趙 浩 劉友桂 李之清 李天望△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000

呃逆是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病種之一，一般具有自限性[1]，當(dāng)呃逆持續(xù)時(shí)長(zhǎng)大于48 h，經(jīng)系統(tǒng)排查無(wú)器質(zhì)性疾患，且與精神心理因素密切相關(guān)者，被稱為心因性呃逆[2]。該病以女性常見(jiàn)，其嗝聲特點(diǎn)往往高亢、響亮，頻次隨情緒波動(dòng)變化較大，獨(dú)處、睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病頻次即明顯減少。本病往往影響患者的社會(huì)交往，給患者生活及心理造成困擾，甚者導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂等[3]。西醫(yī)一般治療藥物為多巴胺阻斷劑、巴氯芬、氯硝西泮等[4]，但該類藥物多為神經(jīng)類藥物，大多對(duì)中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，其不良反應(yīng)較多，同時(shí)患者信服力較弱，病情易反復(fù)[5]。中醫(yī)藥治療該病療效顯著，不易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)少?，F(xiàn)介紹湖北省名醫(yī)李天望教授治療心因性呃逆臨證經(jīng)驗(yàn)以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 歷史源流 《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆”，最早從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度闡述了呃逆與肝的關(guān)聯(lián)性?！端貑?wèn)·宣明五氣論》云“胃為氣逆，為噦”，把呃逆與氣機(jī)失調(diào)相結(jié)合。自此，歷代醫(yī)家多從氣機(jī)角度闡述呃逆的發(fā)病機(jī)理，如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》提出“呃逆治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之”。《臨證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動(dòng)則必犯土”，以及《證治準(zhǔn)繩》中“暴怒氣逆痰厥而生呃逆”的記載。

1.2 生理病理 古云：“七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端，或變虛怯，或變膈噎氣滿腹脹。”李天望教授認(rèn)為肝失疏泄是心因性呃逆發(fā)病的關(guān)鍵。內(nèi)經(jīng)云“木主條達(dá)”。他觀察到，這類病人在發(fā)病前往往有爭(zhēng)吵或憂思等不愉快的經(jīng)歷，發(fā)病后無(wú)人傾訴，缺乏良好的心理疏導(dǎo)，都會(huì)導(dǎo)滯肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)、橫逆犯胃而發(fā)為呃逆。(此點(diǎn)在陳士鐸《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”中亦有驗(yàn)證)。

同時(shí)，李天望教授結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)總結(jié)出，該類病人有以下幾大基本特點(diǎn)：①情感豐富——患者偏于感性，心思細(xì)膩，樂(lè)于表達(dá)自己的感受；②有表演色彩——患者渴望得到他人的關(guān)注，有時(shí)為調(diào)動(dòng)氣氛不惜夸大事實(shí)；③以自我為中心——描述重點(diǎn)多在于自我的情感受傷，多從自我角度出發(fā)認(rèn)識(shí)世界；④富于幻想；⑤暗示性高——給與自我強(qiáng)烈的心理暗示，如“我怎么這么差”“我做的很好”等；患者平時(shí)對(duì)自我要求較高，生活容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。當(dāng)此類病人在生活事件中遭受無(wú)法解決的問(wèn)題和內(nèi)心沖突時(shí)，可通過(guò)強(qiáng)烈的自我心理暗示，以各種各樣的軀體癥狀來(lái)替代心理不適。換句話說(shuō)，心因性呃逆是用來(lái)解決或逃避患者自身多重心理問(wèn)題的一種癥狀替代，它把心理痛苦轉(zhuǎn)化成身體癥狀。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李天望教授認(rèn)為，心因性呃逆在治療上既要強(qiáng)調(diào)疏肝解郁，同時(shí)亦不忘順應(yīng)脾升胃降之性，以氣為核心，輔以理氣、益氣、降氣。

2.1 疏肝理氣法 朱丹溪曰：“上升之氣，多從肝出。”心因性呃逆起于情志不遂，肝失疏泄，影響胃之順降，逆氣動(dòng)膈，發(fā)為呃逆。其人多心思細(xì)膩，抑郁焦慮，其脈多弦滑，李天望教授在治療此證時(shí)強(qiáng)調(diào)以“疏肝解郁，理氣和胃”為法，以柴胡舒肝散為代表方。

2.2 溫中益氣法 李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄蹲C治匯補(bǔ)·呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后多有呃逆者?！崩钐焱淌谠谂R診中發(fā)現(xiàn)，老年人、體質(zhì)瘦弱的人，中焦脾胃陽(yáng)虛是其常見(jiàn)癥候。此類人正氣虧虛、元?dú)獠蛔?，多畏寒肢冷，不喜冷飲，其癥遇風(fēng)寒則加重，其舌多淡胖，其脈多細(xì)弱無(wú)力。在治療時(shí)多強(qiáng)調(diào)溫中益氣，固元求本，以丁香柿蒂湯為代表方。

2.3 重鎮(zhèn)降氣法 對(duì)于心因性呃逆的患者，長(zhǎng)期呃逆，及呃之甚者，李天望教授認(rèn)為其癥乃氣之大逆，若長(zhǎng)此發(fā)展，易致脾腎元?dú)獯鬄樘澖?，因此?yīng)重用降逆之品，以防元?dú)馓澝?。治本之時(shí)及時(shí)治標(biāo)，病方可安，其代表方為旋覆代赭湯。同時(shí)他建議給予此類患者一定心理的疏導(dǎo)，減輕不良情緒對(duì)患者心理造成的影響，并且鼓勵(lì)患者樂(lè)觀面對(duì)生活，積極調(diào)整心態(tài)，使氣機(jī)得疏，胃氣得降，則呃逆自止，諸癥自愈。

3 選方用藥特色

3.1 順應(yīng)臟腑之性 李天望教授認(rèn)為順從本臟之性，即是達(dá)到用藥的關(guān)鍵，在治療呃逆時(shí)善用柴胡、枳殼藥對(duì)，他認(rèn)為柴胡具有升提之功，順應(yīng)肝臟升發(fā)之性，“木郁達(dá)之”，具有舒展的特點(diǎn)，枳殼行氣消脹，具有向下的特點(diǎn)，兩者合用，一升一降，順應(yīng)中焦升降的特點(diǎn)，則呃逆可除。同時(shí)對(duì)于長(zhǎng)期脾氣暴躁或者憂思重重之人，應(yīng)注意顧護(hù)肝臟之陰，如加白芍陰柔之品，補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血，以復(fù)肝之用。脾喜躁惡濕，胃喜濕惡躁，脾升胃降，二者在維護(hù)中焦氣機(jī)上協(xié)調(diào)一致，因此治療呃逆本臟病癥，李天望教授重用旋復(fù)花、代赭石復(fù)胃腑降逆之性。研究[6]顯示苦、辛藥物在治療呃逆中藥藥味中占比64.3%進(jìn)一步說(shuō)明選用藥物時(shí)，應(yīng)重視升降并用之性。

3.2 善用歸經(jīng)藥 “歸經(jīng)”表示藥物作用的部位，是機(jī)體對(duì)藥物不同部位的選擇作用[7]。李天望教授認(rèn)為呃逆發(fā)病涉及臟腑包括肝、脾、胃、腎、肺，因此用藥之時(shí)，多選用歸經(jīng)藥，方能直達(dá)病所，如肝經(jīng)之柴胡、香附，胃經(jīng)之柿蒂、甘草，肺經(jīng)之旋復(fù)花，腎經(jīng)之丁香，諸藥合用，既能兼顧整體，也能專藥專治。同時(shí)用藥要分清主次，注意臟腑之間君臣佐使的搭配，針對(duì)主證用藥，兼以治療兼夾癥。

3.3 以脾胃為本，多用溫、平 李天望教授在臨床中發(fā)現(xiàn)成年人大多基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，因酗酒、吸煙、藥物、飲食及不良作息習(xí)慣等因素耗損脾胃之氣[8]，乃至先天之氣，表現(xiàn)為上腹部飽脹，隱痛，呃逆，噯氣等不適，病情遷延難愈，因此在用藥中，兼選用溫性或平性藥物調(diào)理先后天之本，如人參、丁香、生姜、大棗、甘草等。后天得健，則水谷精微化生有源，身體機(jī)能得以充養(yǎng)；先天得充，則元?dú)獬渥?，疾病易愈。如汪海飚[6]在中醫(yī)治療呃逆用藥的性味歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)呃逆用藥主要是溫性, 其次是平性藥物，兩者總占比73.5%。

4 典型醫(yī)案

朱某，男，45歲，于2021年5月1日湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科初診。主訴：呃逆半月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者訴半月前與鄰居吵架后開(kāi)始出現(xiàn)呃逆，每分鐘6～8次，胸脅脹滿，偶有肋脅部牽扯痛、反酸，頻頻嘆氣后可緩解，時(shí)感胃脘痛，以手壓之則痛減，食冷后胃脘疼痛加重，腹脹，咽部異物感，遂至武漢市中南醫(yī)院予抑酸護(hù)胃等治療后，癥狀較前稍有緩解，患者素來(lái)脾氣急躁，少與人往來(lái)，偶喃喃自語(yǔ)。3天前患者因夜間噩夢(mèng)驚醒，呃逆次數(shù)較前增加，每分鐘15次左右，無(wú)法自制，納差，眠差，難以入睡，大便時(shí)干時(shí)稀，小便可，舌淡紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。既往史：有慢性萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：心因性呃逆；中醫(yī)診斷：呃逆，虛實(shí)夾雜證(肝郁氣滯兼中焦虛寒)。治法：疏肝行氣，溫中益氣，降逆止呃。處方：柴胡舒肝散合丁香柿蒂湯合旋覆代赭湯加減。藥用：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，合歡皮20 g，炒梔子10 g，黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，萊菔子10 g，丁香10 g，柿蒂10 g，竹茹10 g，旋覆花10 g，降香10 g，法半夏10 g，佛手10 g，代赭石30 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，分2次溫服，同時(shí)囑患者轉(zhuǎn)移注意力，多戶外運(yùn)動(dòng)，放松心情，調(diào)整心態(tài)。2021年5月7日二診：患者訴服藥后呃逆頻次較前明顯減緩，每分鐘8次左右，呃聲短小，納食稍增，睡眠好轉(zhuǎn)，大便較前好轉(zhuǎn)，小便可，舌淡紅苔薄白，脈弦。繼守一診方7劑，用服法同前。2021年5月14日三診：患者訴服藥后呃逆較前大幅好轉(zhuǎn)，每日2～3次，納尚可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。守二診方去梔子，續(xù)服7劑，服法同前。后電話追訪，患者訴未再出現(xiàn)呃逆。

按：《臨證指南醫(yī)案》云：“五行之生克，木動(dòng)則必犯土?！被颊咭蚺c鄰居吵架，肝氣郁結(jié)，引發(fā)呃逆，同時(shí)因噩夢(mèng)害怕焦慮，則呃逆更加嚴(yán)重，腹脹、咽部異物感、脈弦皆為肝氣不舒之象，患者既往有慢性萎縮性胃炎病史，根據(jù)胃脘冷痛、大便、舌象情況，可知患者素來(lái)中焦虛冷，正氣不足。基于此李天望教授辨臟腑，審病位，固虛實(shí)，使用柴胡舒肝散根治病因，同時(shí)固護(hù)中焦脾胃選用丁香柿蒂湯，又宗《傷寒論》旋覆代赭石湯之義臨床加減。方中以柴胡疏肝散合玫瑰花、合歡皮等條達(dá)肝氣而抑木，四君子湯合丁香、柿蒂溫中益氣、健脾培元，香櫞皮、佛手、降香等理氣寬中，竹茹、梔子清熱化痰，法半夏燥濕健脾行氣，旋覆花性溫，下氣止呃，代赭石重鎮(zhèn)降逆。二診時(shí)，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，故續(xù)服。三診時(shí)減梔子用量，防苦寒之品久服，中傷脾胃。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心因性呃逆病因不明，其發(fā)病機(jī)制可能是通過(guò)下丘腦中的多巴胺阻斷起作用的[9]，但有外國(guó)學(xué)者[10]表明目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)藥物或非藥物干預(yù)治療心因性呃逆，因此其療效也是無(wú)法確定的。李天望教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念和現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)病機(jī)理，宗經(jīng)典，重整體，查病機(jī)，為治療該病提供了新的見(jiàn)解和思路。