莫 偉， 李 琴， 向 華， 王 慶， 鄧 科， 何晨琨， 許秀芳， 何喜美

1 臨床資料

患者男，59歲。因“右上腹脹痛，伴右肩背部放射痛、皮膚、鞏膜黃染、食欲不振1月余”于2022年4月1日入院，診斷為原發(fā)性肝細胞癌。查體：體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓147/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往慢性丙型病毒性肝炎病史3年。完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備，4月29日局麻下行釔-90［90Y］樹脂微球治療。5月3日順利出院。

術(shù)前準備：術(shù)前10 d配合醫(yī)師行肝動脈造影+肝動脈锝-99大顆粒聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）注射。造影未發(fā)現(xiàn)潛在的異位分流血管，SPECT肺部分流比例15.4%，符合手術(shù)要求。術(shù)中給藥配合與放射防護，抽取5%葡萄糖注射液，分別連接專用給藥管的B管和D管進行排氣。術(shù)者確認微導(dǎo)管到位時，護士將90Y樹脂微球及防護瓶從鉛桶轉(zhuǎn)移到給藥箱內(nèi)并消毒瓶口。術(shù)者準確地將針頭插入V形瓶，立即蓋好蓋子。給藥中術(shù)者將B管再次排氣后更換為碘對比劑注射器；助手將A管連接微導(dǎo)管，接頭下方雙層鋪巾。再次確認給藥管路連接正確，術(shù)者進行給藥操作。給藥后術(shù)者拔出微導(dǎo)管連同給藥管用接頭下方的墊巾包裹，連同所有潛在污染的物品（如外層手套、紗布），置入放射性污物回收罐內(nèi)。護士協(xié)助核醫(yī)學(xué)人員使用表面沾污儀進行放射性檢查：①患者衣物；②參與手術(shù)人員全身包括鞋底；③給藥操作臺和手術(shù)操作臺上所有物品、地墊；④撤除污染物及一次性物品后檢查手術(shù)室內(nèi)所有物體表面。

術(shù)后護理：術(shù)后立即護送患者行SPECT，護送人員全程鉛服防護；患者肝區(qū)覆蓋鉛毯；使用專用通道及電梯，避免與其他人員共處。術(shù)后安排單間病房并在門口設(shè)置電離輻射警示，患者肝區(qū)覆蓋鉛毯72 h且不得隨意出病房；陪護人員和查房人員距離患者1米以上，為患者進行治療時盡量在其左側(cè)執(zhí)行，且盡量縮短接觸時間；15歲以下兒童及孕婦避免接觸患者。為患者傾倒排泄物及更換傷口敷料時佩戴一次性手套。觀察患者有無疲勞、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、黃疸、腹水等癥狀。本例患者治療后第1天有輕微惡心，經(jīng)解釋說明、清淡飲食、護胃止吐治療，3 d后緩解。

2 討論

90Y微球選擇性內(nèi)放射治療是經(jīng)皮穿刺通過導(dǎo)管將90Y微球注射液注入肝臟腫瘤血管，通過其釋放高能量β射線近距離殺滅腫瘤細胞［1］。該技術(shù)在國外已經(jīng)應(yīng)用了20余年，療效確切，不良反應(yīng)少，已被歐洲肝臟研究學(xué)會、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)等機構(gòu)發(fā)布的指南推薦作為治療原發(fā)性肝癌及結(jié)直腸癌等肝轉(zhuǎn)移瘤的方式之一［1-7］。90Y微球常用的載體為玻璃微球和樹脂微球。

相比TACE，90Y樹脂微球栓塞作用輕，沒有化療毒性，不良反應(yīng)少，癥狀大多輕微且能在數(shù)日內(nèi)自愈，放射性損傷也較為罕見［8-10］。通過術(shù)前血管造影和99Tcm-MAA注射能發(fā)現(xiàn)是否有異常的胃腸道血管分流以及肺血管分流，避免急性放射性損傷如放射性胃腸道潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、臍周放射性皮炎，以及遲發(fā)性放射性損傷如放射性肺炎等。術(shù)前2周內(nèi)完成術(shù)前評估非常重要，如有異常分流道需進行栓塞，肺分流分數(shù)＜20%方可實施該治療。

術(shù)前評估使用的99Tc半衰期為6.02 h，模擬治療后1～3 h內(nèi)為最佳顯像時間，對于外界的照射劑量遠遠小于國家規(guī)定限值（≤1 mSv）［11］。據(jù)估算，手術(shù)室工作人員在合理穿戴個人防護用品情況下，每年開展200例90Y樹脂微球治療的受照量為0.12～1.03 mSv［12］，低于醫(yī)療機構(gòu)的管理目標值（5 mSv/年）；病房醫(yī)護人員即使無任何防護措施，距離患者0.5米工作0.2 h的 受照劑量約為0.008 mSv［13］，低于GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》規(guī)定的劑量限值。但輻射有累積效應(yīng)，為避免不必要的輻射，仍應(yīng)采取時間、距離、屏蔽等防護措施：①術(shù)前進行操作模擬培訓(xùn)，各項流程和操作熟練準確，可以減少術(shù)中暴露時間；②所有參與手術(shù)人員鉛服、鉛圍脖、護目鏡防護；藥瓶始終置于有機玻璃防護瓶內(nèi)，并使用鉛瓶或有機玻璃防護箱進行二次屏蔽；③給藥過程藥品流經(jīng)無防護的體外微導(dǎo)管，術(shù)者站于防護箱后面，其他手術(shù)人員距離管路1米以上；④術(shù)后在核素半衰期內(nèi)給患者肝區(qū)覆蓋鉛毯，其他人員盡量遠離患者肝區(qū)、減少接觸時間。90Y樹脂微球治療患者排泄物中的90Y核素水平低于國家排放限值［13］。有學(xué)者對45例患者術(shù)后48 h內(nèi)的排泄物進行檢測，發(fā)現(xiàn)排泄物中90Y極少，且藥品液體中的游離90Y決定了排泄量［13］。因此，術(shù)中給藥要避免使用0.9%NaCl溶液導(dǎo)致90Y微球產(chǎn)生游離放射性核素非常重要；術(shù)后對排泄物無需進行特殊處理，但護理人員為患者傾倒排泄物時注意戴手套以防沾染。此外，因90Y樹脂微球是混懸液狀態(tài)，術(shù)中還應(yīng)重點防止放射性污染，注意做到：①藥品輕拿輕發(fā)，避免潑灑。②術(shù)前在地面鋪吸水地墊，所有參與手術(shù)人員戴雙層手套和鞋套；給藥前在導(dǎo)管連接口下墊無菌巾；給藥后始終不要斷開微導(dǎo)管與輸出管之間的連接，以防意外或不慎導(dǎo)致的藥液滲漏或滴落。③術(shù)畢需對室內(nèi)所有人員及物表進行核污染監(jiān)測，若檢測有疑似污染，戴雙層手套使用長鑷夾起并卷好污染物后，連同外層手套一同放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，再置入放射性污物回收罐中，統(tǒng)一交由核醫(yī)學(xué)科處理。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對90Y的認知水平，責(zé)任護士向患者和家屬做好相關(guān)宣教消除核恐懼；介入手術(shù)室護士規(guī)范給藥箱護理操作，提高工作效率；團隊合理防護管理，確保該項新技術(shù)的順利實施，為患者和所有參與人員提供安全保障。