從氣血痰郁論治多囊卵巢綜合征

袁潔姣 林 潔

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，多以月經(jīng)紊亂、高雄激素相關(guān)表現(xiàn)、胰島素血癥、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大及持續(xù)無排卵為臨床特征[1]。目前PCOS的發(fā)病機(jī)制不明，西醫(yī)多采取雌孕激素類藥物進(jìn)行治療，但其副作用大，停藥后復(fù)發(fā)率較高，且依從性欠佳。

1 PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒有與PCOS對應(yīng)的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，將其歸于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。對于PCOS病因病機(jī)，各家學(xué)派持有不同觀點(diǎn)，但總體上來說都認(rèn)為其是由于稟賦不足或素體虧虛、情志不暢、飲食勞倦等因素引起腎、脾、肝的功能失調(diào)，從而出現(xiàn)脾腎不足、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)等病機(jī)特點(diǎn)[2]。韓延華教授認(rèn)為PCOS的病機(jī)根本在腎虛，氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)[3]。魏紹斌教授則認(rèn)為腎、肝、脾的功能失調(diào)為其本，其中腎虛為重中之重，標(biāo)以痰濕、瘀血為主[4]。尤昭玲教授認(rèn)為本病以肝脾腎功能失調(diào)為本，同時(shí)與痰、瘀、郁有關(guān)[5]?？梢奝COS的病因病機(jī)離不開氣血痰郁，故可用氣血痰郁作為辨證綱領(lǐng)進(jìn)行辨證論治。

2 氣血痰郁與PCOS的關(guān)系

2.1 氣與PCOS 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至……月事以時(shí)下?！碧旃餅橄忍熘珰馑湓诤筇焖染⒌某漯B(yǎng)下成熟，促使月經(jīng)來潮。腎氣不足則天癸匱乏，導(dǎo)致沖任氣血失調(diào)，月經(jīng)無法按時(shí)來潮，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為女性的卵子由生殖之精所化生，其發(fā)育成熟與腎精、腎氣的充盛密切相關(guān)[6]。腎精、腎氣有賴于后天水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)，故脾胃之氣充足，則其運(yùn)化水谷精微的功能正常，才能不斷充養(yǎng)腎之精氣。故脾腎氣虛則卵泡生長乏源，導(dǎo)致其發(fā)育遲緩，無法形成優(yōu)勢卵泡，可見卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。卵子的正常排出又賴于腎陽氣的推動、溫煦作用，若腎陽氣不足，推動運(yùn)行無力，則優(yōu)勢卵泡無法正常排出，導(dǎo)致卵泡閉鎖。朱南孫教授認(rèn)為腎氣對卵泡發(fā)育極其重要，就此提出“益腎溫煦助卵泡發(fā)育”“補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出”的治則[7]。尤昭玲教授認(rèn)為卵子難以發(fā)育為成熟卵泡、卵泡壁增厚難以破裂導(dǎo)致排卵障礙是PCOS兩個(gè)最主要的矛盾點(diǎn)，這與腎氣不足有著密切的關(guān)系[6]。

2.2 血與PCOS 《圣濟(jì)總錄》中提到：“婦人純陰，以血為本。”血是產(chǎn)生月經(jīng)最基本的物質(zhì)。血虛則胞宮不能按時(shí)充盈，月經(jīng)自然無法按時(shí)來潮，故有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的表現(xiàn)。精血同源，因此血足則精盛；血能養(yǎng)氣，氣的生成和功能活動都離不開血的濡養(yǎng)，故血足則氣旺。血虛則腎精、腎氣化生乏源，導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，無法形成優(yōu)勢卵泡，可見卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。血瘀則血脈不通，胞宮閉塞，可引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等，血瘀又可加重痰濕、氣郁，導(dǎo)致卵泡無法正常排出，卵泡閉鎖。

2.3 痰與PCOS 《丹溪心法》云：“肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！庇纱丝梢?，外形肥胖的女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂多由痰濕壅盛、體脂堆積所致，而PCOS患者大多體型偏胖甚至肥胖。若素體脾虛或飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失運(yùn)化，水精不能正常輸布，聚而成痰停于體內(nèi)則形體肥胖；痰濕困阻胞宮，血脈閉塞，則表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等；濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，卵泡閉鎖；痰濕內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，勢必成癥積之癥，即卵巢皮質(zhì)增厚，卵巢增大[4]。

2.4 郁與PCOS PCOS的病機(jī)多以氣郁、血郁、痰郁為要，其中又以氣郁為先。《傅青主女科》云：“女子多郁，柔肝為要。”女子素多抑郁，加之當(dāng)代社會壓力的增大，特別是女性需要面對家庭、工作的雙重壓力，更容易情志抑郁。而外形肥胖以及高雄激素血癥導(dǎo)致的多毛、痤瘡、脫發(fā)等會讓PCOS患者產(chǎn)生自卑、焦慮等消極情緒，加重情志抑郁。情志不暢則肝氣郁結(jié)，疏泄失職，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，無法按時(shí)充盈于胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。卵泡的發(fā)育及正常排卵不僅取決于腎精、腎氣的充足，還有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。輸卵管存在蠕動、張合、撫壓、揉按和吸拉五種活動形式，不僅可增加卵巢的血供從而為卵泡生長發(fā)育提供養(yǎng)分，還可為卵泡的移動提供動力[8]。以象比類，輸卵管為管狀器官，當(dāng)以“通”為用。若氣機(jī)不暢，則輸卵管的五種功能活動無法正常運(yùn)行，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，卵泡無法正常排出。

綜上所述，PCOS的產(chǎn)生與氣血痰郁的聯(lián)系緊密，且氣血痰郁常相兼為病。

3 氣血痰郁與PCOS的治療

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)卵泡發(fā)育 腎氣不足貫穿于PCOS的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程，故補(bǔ)益腎氣是本病的治療總則。卵泡發(fā)育遲緩多責(zé)之氣血虧虛，卵泡的發(fā)育乏源，因此脾胃之氣對PCOS的治療起著尤其重要的作用，一方面，脾胃為氣血生化之源，脾虛則氣血皆虛；另一方面，脾胃是人體全身氣機(jī)升降出入的樞紐，對氣機(jī)的調(diào)暢起著重要的作用，脾虛則氣滯。因此不論是氣虛還是氣滯，朱丹溪都極其注重脾胃之氣的調(diào)護(hù)[9]。卵子能否發(fā)育成熟有賴于腎精、腎氣是否充盛，而脾胃運(yùn)化所化生的水谷之精不斷充養(yǎng)二者，故應(yīng)在補(bǔ)腎藥中加入少量補(bǔ)脾藥，以后天補(bǔ)先天，促進(jìn)卵子生長發(fā)育為成熟卵泡。補(bǔ)血可充養(yǎng)腎精、濡養(yǎng)腎氣從而促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，故針對卵泡發(fā)育遲緩者應(yīng)適當(dāng)加入養(yǎng)血藥。

3.2 理氣活血，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡排出 卵泡難以排出可分為氣虛無力推動卵泡運(yùn)動及氣血運(yùn)行不暢阻滯卵泡運(yùn)動兩種。氣虛無力推動卵泡運(yùn)動與卵泡發(fā)育遲緩治療相同。PCOS的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，情志不暢首先責(zé)之于肝，卵子的正常排出有賴于氣機(jī)的通暢及肝的正常疏泄，因此疏肝理氣也是PCOS的重要治法之一。朱丹溪治氣滯多隨證加入枳殼、木香、烏藥等[9]。卵子的正常排出有賴于腎陽氣的推動與溫煦作用，故對于沒有明顯火郁證候的患者可加入少量枳殼、烏藥等性溫類理氣藥物以促進(jìn)卵泡的排出。氣滯與血瘀常相兼為病，理氣的同時(shí)應(yīng)稍加以活血的藥物，有助于改善卵巢周圍血供，為卵泡移動提供動力，使成熟卵泡排出[10]。濕性黏滯，痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出，針對痰濕型PCOS還應(yīng)注重化痰藥物的使用。

3.3 化痰祛瘀，改善卵巢增大 PCOS的排卵障礙以及卵巢增大主要與痰瘀互結(jié)有關(guān)，故針對PCOS患者的治療注重化痰和活血藥物的運(yùn)用，則成熟的卵子易于突破卵巢表層從而正常排卵。有研究[11]表明燥濕化痰中藥可有效改善PCOS患者的卵巢黃素化顆粒細(xì)胞中與胰島素抵抗相關(guān)的胰島素受體底物1(IRS-1)的轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，而IRS-1與顆粒細(xì)胞的過度增生以及卵泡壁增厚密切相關(guān)，從而改善排卵障礙及卵巢增大的情況。有學(xué)者證實(shí)PCOS患者大多具有卵巢纖維化特征，即卵巢皮質(zhì)增厚[12]。而現(xiàn)代研究證實(shí)祛痰化瘀藥可抑制PCOS大鼠卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞中與組織器官的纖維化相關(guān)因子的表達(dá)，從而改善卵巢纖維化[13]。

4 病案舉隅

患者劉某，19歲，于2020年8月19日初診。主訴：月經(jīng)周期不規(guī)律2年，停經(jīng)4月余，否認(rèn)性生活史?；颊咦栽V14歲初潮，近2年來月經(jīng)周期不規(guī)律，7/30～90天，LMP：4月7日，量色可，有少許血塊，無痛經(jīng)；7月20日出現(xiàn)陰道流血，量少，呈點(diǎn)滴狀，色褐，3天干凈，無腹痛；8月13日出現(xiàn)水樣分泌物，4天干凈?，F(xiàn)癥見：面部痤瘡，多毛，納可，夜寐欠佳，平時(shí)學(xué)習(xí)壓力較大，熬夜，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。婦科經(jīng)直腸彩超：內(nèi)膜厚約11.3 mm，回聲不均勻，夾有小液暗區(qū)，宮腔形態(tài)改變：疑不完全性縱隔子宮？右卵巢多囊樣改變，盆腔積液。性激素7項(xiàng)：血人絨毛膜促性腺激素<1.2 mIU/mL、卵泡刺激素3.62 mIU/mL、促黃體生成素10.77 mIU/mL、雌二醇105 Pg/mL、泌乳素15.97 ng/mL、孕酮9.0 ng/mL、睪酮1.01 nmol/L。西醫(yī)診斷：PCOS；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之腎虛血瘀證。方以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減。處方：當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、牛膝、醋香附、醋莪術(shù)、澤蘭各10 g，益母草、雞血藤各15 g，川芎、甘草各5 g。7付，水煎服，日1付，分2次服用。并予以益母草分散片(生產(chǎn)廠家：浙江維康藥業(yè)股份有限公司；批號：國藥準(zhǔn)字Z20090890)配合治療，口服，3片/次，1日2次。囑患者月經(jīng)干凈后復(fù)診，必須調(diào)整生活方式，忌甜食、油膩之品，不熬夜，堅(jiān)持有氧運(yùn)動4～5次/周，30分鐘/次。

2020年9月9日二診：LMP：8月31日，7天干凈，量較多，色暗紅，少許血塊。現(xiàn)癥見：面部痤瘡，納可，口干，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：PCOS；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期之肝經(jīng)郁熱證。方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減。處方：醋柴胡、當(dāng)歸、牡丹皮、玄參、石斛、桑椹、覆盆子、荔枝核、桔梗、澤蘭、鹽澤瀉各10g，南沙參、菟絲子各15g，炒梔子、蓮子心、甘草各5g。14付。并配合婦科再造膠囊(生產(chǎn)廠家：貴州漢方藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字Z20050639)配合治療，口服，每次6粒，每日2次。

2020年10月19日三診：LMP：10月4日，量色可，偶夾小血塊?，F(xiàn)癥見：面部痤瘡好轉(zhuǎn)，納可，夜寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊咴陆?jīng)現(xiàn)已規(guī)律來潮，治療有效，繼續(xù)予原方14付。后3月患者未就診，電話隨診患者訴近3月月經(jīng)已規(guī)律，維持在30～35天。

按語：患者因月經(jīng)紊亂就診，有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，完善檢查示LH/FSH=2.9>2，婦科彩超示右卵巢內(nèi)可見12個(gè)以上小卵泡，可診斷為多囊卵巢綜合征。因患者就診時(shí)查P=10>5 ng/mL，提示有排卵，加之婦科彩超示內(nèi)膜達(dá)到11.3 mm，較厚夾有小液暗區(qū)，估計(jì)患者月經(jīng)將要來潮，結(jié)合其舌脈可辨證為腎虛血瘀證，治以補(bǔ)益氣血，因勢利導(dǎo)，助經(jīng)血下泄，予以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減，并配合益母草分散片活血調(diào)經(jīng)。二診患者月經(jīng)已來潮，處于經(jīng)后期，此時(shí)應(yīng)采用補(bǔ)腎益精以助養(yǎng)卵泡，促使優(yōu)勢卵泡形成為主，根據(jù)患者壓力較大，口干，失眠及舌脈可辨證為肝經(jīng)郁熱證，治以疏肝瀉火、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減，配合婦科再造膠囊養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)益肝腎。三診患者月經(jīng)已規(guī)律來潮，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，治療有效，故守原方繼續(xù)治療。藥物治療的同時(shí)更注意生活方式的改變，故治療3個(gè)月后月經(jīng)可規(guī)律來潮。

5 小結(jié)

氣血痰郁學(xué)說是朱丹溪從長期臨床實(shí)踐中凝練的理論，常用于治療各種難治疾病。中醫(yī)各家學(xué)派對PCOS的病機(jī)分析離不開氣、血、痰、郁四個(gè)方面，對PCOS的治療也常圍繞此四個(gè)方面辨證施治，臨床治療效果顯著，故以氣血痰郁為綱論治PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢。