侯曉瑋， 莊興俊， 于英英， 趙 曉， 劉國徽

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術被廣泛應用于肺部腫塊的診斷，具有精準、操作簡便、安全性高等優(yōu)點［1］，但肺穿刺活檢有出血、氣胸、感染及空氣栓塞等并發(fā)癥的風險［2］。一項meta分析顯示，肺穿刺活檢術最常見的并發(fā)癥為氣胸和出血，發(fā)生率分別為25.3%和18.0%［3］。能夠有效降低上述并發(fā)癥發(fā)生率的主要方法是封堵穿刺針道，常用的針道封堵劑包括纖維蛋白凝膠、明膠海綿、水凝膠和0.9%氯化鈉溶液等，但均存在有效率低或價格昂貴等缺點。本課題組的前期研究中，根據(jù)血液在血管外可以自凝的原理，使用自體靜脈血封堵肺穿刺活檢針道，可以有效降低術后氣胸的發(fā)生率，且簡便、安全，無需昂貴花費［4］。進一步臨床實踐發(fā)現(xiàn)，自體靜脈血進行針道封堵，只能降低氣胸的發(fā)生率，并不能解決術后患者咳血及肺內出血的問題。因此，本研究使用白眉蛇毒血凝酶穿刺部位注射聯(lián)合自體靜脈血針道封堵，目的是進一步降低術中術后咳血、肺出血和氣胸的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2020年1月至2021年6月海軍第971醫(yī)院腫瘤科共有102例接受肺穿刺活檢的患者，其中有32例在術中給予蛇毒血凝酶穿刺點注射后聯(lián)合自體靜脈血進行針道封堵。32例患者中男21例，女11例；年齡49～79歲，中位年齡67歲。肺內病灶最大徑為1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。納入標準：術前經(jīng)平掃及增強CT檢查高度懷疑腫瘤性病變；心肺功能及凝血功能滿足穿刺要求；能夠配合完成穿刺活檢術，簽署穿刺活檢術知情同意書。排除標準：合并嚴重心肺功能不全；合并無法糾正的嚴重出血性疾?。换顒有苑谓Y核；動靜脈畸形；病變包繞大血管；穿刺針道不經(jīng)過肺組織，或穿刺路徑均為肺不張的肺實變組織。本研究經(jīng)海軍第971醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

主要儀器、設備及藥品:16排螺旋CT（東芝Aquilion Two），穿刺套管針（17 G，美 國Gallini），SuperCoreTM半自動活檢針（18 G，美國Argon），定位柵條，2%利多卡因注射液，蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)），4%甲醛固定液。

術前準備：術前行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查，術前6 h禁食、水，訓練患者配合呼吸和屏氣。

CT引導下肺穿刺活檢術：根據(jù)術前CT影像，確定患者體位為仰臥位或側臥位；將定位柵條固定于預定穿刺部位胸壁體表，進行CT掃描病變部位，根據(jù)CT掃描圖像確定穿刺點、穿刺路徑和深度；根據(jù)定位柵條位置在體表標記穿刺點，消毒穿刺點周圍皮膚，鋪無菌洞巾；用0.9%氯化鈉溶液將利多卡因濃度稀釋至1%，行局部麻醉至壁層胸膜；將穿刺套管針自穿刺點按照預定路徑，采用分步穿刺法，將套管針穿刺到位，經(jīng)CT掃描確定套管針穿刺至腫塊內位置滿意后，拔出針芯，插入半自動活檢針進行組織切割，取1～3條病變組織，用4%甲醛溶液固定，隨后送至病理科。

蛇毒血凝酶注射及自體靜脈血封堵：用0.9%氯化鈉溶液5 mL溶解蛇毒血凝酶凍干粉劑2單位并混勻，將半自動活檢針在切割組織后拔出，迅速自套管針注入1 mL蛇毒血凝酶溶液后插入套管針針芯，囑患者保持原體位不變，觀察有無咳血、疼痛等癥狀出現(xiàn)，若患者無特殊不適，5 min后可重復上述步驟，以獲取足夠腫瘤組織。取材結束后，抽取患者自體靜脈血5 mL，取出套管針針芯后，迅速將注射器連接套管，套管退出至臟層胸膜約1 cm處，邊注入自體靜脈血邊緩慢退針直至臟層胸膜，此時將自體靜脈血注射完畢，然后拔出套管針，穿刺點覆蓋無菌敷料并按壓5 min。即刻再行CT檢查，明確有無氣胸等并發(fā)癥。

2 結果

2.1 病理結果

32例患者均成功實施肺穿刺活檢術，病理結果顯示腺癌20例，鱗狀細胞癌4例，大細胞癌1例，小細胞肺癌3例，轉移性腫瘤2例，結核2例。

2.2 氣胸

穿刺術中及術后即刻發(fā)生氣胸3例（9.4%），其中2例患者合并肺氣腫，均為輕度氣胸，無胸悶、喘憋等癥狀，給予吸氧等處理，1周后復查氣胸自行吸收消失。

2.3 出血

術后12例（37.5%）患者出現(xiàn)痰中帶血，2例患者出現(xiàn)整口血痰（出血量為40～60 mL），給予止血藥物治療后均痊愈。術后即刻復查CT，所有患者均可見沿針道走行分布略高密度影，應為注入的自體靜脈血影像。9例（28.1%）患者出現(xiàn)腫塊鄰近肺葉略高密度影，應為肺內出血，出血范圍在腫塊周邊0.5～1 cm，患者生命體征平穩(wěn)，無心慌等不適，術后給予止血藥物治療后，1周后復查CT見肺內出血范圍逐漸吸收減小。1例（3.1%）患者出現(xiàn)胸腔內出血，出血量約為50 mL，患者生命體征平穩(wěn)，無心慌等不適，術后給予止血藥物治療及適量補液，次日復查CT未見胸腔內出血量增多，1周后復查CT見胸腔內出血量明顯減少。

2.4 蛇毒血凝酶注射相關癥狀

1例患者術中注入蛇毒血凝酶后出現(xiàn)胸痛，疼痛評分為6分，即刻給予布桂嗪100 mg肌內注射，約30 min后疼痛明顯緩解，患者無心慌、胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)。

2.5 其他并發(fā)癥

隨訪所有患者均未出現(xiàn)感染、針道種植等并發(fā)癥。

3 討論

當前肺癌的治療已經(jīng)進入了精準靶向和免疫治療時代，獲取足夠量的腫瘤組織對肺癌的全面、精準的病理和分子診斷是實現(xiàn)精準治療的關鍵。對于無法手術的晚期肺癌患者，在治療的不同階段，都可以通過CT引導行肺穿刺活檢獲取腫瘤組織進行相關基因檢測［5-6］。但肺穿刺活檢有較高的氣胸、出血等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有效降低氣胸、咳血及肺內出血的發(fā)生率仍是臨床亟需解決的問題。

研究發(fā)現(xiàn)，肺穿刺活檢過程中穿刺路徑≥4 cm可能增加氣胸的發(fā)生風險，對距胸壁超過2 cm的腫塊進行穿刺，氣胸的發(fā)生率明顯增高，合并肺氣腫患者的氣胸發(fā)生率明顯增高，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是肺穿刺活檢后出現(xiàn)氣胸的危險因素［7］。一項Meta分析的數(shù)據(jù)提示，在肺細針穿刺的過程中，腫塊體積小、經(jīng)過肺實質的穿刺路徑長，與氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生相關［3］。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm、距離胸壁遠、靠近縱隔的腫塊，往往有更高的出血風險。諸多學者也在不斷探索降低肺穿刺中發(fā)生氣胸和出血的方法，如使用纖維蛋白凝膠、明膠海綿、水凝膠等封堵穿刺針道，以降低氣胸的風險［8-10］。國內有研究者采用明膠海綿-蛇毒血凝酶混合封堵劑用于肺穿刺活檢［11］，能夠同時降低氣胸和出血的發(fā)生率。但上述這些針道封堵劑價格較貴，且可能存在肉芽腫性炎癥反應、血管內栓塞、過敏性休克等嚴重不良反應。本課題組在前期研究中，采用自體靜脈血封堵針道，肺穿刺活檢術后氣胸發(fā)生率為7.3%，明顯低于未行針道封堵的21.4%［4］。國外也有學者采用相同的方法，肺穿刺活檢后氣胸發(fā)生率由26.3%降至14.1%［12］。但單純使用自體血封閉針道，并不能降低出血的發(fā)生率。肺內出血造成血凝塊阻塞氣道，患者有窒息風險，同時出血刺激氣道引發(fā)劇烈咳嗽，有進一步誘發(fā)或加重氣胸的風險。因此同時降低氣胸和出血的發(fā)生率，是臨床需解決的問題。

本研究在采用自體靜脈血封閉針道之前，先予蛇毒血凝酶注射，目的是減輕腫塊穿刺處出血情況，結果采用蛇毒血凝酶聯(lián)合自體靜脈血注射后，32例患者中氣胸發(fā)生率為9.4%，明顯低于國外報道的25.3%［3］。3例發(fā)生氣胸的患者中有2例合并肺氣腫，肺氣腫患者的氣胸發(fā)生率為18.2%，低于文獻報道的34.0%。雖然32例患者的出血發(fā)生率為37.5%，但此32例患者全部為高出血風險患者，僅有2例出血約50 mL。值得注意的是，治療中大多數(shù)患者無明顯不適癥狀，1例患者出現(xiàn)較為明顯的胸痛，考慮原因為腫塊距離胸壁較近，蛇毒血凝酶溶液浸潤至胸壁，對肋間神經(jīng)產(chǎn)生刺激所致，給予止痛處理后胸痛逐漸緩解。1例合并肺氣腫的患者在術中穿刺針未到位的情況下即發(fā)生氣胸，即刻在臟層胸膜下注射自體靜脈血進行針道封堵，隨即進行胸腔內置管，抽盡胸膜腔內所進空氣，復查CT見胸膜腔內氣體未再增多，考慮注射的自體靜脈血凝固后發(fā)揮了補片作用，控制了氣胸繼續(xù)進展。

蛇毒血凝酶從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取純化，其中有效成分包括凝血X因子和蛇毒血凝酶，應用于外科局部止血［13-14］。將蛇毒血凝酶溶液經(jīng)同軸套管針原位直接注入，蛇毒血凝酶浸潤至腫塊穿刺破損處后可以發(fā)揮局部止血作用。注入蛇毒血凝酶后，再進行自體靜脈血封堵針道，具有抽取簡便、患者無需額外花費、無需等待封堵劑配置時間和沒有化學合成物封堵劑潛在的不良反應等諸多優(yōu)點。本研究初步證實了蛇毒血凝酶聯(lián)合自體靜脈血封閉針道，可以同時降低氣胸和嚴重出血的發(fā)生率，方法簡便、安全，適用于穿刺路徑長、腫塊小、腫塊周邊血供豐富的病例。本研究的不足之處在于病例尚少，未進行病例對照研究，今后需要擴大研究樣本，并在技術操作的細節(jié)和流程上進一步規(guī)范化。