靂湯、滲濕湯、附子半夏湯、建中湯；還可以治療一切癰疽發(fā)背、乳癰乳巖初起、手足痰塊紅腫疼痛、久年陰寒冷崩，如救生湯。雖冠以“湯”名，實(shí)為煮散，每服劑量在0.61～3.33錢之間，按1錢合3.73 g計(jì)算[1]，每服2.28～12.24 g。

2.溫陽(yáng)散寒

王好古結(jié)合傷寒學(xué)說(shuō)與脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，注重對(duì)三陰陽(yáng)虛的探討，認(rèn)為中寒及下應(yīng)雙溫脾腎，陰陽(yáng)離決急以溫腎散寒，繼承發(fā)展仲景四逆湯、白通湯、真武湯、小建中湯、術(shù)附湯、附子湯、姜附湯等方劑，還自創(chuàng)返陰丹、回陽(yáng)丹、火焰散、正陽(yáng)散、白術(shù)散、附子散、霹靂散等。以上諸方善用附子，認(rèn)為附子“味辛性熱，能行諸經(jīng)而不止”，其使用有明確指征，云：“至于用附子，不得已也。若身與四肢俱熱，不至于涼，或厥逆，不宜用附子?！泵糠阶觿┝坎淮螅缤}四逆湯中每服0.75錢，附子散中每服0.55～0.82錢，合張?jiān)亍安豢啥嘤?，慢火炮制用”觀點(diǎn)。

宋元時(shí)期重視經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論探索，扶陽(yáng)思想可視為后世“火神派”重用附子的理論源淵[8]，“百藥之長(zhǎng)”逐漸被通行諸經(jīng)、走而不守所替代。劑型主要涉及散劑、湯劑、丹劑，炮制方法有蜜制、姜炒、黃連炒、童便浸、姜汁煮等。宋代醫(yī)家附子每服劑量湯劑在3.33～29.08 g之間，常用劑量為5.00～13.69 g，與仲景時(shí)期相似[9]。金元四大家附子每服劑量分布在0.24～12.00 g之間，常用劑量在0.91～4.00 g 上下，用量小于前代[10]。究其原因，金元時(shí)期戰(zhàn)爭(zhēng)四起，民不聊生，煮散便于攜帶，節(jié)約藥材，成為當(dāng)時(shí)的主流劑型，且由于飲片炮制不成熟等因素，煮劑與煮散有混淆現(xiàn)象[11]，故此期每服最大劑量與常用劑量均不及既往。

明至清初：附子使用漸惑

明代至清初，是中國(guó)封建君主專制社會(huì)后期，國(guó)家統(tǒng)一穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)、文化取得的成就推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)發(fā)展并走向鼎盛。明清時(shí)期承襲前代基礎(chǔ)，理論和臨床都趨向成熟。該時(shí)期醫(yī)家使用附子時(shí)，強(qiáng)調(diào)附子通行十二經(jīng)之功，少量應(yīng)用以引經(jīng)、助藥運(yùn)行；同時(shí)，醫(yī)家對(duì)附子的使用迷惑更甚，多數(shù)醫(yī)家唯恐避之而不及，引發(fā)張景岳、陳修園等為其正名。

1.行藥勢(shì)

朱丹溪《丹溪心法·卷一》論“中寒”云：“氣虛甚者，少加附子以行參芪?！闭摗爸酗L(fēng)”云：“肥人多濕，少用烏頭、附子行經(jīng)?！?又論：“附子走而不守，取其健悍走下之性，以行地黃之滯，可致遠(yuǎn)爾?！庇輷蛔谥凇夺t(yī)學(xué)正傳》中論治痙病、呃逆、傷寒等少加附子，或?yàn)?分，或?yàn)?錢，達(dá)行經(jīng)、助藥運(yùn)行之目的。又論小續(xù)命湯：“用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關(guān)奪將之勢(shì)，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)其失散之元陽(yáng)，又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表開(kāi)腠理，以驅(qū)散其在表之風(fēng)寒，引當(dāng)歸、芍藥、川芎輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰?！薄侗静菥V目》云：“烏、附毒藥，非危病不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo)，其功甚捷?！睆埦霸酪嘣疲骸敖裰杂弥?，正欲用其熱性以回元陽(yáng)，以補(bǔ)脾腎，以行參、芪、熟地等功?！薄侗静菝劁洝方忉尩馈盁o(wú)經(jīng)不達(dá)，得其氣而不必得其味，入于經(jīng)而不留于臟”，故少用附子即可成功。晉唐言附子通行諸經(jīng)、走而不守，明清言其通行十二經(jīng)，少量使用可引導(dǎo)諸藥以行藥勢(shì)，有異曲同工之妙。

2.正其名

明清時(shí)期附子使用不得其旨，《本草綱目》載吳綬語(yǔ)：“附子乃陰證要藥。凡傷寒傳變?nèi)?，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者，必用之……近世陰證傷寒，往往疑似，不敢用附子，直待陰極陽(yáng)竭而用之，已遲矣?！薄毒霸廊珪分幸嘣疲骸傲钊酥敝帘夭坏靡讯笥酶阶樱乱褵o(wú)濟(jì)矣?！笨梢?jiàn)明代附子使用存在錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題。至于清代，據(jù)《本草崇源》載，更有醫(yī)者視附子為蛇蝎，認(rèn)為服后必九竅流血，癰毒頓生，內(nèi)爛五臟。附子使用迷惑更甚，唯恐避之而不及，引發(fā)諸多醫(yī)家為其正名。

張景岳推崇附子，將其與人參、熟地、大黃，并稱藥中之四維，強(qiáng)調(diào)“病而至于可畏，勢(shì)非庸庸所濟(jì)者，非此四物不可”，不可視其為蛇蝎；以回陽(yáng)飲類急救回陽(yáng)，于四維散、一氣丹中使用附子治療脾腎虛寒諸癥，于右歸飲、右歸丸中陰中求陽(yáng)。陳修園總結(jié)其“火性迅發(fā)，無(wú)所不至，故為回陽(yáng)救逆第一品藥”，為后世推崇。明清時(shí)期，醫(yī)家重視對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》醫(yī)理的闡發(fā)。如張志聰認(rèn)為附子可益太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)，治療風(fēng)寒咳逆邪氣；助少陽(yáng)之火熱，治療寒濕踒躄拘攣、膝痛不能行走；溫以散寒治療癥堅(jiān)積聚、血瘕、金瘡。張璐總結(jié)《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》中附子功用，“總?cè)亟?jīng)散寒之力耳”。陳修園論附子“因寒濕而病者，無(wú)有不宜”，并發(fā)揮附子之辛有三，一則辛燥以祛除風(fēng)濕，二則辛潤(rùn)以溫水臟，三則取西方秋收之氣，保復(fù)元陽(yáng)，有大封大固之妙。

明清時(shí)期，附子強(qiáng)調(diào)通行十二經(jīng)功用，少量應(yīng)用可引經(jīng)、助藥運(yùn)行，助補(bǔ)氣藥生氣，助補(bǔ)血藥生血，助發(fā)散藥逐風(fēng)寒，助溫暖藥?kù)罾錆?。雖有醫(yī)家使用不得其旨，仍有“藥中四維”“回陽(yáng)救逆第一品要藥”等美名流傳于世。劑型多為湯劑、丸劑。炮制方法較前代增加了甘草、防風(fēng)等藥物的使用?？济鞔?3位醫(yī)家使用附子[12]，常用劑量為1錢(合今3.73 g)，使用范圍在3分到5錢不等(合今1.11～18.50 g)?？肌杜R證指南醫(yī)案》[13]中附子常用劑量為7分～1錢(合今2.61～3.73 g)，最多用至3錢(合今11.19 g)。

清以后：火神派大劑量起沉疴、救危急

清同治年間，火神派于四川興起，以重視陽(yáng)氣，善用附子等辛溫藥物為特點(diǎn)。當(dāng)時(shí)溫病學(xué)派盛起，醫(yī)家用藥多喜寒涼，或畏攻喜補(bǔ)，力求平和。鄭欽安感慨此“醫(yī)門不幸”“當(dāng)世通弊”。且自明代起附子使用出現(xiàn)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題，因此鄭欽安強(qiáng)調(diào)“凡見(jiàn)陰氣上騰諸癥，不必延至脫時(shí)而始用回陽(yáng)”，主張“務(wù)見(jiàn)機(jī)于早”，一切陽(yáng)虛諸癥，都可應(yīng)用姜附，轉(zhuǎn)危為安。陽(yáng)虛諸癥“危候千般，難以枚舉”，鄭欽安總結(jié)為“但見(jiàn)舌青，滿口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利”，雖外現(xiàn)大熱諸癥一概不究。吳佩衡總結(jié)了陰陽(yáng)辨證“十六字訣”，陽(yáng)證為“身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗”；陰證為“身重惡寒， 目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”，叮囑臨床必本此原則[14]。范中林在辨識(shí)陰證上，強(qiáng)調(diào)舌診的關(guān)鍵意義，認(rèn)為凡舌無(wú)熱象者均可使用附子[15]。因此，火神派對(duì)于陰證的辨析確定了其早用、廣用附子的學(xué)術(shù)特色。

《醫(yī)理真?zhèn)鳌分锌梢?jiàn)“不得不重、大劑四逆湯”等記載，但因無(wú)完整醫(yī)案，其附子用量無(wú)可考證。其后吳佩衡、范中林、李可等均以大劑量附子著稱，可多至200.00 g，生命垂危者甚至達(dá)500.00 g。范中林初用附子30.00 g，強(qiáng)調(diào)間隔用藥與增減用藥。[14]李可初用附子45.00 g，以后成倍增加，或初用60.00～100.00 g，以后每日增加10.00 g，直至維持治療[16]。范中林、李可均強(qiáng)調(diào)附子先煎久煎，與甘草、蜂蜜、黑小豆、防風(fēng)配伍以制約毒性，并重視服藥反應(yīng)。祝味菊、徐小圃[17- 18]等使用附子不超過(guò)30.00 g，注重與他藥配伍以助其功。

火神派使用附子起沉疴，又能救危難于頃刻，因此有“傳統(tǒng)國(guó)醫(yī)中最年輕的一個(gè)流派”的美譽(yù)，值得我們深入學(xué)習(xí)繼承。近現(xiàn)代諸多醫(yī)家如張錫純、蒲輔周、姜春華等使用附子治療各種急慢性疾患，經(jīng)驗(yàn)頗豐，黃煌教授總結(jié)“附子脈”“附子證”均可作為臨證使用附子參考。

小 結(jié)

附子最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，仲景可謂善用附子第一人，主要用其回陽(yáng)救逆、散寒除濕，后世使用不離其宗。至?xí)x唐，其溫暖中焦的功效被廣泛應(yīng)用。續(xù)命湯類方的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)了附子祛風(fēng)的功效，《備急千金要方》將其列在“補(bǔ)骨髓”條下說(shuō)明了它的補(bǔ)益之功。宋元時(shí)期，保扶陽(yáng)氣思想興起，提出附子可通行諸經(jīng)，走而不守，為附子在明清時(shí)期引經(jīng)、助藥運(yùn)行提供了理論基礎(chǔ)。自明代起，雖然附子的應(yīng)用出現(xiàn)迷惑，醫(yī)家使用不得其旨，但在“扶陽(yáng)”理論指導(dǎo)下，火神派將附子的使用重新推向高峰。由于古今劑量換算存在爭(zhēng)議，仲景時(shí)代附子用量真實(shí)情況我們不得而知，但根據(jù)主流度量衡觀點(diǎn)來(lái)看，秦漢時(shí)期每服最小劑量為2.33 g，常用3.33 g，最大不超過(guò)30.00 g；晉唐每服常用劑量為4.60 g，最多不超過(guò)36.80 g；宋代每服劑量在3.33～29.08 g之間，常用劑量為5.00～13.69 g；金元時(shí)期由于戰(zhàn)爭(zhēng)、煮劑與煮散混淆等情況，每服劑量為0.24～12.00 g，常用劑量在0.91～4.00 g上下，用量不及前代；明清時(shí)期常用劑量3.00 g左右，最大不超過(guò)18.50 g；直到火神派興起，大劑量附子才被應(yīng)用于臨床。縱觀歷史，附子使用輕重范圍大，小劑量用于溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)火助陽(yáng)，大劑量用于急救回陽(yáng)、散寒止痛。當(dāng)代醫(yī)家常用劑量為10.00 g，常用劑量范圍為4.50～20.00 g，略高于藥典規(guī)定的3.00～15.00 g[19]。

如何安全有效使用附子是我們一直在討論的問(wèn)題?，F(xiàn)代人貪涼飲冷、精神壓力大、晝夜顛倒，存在多種損傷陽(yáng)氣的因素。繼承仲景附子用法，發(fā)掘續(xù)命湯類方的臨床作用，在“扶陽(yáng)”理論的指導(dǎo)下把握附子使用指征，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段探究安全可靠的附子炮制方法和煎煮方法，可使附子更高效地應(yīng)用于臨床。