李振球 任培華 朱漢平 王 鵬

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

肺泡微石癥（PAM）是一種較為罕見的遺傳性肺部疾病，主要病理特征為鈣磷酸鹽沉積于肺泡壁。本病于1686年由意大利次的Marcello Malpighi首次報道，1918年Harbitz［1］首先詳細描述了組織病理學，1933 年 Puhr［2］將本病命名為“Microlithiasis Alveolaris Pulmonum”。PAM無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，有的表現(xiàn)為咳嗽、咯痰等呼吸系統(tǒng)非特異性癥狀。部分患者可伴有呼吸困難，輕微的勞力性呼吸困難常見［3］，其次是干咳，胸痛、乏力、偶發(fā)咳血［4］節(jié)或磨玻璃樣改變，易誤診為粟粒樣肺結核。我院診治PAM患者1例，經中西結合治療后臨床癥狀緩解?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患某，男性，17歲，因“反復咳嗽、咯痰3年余，加重1個月”入院?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咳嗽不甚，痰少色黃難咯，遂到當?shù)蒯t(yī)院診治，行胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)小結節(jié)影，后至某醫(yī)院就診，考慮肺結核，給予診斷性抗結核治療，共規(guī)律服藥6月余，后又間斷服藥半年，復查胸部CT雙肺多發(fā)小結節(jié)影同前，2015年7月停用抗結核治療。患者咳嗽反復發(fā)作，2016年7月行胸部CT示：雙肺廣泛細小結節(jié)病灶、小葉間隔明顯增厚，并胸膜廣泛鈣化。1個月前患者咳嗽、咯痰再次加重，咳嗽以晨起為多，咳痰量中，色黃白，易咯，無呼吸困難，無惡寒發(fā)熱，遂到我院門診就診，門診擬“咳嗽查因”收診?；颊呷朐喊Y見：神志清，精神可，咳嗽，咯痰，晨起較多，痰色黃白易咯，納可，眠安，二便調。舌質紅，苔黃微膩，脈滑?；颊呒韧w健，否認結核病接觸史，否認粉塵接觸史，父、母親健康，家族三代以內無類似癥狀患者，父母非近親結婚。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓105/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱，肋間隙正常，語顫抖正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及喘鳴音。心率80次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。

入院后完善各項檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、降鈣素原檢測、血傳播八項、自身免疫指標未見異常。肺通氣功能：通氣功能及彌散功能正常。胸部CT示：兩肺小葉間隔增厚，兩肺見彌漫多發(fā)小結節(jié)狀模糊影，兩側胸膜見鈣化影。兩肺所見，考慮肺泡微石癥。于2016年11月1日行肺活檢，病理報告：肺泡腔內可見鈣化樣物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（-），組織改變符合肺泡微石癥。中醫(yī)診斷：咳嗽，頑痰阻肺證。西醫(yī)診斷：PAM。

治療給予安普索化痰、阿斯美止咳及對癥處理，給予安普索［山德士（中國）制藥有限公司，國藥準字 H19990228］30 mg口服，每天 3次，療程 1周；阿斯美［第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準字H20033669］2粒，每天3次，療程1周。中醫(yī)四診合參，本病屬于中醫(yī)學“咳嗽”范疇，證屬痰熱阻肺，治療以清熱化痰、宣肺止咳為法，方用清金化痰湯加減：瓜蔞皮15 g，浙貝母15 g，桔梗10 g，黃芩10 g，麥冬15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，生甘草 10 g，百部15 g。5劑，水煎服，每日1劑。治療1周后患者咳嗽、咯痰明顯減輕，給予帶藥出院，后再門診繼續(xù)用清金化痰湯加減治療3周，患者咳嗽、咯痰緩解，半年后隨訪咳嗽未復發(fā)。

2 討論

PAM是一種由編碼鈉磷酸鹽轉運體的SLC34A2基因突變引起的常染色體隱性遺傳病，主要病理特征是肺泡內球形鈣化的微石聚集且不伴有已知的鈣代謝紊亂［5］。近年來國內外均陸續(xù)有個案報告，但本病仍是一種極少見的肺部疾病。本病發(fā)生有家族傾向，有家族史可循病例，多有家族近親結婚。發(fā)病年齡及男女發(fā)病率均無明顯規(guī)律，但隨著年齡的增加，發(fā)病率呈逐漸下降趨勢［6-7］。

本病患者早期可無癥狀或臨床癥狀輕微，故多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺部雙肺彌漫性小斑點狀影病變，有部分患者因咯出魚子狀砂粒發(fā)現(xiàn)。PAM最常見的臨床癥狀為呼吸困難，可見輕微的勞力性呼吸困難［3］，伴有感染時可有咳嗽、咯痰等癥狀，并可以早于呼吸困難出現(xiàn)，干咳、胸痛、乏力、咯血也是本病的常見伴隨癥狀［4］。在個案報道中有以發(fā)紺和杵狀指、氣胸為首發(fā)癥狀的臨床案例［8］。PAM的病情進展一般比較緩慢，但肺部的病理改變通暢不可逆轉，重度吸煙、感染等外界因素可能加速病情的進展［9］。肺部的微石量積累到一定程度會破壞肺泡的結構，引起肺間質的纖維化，導致限制性通氣障礙，后期可出現(xiàn)殘氣量以及彌散功能的降低，最終導致呼吸衰竭的發(fā)生。本病亦常伴有肺外鈣化，如有腎髓質鈣化、腎結石、膽石癥、睪丸、大動脈、二尖瓣、心包鈣化等［10］。

篩查本病的主要方法是胸部X線檢查，胸片的特征性表現(xiàn)為：兩肺彌漫性分布、邊緣銳利、大小均勻、呈鈣化密度的沙礫樣微結節(jié)，多分布在中下肺野［11］。疾病中后期可見：兩肺結節(jié)影密集，病灶可聚集融合，導致心膈影模糊，呈“沙塵暴”樣改變，疾病進展期可見白肺征［4］。近年來高分率CT（HRCT）的廣泛運用在PAM的診斷中起到了重要的作用，其敏感性和特異性均較胸片有了明顯的提高。本病的胸部CT主要表現(xiàn)為：肺內遍布細點狀鈣化影，病灶自上向下逐漸增多，以后下部為密集，部分支氣管壁不規(guī)則增厚，沿胸壁縱隔及膈面有較多胸膜鈣化影，病變主要有特征性的鈣化性微結節(jié)、磨玻璃影、肺氣腫等［12］。

肺活檢是診斷PAM的金標準，包括外科肺活檢和經支氣管鏡肺活檢。支氣管鏡肺活檢的安全性較好，易于推廣，是目前本病活檢的主要手段。PAM的主要病理表現(xiàn)為：病肺質地僵硬，觸之有沙礫感，切面呈細砂紙紋理樣改變，鏡檢可見微細結石，直徑0.02～3 mm，多數(shù)在1 mm左右，多數(shù)位于肺泡內，也可見于肺泡壁、細支氣管與肺間質內，結石呈同心圓分層結構，洋蔥皮樣改變，并有不定型的核［13］。

本病需要與粟粒性肺結核、硅肺、結節(jié)病等疾病鑒別，由于其肺部影像學特征，易誤診為粟粒性肺結核，本例患者即是在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結核而行抗結核治療半年，抗結核治療對本病無效且?guī)硭幬镆鸬母弊饔茫虼嗽谟杏跋駥W證據(jù)的前提下盡早性纖支鏡肺活檢以明確診斷是診治本病的關鍵所在?，F(xiàn)代醫(yī)學對PAM的治療缺乏有效手段，對于終末期患者可以行肺移植治療。口服依替膦酸二鈉對本病的治療可能具有一定的效果，其作用機制在于抑制磷酸鈣沉淀并解決形成的鈣化［14-15］，其長期療效有待進一步評價。糖皮質激素、鈣螯合劑和支氣管肺泡灌洗等方法不能有效改善患者癥狀、影像學和肺功能［16］。因此探索有效治療PAM的治療方法是我們面臨的一項重要任務。

中醫(yī)學認為，其標在肺，其本在腎，頑痰阻肺是其基本病機。腎精為元氣之根本，推動全身氣化，主一身之水液代謝，故《素問·上古天真論》中說“腎者主水，受五藏六府之精而藏之”。胃之受納，脾之散精，肺之通調水道皆有賴于腎中元氣之蒸騰，腎氣不足易致水液不布，津泛為痰，故《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，《素問·咳論》中說“此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。PAM根本的病因為基因突變，病起于先天，腎中精氣匱乏，元氣推動無力，導致水液代謝失常，煉津為痰，積蓄肺中，蘊結日久而成頑痰，治療應以清化頑痰治其標，填補腎精以治其本，并根據(jù)病程的不同時期配合清熱宣肺、健脾益氣、補益肺腎等法。本例患者青少年時期發(fā)病，肺部可見典型的肺泡微石癥影像學特征，曾因咳嗽、咯痰，肺部見到粟粒樣結節(jié)而診斷為肺結核行抗結核治療無效。我院就診后根據(jù)其胸部CT的表現(xiàn)診斷考慮肺泡微石癥，并行纖支鏡肺活檢，結果顯示肺泡腔內可見鈣化樣物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（-），組織改變符合肺泡微石癥。因西醫(yī)無特殊治療措施，故給予中醫(yī)藥治療，本患者四診合參，證屬頑痰阻肺，治療以清化頑痰，宣肺止咳為法，方用清金化痰湯加減，方中用瓜蔞皮、浙貝母、黃芩、陳皮、姜半夏清化痰熱，茯苓、甘草健脾化濕，麥冬清熱潤肺，桔梗、百部宣肺止咳。經治療后患者咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，隨訪半年未再復發(fā)，表明中醫(yī)藥對改善PAM患者的臨床癥狀療效確切。但由于治療的例數(shù)較少，中醫(yī)藥對本病的肺部病理改善和遠期預后的影響尚有待于進一步觀察。