曾琪茜，楊西寧，劉 環(huán)，蘇 琳，梁 飄

癲癇(epilepsy)是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由不同原因引起的大腦異常放電，導(dǎo)致突然發(fā)作的短暫的大腦功能障礙。病人發(fā)作時意識喪失，出現(xiàn)全身或局部的抽搐，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率僅次于腦血管病[1]。全球約3%的人患有癲癇，其中30%發(fā)展為慢性癲癇，需要長期藥物治療[2]。抑郁是癲癇病人常見的精神疾病之一，癲癇伴抑郁病人常表現(xiàn)為情緒低落、缺乏活力、失眠等，藥物控制不佳的癲癇病人抑郁癥終生患病率可達(dá)30%甚至更高[3]，而在醫(yī)院開展的研究中，癲癇伴抑郁的患病率達(dá)27%～58%[4]。癲癇伴抑郁病人的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，癲癇發(fā)作頻率增加，影響其預(yù)后[5]，同時增加自殺風(fēng)險。本研究闡述癲癇病人伴發(fā)抑郁的影響因素，并對目前常用的護(hù)理措施進(jìn)行綜述，為癲癇伴發(fā)抑郁病人的護(hù)理提供參考。

1 癲癇病人伴發(fā)抑郁的影響因素

有研究證實，性別、學(xué)歷、病程、疾病發(fā)作頻率、控制程度、晝夜規(guī)律、月收入、家庭支持、是否運(yùn)動是癲癇病人伴發(fā)抑郁的影響因素[6-12]。

1.1 人口學(xué)因素 女性癲癇病人更易患抑郁，且抑郁癥狀更多更嚴(yán)重[9-11]。李曉裔等[12]在女性癲癇病人焦慮、抑郁和失眠發(fā)病率及相關(guān)因素分析的研究中揭示了出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因，認(rèn)為這可能與女性的生理特點、社會角色和分工相關(guān)。Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的癲癇病人伴發(fā)抑郁的影響因素存在差異，男性癲癇病人易受心理社會因素的影響，女性病人則更易受癲癇發(fā)作頻率的影響。劉朝寧等[14]認(rèn)為，文化程度越低、經(jīng)濟(jì)狀況越差的癲癇病人越容易伴發(fā)抑郁，這可能與病人的認(rèn)知能力和經(jīng)濟(jì)能力相關(guān)。較高的文化水平和較好的經(jīng)濟(jì)狀況是減少癲癇發(fā)作或伴發(fā)抑郁的保護(hù)因素[15]，經(jīng)濟(jì)狀況好的病人不易因疾病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生負(fù)性情緒，用藥依從性較好，從而能更好地控制癲癇的發(fā)作。但也有學(xué)者持不同意見，一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)水平?jīng)]有增加癲癇病人伴發(fā)抑郁的風(fēng)險[16]，此系統(tǒng)評價僅納入4項研究[17-20]，且這4項研究之間存在較大的異質(zhì)性，其結(jié)論的可靠性需進(jìn)一步驗證。因此，在護(hù)理癲癇病人時應(yīng)全面評估病人，注意性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等對疾病的影響，針對性地給予護(hù)理干預(yù)，避免抑郁的發(fā)生。

1.2 疾病相關(guān)因素 多項研究表明，癲癇反復(fù)發(fā)作的病人更易伴發(fā)抑郁[9,14,21-22]，癲癇反復(fù)發(fā)作的病人身體出現(xiàn)肌肉酸痛、疲乏、頭痛等不適，易導(dǎo)致病人抑郁。李超然等[10,23]發(fā)現(xiàn)，耐藥性癲癇、新診斷癲癇、白天發(fā)作均是癲癇伴發(fā)抑郁的易感因素。僅在夜間發(fā)作的病人發(fā)作時多處于睡眠狀態(tài)，對發(fā)作無記憶，相比白天發(fā)作更易接受，抑郁的發(fā)生率也較低。藥物治療是控制癲癇的重要措施，崔華偉[24]發(fā)現(xiàn)用藥種類越多的癲癇病人相比單一用藥的病人，癲癇伴發(fā)抑郁的風(fēng)險更高。這可能與接受多種藥物治療的癲癇病人病情更為復(fù)雜，癲癇發(fā)作更難控制，病人承受著更大的治療負(fù)擔(dān)，藥物治療依從性差有關(guān)[25]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，治療癲癇和抑郁的藥物之間會相互影響，一些控制癲癇的藥物會增加伴發(fā)抑郁的危險性，而部分治療抑郁癥的藥物會增加癲癇的發(fā)作頻率[26]，這使得兩種疾病的伴發(fā)更為常見。托吡酯是一種抗癲癇藥物，Poston等[27]在2007年追蹤了2 601例癲癇病人，發(fā)現(xiàn)接受托吡酯治療后有9.2%～12.3%的病人伴發(fā)了抑郁。Kellett等[28]觀察到1例癲癇病人在服用托吡酯治療期間出現(xiàn)抑郁癥狀，在停藥2～3周后病人抑郁癥消失，但再次服用托吡酯時抑郁癥又會復(fù)發(fā)。因此，對新診斷癲癇病人要盡早干預(yù)，加強(qiáng)病人的治療依從性、減少癲癇發(fā)作頻率有助于降低病人抑郁發(fā)生率，盡量避免使用能誘發(fā)或加重抑郁的藥物，用藥治療期間要注意評估病人的療效以及精神心理狀況。

1.3 心理因素 由于人們對癲癇的不了解，加之癲癇發(fā)作的突發(fā)性以及不美觀性，導(dǎo)致人們常對癲癇病人產(chǎn)生排斥或歧視，在這些外界壓力以及對疾病發(fā)作恐懼的影響下，癲癇病人易產(chǎn)生病恥感[29-30]，而病恥感水平高的病人相比病恥感水平低的病人更易出現(xiàn)焦慮[31]、低自尊、自我效能低下等負(fù)性表現(xiàn)，這些負(fù)性表現(xiàn)易誘發(fā)抑郁[32]。研究顯示，病恥感的存在降低了病人的積極性與社會活動的參與程度，與沒有病恥感的癲癇病人相比，存在病恥感的癲癇病人抑郁的發(fā)生率從6.6%增加至47.9%，焦慮的發(fā)生率從17.3%增加至62.5%[33]。焦慮是癲癇病人除抑郁外又一種常伴發(fā)的情緒障礙，兩者常同時存在。研究顯示，焦慮和抑郁之間存在明顯相關(guān)性，焦慮的存在可能增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險[32]。自尊反映個人對其社會價值的自我評價，對于一個人的心理生存至關(guān)重要，是促進(jìn)社會心理健康的重要因素，癲癇病人受到病恥感的影響可出現(xiàn)否定自我的低自尊表現(xiàn)[32]，而研究者借助脆弱性模型驗證了低自尊是抑郁發(fā)生的原因[34]?？梢?，心理因素是癲癇病人伴發(fā)抑郁的相關(guān)因素，病恥感在癲癇病人易出現(xiàn)的心理問題中起著重要的誘發(fā)作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的病恥感，并定期評估其心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)異常，并給予有效的干預(yù)措施。

1.4 家庭因素 家庭支持和良好的家庭氛圍能為病人提供強(qiáng)大的力量來積極應(yīng)對疾病，家庭支持不足的癲癇病人疾病療效較差[35]。白楊等[36]關(guān)于癲癇病人共情能力與焦慮抑郁相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，家庭關(guān)系不和諧、夫妻之間或與父母經(jīng)常發(fā)生爭吵、他人的否定都會使病人產(chǎn)生自我懷疑，質(zhì)疑自己生存的意義，從而出現(xiàn)絕望、自卑感等低自尊表現(xiàn)，易陷入抑郁心境。癲癇病人需要家庭的支持和適度保護(hù)，但過度的保護(hù)可能導(dǎo)致更多的心理傷害[37]。一項對越南癲癇病人的研究發(fā)現(xiàn)，有些家庭會限制癲癇病人參與任何活動或參加工作，人們認(rèn)為病人應(yīng)生活在完全沒有壓力的環(huán)境中，以免疾病再次發(fā)作[38]，這些過度的保護(hù)降低了病人的獨立性，加重了病人的病恥感、低自尊、沮喪等不良情緒體驗，使其情感更脆弱，易導(dǎo)致病人發(fā)生抑郁。因此，對癲癇病人的家庭支持進(jìn)行評估，對存在問題的家庭進(jìn)行干預(yù)，有助于提高病人預(yù)后，避免抑郁的發(fā)生。

1.5 運(yùn)動情況 研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能使人體釋放內(nèi)啡肽，這種物質(zhì)能降低人體對于疼痛的主觀感受，可以調(diào)動積極的情緒。極少或從不參與運(yùn)動的癲癇病人的內(nèi)啡肽分泌過少或無分泌，無法緩解負(fù)性情緒，因此抑郁、焦慮發(fā)生率較高[39]。Arida等[40-41]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動對癲癇伴發(fā)抑郁具有積極的干預(yù)作用，將運(yùn)動作為一種非侵入性、低成本的治療方式，有著巨大的潛力，有助于改善病人的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵癲癇病人積極運(yùn)動，做好宣教，幫助病人及其家屬消除對運(yùn)動的恐懼，建立健康的生活方式。

2 癲癇伴發(fā)抑郁病人的護(hù)理干預(yù)措施

護(hù)理干預(yù)有助于緩解癲癇病人抑郁癥狀，提高病人生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)病人康復(fù)[42]，近年來常用的護(hù)理干預(yù)措施如下。

2.1 心理護(hù)理 在癲癇病人治療期間，心理護(hù)理的應(yīng)用最廣。目前，研究者對癲癇病人實施的心理護(hù)理措施主要是借助疾病知識宣教的方式，幫助病人正確認(rèn)識疾病，間接地減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)病人對治療的信心；其次，對病人進(jìn)行心理安慰，指導(dǎo)家屬或主要照護(hù)人員給予病人關(guān)懷，必要時由心理治療師介入給予心理治療。韓娜等[43-44]通過知識宣教、心理安慰、心理輔導(dǎo)、睡眠調(diào)節(jié)等方式對癲癇伴發(fā)抑郁的病人開展心理護(hù)理干預(yù)，驗證了心理護(hù)理的積極作用，研究人員通過心理護(hù)理干預(yù)，對病人進(jìn)行積極的心理暗示，促進(jìn)癲癇并發(fā)抑郁癥病人身體和心理的全面恢復(fù)。因此，對病人實施心理護(hù)理干預(yù)是十分必要的，但心理護(hù)理對實施者的要求較高，需要實施者敏銳識別病人的不良情緒，對不同的病人采取不同的心理安慰方式。而各項關(guān)于心理護(hù)理的研究中對心理護(hù)理具體實施辦法的描述較為籠統(tǒng)，未來研究者可對癲癇病人的護(hù)理人員或主要照護(hù)者的心理護(hù)理能力進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)合心理護(hù)理的實施難點及護(hù)理能力的不足制訂詳細(xì)的干預(yù)方案，以期提高對癲癇病人實施心理護(hù)理的干預(yù)能力。另外，癲癇病人及其家屬因擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)，且受病恥感困擾，導(dǎo)致心理壓力較大，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注病人的同時還應(yīng)關(guān)注主要照顧者的心理情況，對主要照顧者實施必要的心理干預(yù)，確保主要照顧者在病人出院后能為其提供有效和持續(xù)的照護(hù)，促進(jìn)病人康復(fù)。

2.2 中醫(yī)護(hù)理 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上實施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可鞏固治療效果，降低病人癲癇發(fā)作率，減少抑郁發(fā)生。劉夏[45]將中醫(yī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于癲癇病人中，對癲癇病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)病人癥狀實施中藥治療、控制飲食、心理治療、運(yùn)動治療等中醫(yī)康復(fù)護(hù)理措施，1年后這些病人抑郁發(fā)生率及重度抑郁病人所占比例均小于對照組。李勇芳[46]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對40例癲癇病人實施中醫(yī)綜合護(hù)理，探究中醫(yī)綜合護(hù)理對于癲癇病人發(fā)作次數(shù)及抑郁焦慮程度的影響，結(jié)果顯示通過對病人實施中醫(yī)運(yùn)動護(hù)理、中藥調(diào)理、中醫(yī)藥膳、按摩護(hù)理、情緒護(hù)理，改善了癲癇病人的焦慮和抑郁情緒，明顯減少了癲癇病人的發(fā)作次數(shù)。因此，研究者可繼續(xù)探索中醫(yī)治療與護(hù)理的應(yīng)用方法和效果，不斷發(fā)掘更多更好的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，促進(jìn)病人康復(fù)。

2.3 綜合護(hù)理 繼發(fā)性癲癇病人病情較復(fù)雜，針對此類病人在臨床上采用綜合護(hù)理干預(yù)，對病人進(jìn)行癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、生活護(hù)理、行為習(xí)慣指導(dǎo)等，可有效提高病人的生活質(zhì)量，減少抑郁的發(fā)生。苗保紅[47]對80例癲癇病人實施綜合護(hù)理干預(yù)研究，結(jié)果顯示綜合護(hù)理干預(yù)措施可有效改善癲癇病人的精神狀態(tài)，提高病人的生活能力、情緒控制能力、治療依從性和社會支持水平。有研究將綜合護(hù)理干預(yù)運(yùn)用于癲癇患兒中，也取得了明顯的效果。劉樂云[48]對50例癲癇患兒實施綜合護(hù)理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善患兒的不良情緒，減輕或消除患兒可能存在的心理問題?？梢姡婢C合的護(hù)理對改善癲癇病人預(yù)后、防止病人出現(xiàn)抑郁有重要意義。

2.4 延續(xù)性護(hù)理 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)及延伸護(hù)理理念的提出，多模式隨訪護(hù)理和依托互聯(lián)網(wǎng)平臺開展的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)逐漸增多，對出院病人起到持續(xù)干預(yù)的作用。孔艷莉等[49]在常規(guī)出院健康教育基礎(chǔ)上對20例大腦半球萎縮繼發(fā)癲癇行手術(shù)切除的病人實施多元化延續(xù)性護(hù)理，建立個體檔案，開展電話隨訪，建立QQ群、微信群或釘釘群進(jìn)行線上隨訪、組織病友會、指導(dǎo)病人和家屬寫健康日志記錄病人日常與疾病相關(guān)事件，建立多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理小組等；通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，病人出院后的自理能力、生活質(zhì)量、依從性等都得到提高，并能緩解病人負(fù)性情緒。王欣[50]借助微信平臺對80例出院的癲癇病人開展延續(xù)性護(hù)理，同樣取得了較好的干預(yù)效果。唐莉等[51]采用多模式隨訪護(hù)理方式對出院的成年癲癇病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，也取得了較好的效果。大量研究表明，護(hù)理人員借助互聯(lián)網(wǎng)對出院病人采用線上線下等多元化、多模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能明顯改善病人的不良情緒，有利于提高病人的自我管理能力，從而起到鞏固療效、減少疾病發(fā)作的作用。但各項研究的對象較為局限，今后可對不同年齡、不同地域的病人開展多中心研究，并對病人的參與意愿及其他需求進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)不同人群特點和需求提供個性化的延續(xù)性護(hù)理，并且延長追蹤時間，探究長遠(yuǎn)的干預(yù)效果。

3 基于護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)模式

適合的護(hù)理理論或框架能指導(dǎo)護(hù)理人員對病人實施更系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。近年來研究者在癲癇病人的護(hù)理中運(yùn)用護(hù)理理論構(gòu)建新的干預(yù)模式，取得了較好的效果，常用的護(hù)理理論或框架如下。

3.1 聚焦解決模式 聚焦解決模式是一種以人為中心的心理干預(yù)模式，該理論把干預(yù)的關(guān)注點集中于個體及其個體所能夠利用的資源，最大化地利用個體的力量、優(yōu)勢和能力構(gòu)建解決方案以便達(dá)到預(yù)期的目的[52]。周玉珍等[53]采用聚焦解決模式對癲癇病人實施干預(yù)，發(fā)現(xiàn)聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)能提升癲癇病人希望水平，增強(qiáng)病人治療的信心。

3.2 奧馬哈系統(tǒng) 奧馬哈系統(tǒng)是一種經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，旨在全面地找出健康問題、分析其嚴(yán)重程度，制訂干預(yù)方案和其后的評價方法，持續(xù)跟進(jìn)護(hù)理成效。該系統(tǒng)由問題分類表、干預(yù)方案和問題的成效分析3個部分組成[54]，該理論主要被應(yīng)用于癲癇患兒的延續(xù)性護(hù)理中。張婧祎等[55]以奧馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建延伸照護(hù)表對癲癇患兒及家屬實施干預(yù)，結(jié)果顯示該系統(tǒng)能夠指導(dǎo)患兒家屬在院外對癲癇患兒提供規(guī)范的照護(hù)，有助于提升患兒疾病控制效果，并有助于減輕照護(hù)者的不良心理。

3.3 跨理論模型 跨理論模型(transtheoretical model of change,TTM)是一種心理學(xué)研究方法，該理論指出個體所處的行為改變階段是動態(tài)變化的，可分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和保持5個階段；以理論為基礎(chǔ)對目標(biāo)人群實施干預(yù)，可以逐步改變其健康行為，最終改善健康結(jié)局[56]。該理論主要應(yīng)用在改變癲癇病人的依從性及對癲癇患兒的延續(xù)護(hù)理中。董梅花等[57]借助跨理論模型對癲癇患兒家屬照護(hù)行為進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示該干預(yù)方法激活了研究對象潛在的動力，使其轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性的良好照護(hù)行為，有利于提高癲癇患兒的照護(hù)水平和改善主要照護(hù)者的心理狀況。

3.4 理性情緒療法 理性情緒療法(rational-emotive therapy,RET)又稱為合理情緒療法，是一種行為認(rèn)知療法，通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程和觀念，建立正確認(rèn)知，消除現(xiàn)存的情緒障礙及異常行為[58]。李莉等[59]將理性情緒療法與希望理論結(jié)合對癲癇病人實施干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種理論的結(jié)合應(yīng)用能夠有效改善病人的心理狀況，有助于病人建立成熟的應(yīng)對方式，提高其臨床治療配合度。

研究者在以上理論框架的指導(dǎo)下，對癲癇病人或主要照護(hù)者實施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，能達(dá)到提高病人治療效果、改善病人負(fù)性情緒的目的，從而降低癲癇病人抑郁的發(fā)生率。但目前在護(hù)理成年癲癇病人時使用的護(hù)理理論或框架相比癲癇患兒少，今后研究者可在護(hù)理成年病人時引入合適的護(hù)理理論或框架，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)措施。

4 小結(jié)

綜上所述，性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、疾病控制情況、心理因素、家庭因素、參與運(yùn)動情況等是癲癇病人伴發(fā)抑郁的影響因素。綜合性、中西結(jié)合以及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施對病人疾病的控制和預(yù)防抑郁的發(fā)生起著積極的作用。目前，我國對癲癇伴發(fā)抑郁病人的護(hù)理干預(yù)方法研究較為分散，研究樣本量偏小，還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施，且綜合性的、長期的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)還有待進(jìn)一步完善。未來可在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上對護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行梳理并整合，借助合適的護(hù)理理論將其標(biāo)準(zhǔn)化；醫(yī)護(hù)人員可組建多學(xué)科協(xié)作的院內(nèi)及院外護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊，將臨床醫(yī)生、心理治療師、康復(fù)師、護(hù)理人員、信息技術(shù)人員、主要照護(hù)者等納入團(tuán)隊，從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多個層面對病人進(jìn)行線上線下結(jié)合的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步開展多中心、大樣本、更長時間的干預(yù)研究。