林 燕 伍 迪 凡福青 葉建州△

1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021

葉建州教授是全國第六批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學及科研工作三十余年。葉建州教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分損美性或頑固難治的皮膚病患者自覺癥狀繁雜多端，此時當注意從“郁”進行辨治。

從臨床上看，這類患者繁雜的癥狀常與精神、心理因素密切相關，患者往往自覺痛苦很多，但是“有苦難言”，表里、上下、周身內外似乎無處不病，癥狀繁雜多變，似熱似寒，似實似虛。除了皮損外，西醫(yī)多查無實質性病變，或雖疑為實質性病變，而又不能確切定性、定位，明確診斷。初期多“無形”可辨，但部分患者失治、日久可進展為形質性損害。

1 病因病機

《素問·六元正紀大論》提出五郁理論，根據(jù)天人相應的觀念及五運六氣學說，把五郁發(fā)病與自然氣候變化相聯(lián)系，認為因為氣運乖和導致五郁，其發(fā)病規(guī)律與五行制化勝復以及氣運的太過或不及相關，并描述了五郁發(fā)時對應的五種自然氣候變化和人體病理變化，提出“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣。過者折之，以其畏也，所謂泄之”的治療大法[1]。后世對“郁”的認識不斷發(fā)展、完善。

葉建州教授在朱丹溪、張景岳、孫一奎、趙獻可等醫(yī)家的觀點基礎上[2-5]，根據(jù)皮膚病特點及臨床經(jīng)驗而有所發(fā)揮，認為郁的成因不局限于氣運的乖和，而更常見的是由于本氣自郁或五行的相乘相因而致人體氣機升降失常。結合《黃帝內經(jīng)》中的臟腑理論、五行關系及自己的臨床體會，認為 “木郁”是中心環(huán)節(jié)，病位以肝、膽為主，臨床可通過解木郁來使火土金水諸郁盡解，應該結合實際，解讀《黃帝內經(jīng)》原文中“木郁達之”的涵義，不得拘泥。

白癜風患者之“木郁”以實證里證為多，或虛實夾雜，病及多臟。木主東方生發(fā)之氣，木郁則失其條達之性，肝膽中相火不能伴君火游行于全身，郁而化熱，“木郁則火亦郁于木中矣”，火上沖于心則心煩悸動；肝郁易乘脾土，則腹痛、腹脹、腹瀉由作；克犯于胃，則兩脅痛脹、氣逆作嘔?！澳居簟比站每芍卵?，還可生風、挾痰、挾瘀，使病情更為復雜。

2 治則治法

疾病始于無形之氣，繼成有形之質，應盡量在其癥狀輕微時及時發(fā)現(xiàn)，給予治療。超早期“發(fā)于機先”，治以理氣解郁，達到治其未生、未成的目的。既成之后，若不重視心情的調攝、氣機的疏導，始因不去，雖然色素可復生，但病情易于反復或有新發(fā)皮損。女子以肝為先天，因此對女性患者，更應重視理氣解郁。

白癜風治療著重從木郁入手，還需注意是否有血虛、化火、生風及挾痰、挾瘀。根據(jù)木郁氣機升降出入失常情況、波及臟腑及虛實寒熱的不同，以 “達”法為主?！墩f文解字》曰：“達，行不相遇也。”葉建州教授認為“木郁達之”的“達”應與《內經(jīng)》中“疏其氣血，令其調達，而致和平”結合起來理解，“然調其氣”，并不限于疏肝理氣，凡調整機體陰陽氣血，升清降濁，使周身氣機得以和暢，均可謂達，關鍵在于疏利通達，以升發(fā)疏理肝膽之氣、調理中焦氣機為主。還需兼顧其成因及日久化火、化風。根據(jù)木郁氣機升降出入失常情況、波及臟腑及虛實寒熱的不同，兼用養(yǎng)血活血、祛風通絡等治法，

3 選方用藥

葉建州教授常根據(jù)木郁輕重、病位深淺、波及臟腑選用以下方藥。

3.1 肝氣郁結 肝氣自郁于本經(jīng)，癥見脅肋脹痛或竄痛，胸悶喜嘆息，情緒抑郁。治當疏肝理氣，用柴胡疏肝散、逍遙散，有化火之像者用丹梔逍遙散。

3.2 肝胃不和 當疏肝和胃，方選柴平湯。

3.3 少陽樞機不利 胸脅苦滿、心煩喜嘔或胸中煩而不嘔、寒熱往來、嘿嘿不欲飲食、脈弦者，使用小柴胡湯瀉肝膽郁熱，使其從外或從里得以出路，尤其適用于發(fā)病部位在胸肋、頭頸、外陰、耳及耳周者。

3.4 專病專方白癜合劑 肝氣久郁從氣入血，氣滯血瘀，絡脈痹阻，在辨證施治基礎上，多合用自擬方“白癜風合劑”。該方由黃芪、丹參、蒺藜、雞血藤、何首烏五味藥物組成。黃芪補氣、生血、行滯；丹參能活血祛瘀生新，活血不傷正；雞血藤活血補血，舒通經(jīng)絡；何首烏補血益精，為“血中氣藥”；蒺藜祛風，葉建州教授認為風藥可通經(jīng)絡，有助于藥達病所。全方共奏益氣補血活血、祛風通絡之功。該方組成亦體現(xiàn)了“達”的精神。

4 驗案舉隅

驗案1：蘇某，女，因“面、外陰色素脫失斑2年，加重2月” 于2018年7月2日來診，患者兩年前因精神壓力大，出現(xiàn)面部、外陰數(shù)片黃豆至鴿蛋大小色素脫失斑，無鱗屑，無癢痛，未予重視。2月來皮損明顯增多、擴大，局部無瘙癢疼痛，平素性急易怒，睡眠欠佳，口干，納食可，二便調，月經(jīng)量少。查體：面部、外陰數(shù)處花生米至雞蛋大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，邊緣色素加深，無紅斑、鱗屑，舌尖紅，苔白，脈弦細。辨證為肝郁化火，治以疏肝解郁、透達郁火、益氣活血，方用丹梔逍遙散合白癜合劑[牡丹皮15 g，白芍 20 g，茯苓30 g，炒柴胡10 g，薄荷5 g(后下)，炒黃芩 15 g，當歸15 g，黃芪30 g，丹參20 g，蒺藜30 g，雞血藤20 g，制何首烏15 g，炒黑豆30 g，郁金 15 g，炙補骨脂15 g，白芷15 g，炒白術20 g]3劑，水煎服。2018年7月9日復診，皮損無明顯變化，自覺腹脹、欲嘔，口干苦，不欲飲食，郁郁寡歡，睡眠有所改善，二便調。查體：皮損無明顯復色，眉頭緊鎖，舌質紅，苔薄白微膩，脈弦。此為少陽樞機不利，予小柴胡湯合白癜合劑(炒柴胡15 g，炒黃芩15 g，太子參20 g，陳皮 10 g，炒蒼術15 g，炒厚樸10 g，法半夏15 g，黃芪30 g，丹參20 g，蒺藜30 g，雞血藤15 g，制何首烏15 g，山藥30 g，升麻15 g，懷牛膝30 g，合歡皮15 g，薏苡仁 30 g)6劑，水煎服。2018年7月23日復診，面部皮損有復色，脘腹脹悶，納食可，睡眠改善，二便調，月經(jīng)量少。舌質紅，苔白微膩，脈弦細。繼予上方加減口服2月后，大部分皮損復色，睡眠改善，心情較前舒暢。

按：《素問·六微旨大論》載：“非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有?！币蚨俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！?。該例患者發(fā)病與精神、心理因素密切相關，平素性急易怒，肝郁化火，氣機閉塞，泄越無門。若純用寒涼之品，易凝滯氣機，使邪無出路，反成涼遏之勢，故用丹梔逍遙散疏肝解郁，宣透氣機、透達郁火。取“火郁發(fā)之”“木郁達之”之意?；颊叻幒蠡鹩糁笠呀?，出現(xiàn)腹脹、欲嘔，口干苦等癥狀，有少陽樞機不利之征，故予小柴胡湯之意加健脾解郁之品。

驗案2：李某，女，因“面、雙手背色素脫失斑2年，加重2月”于2018年6月25日就診。患者兩年前發(fā)現(xiàn)面部、雙手背數(shù)片花生米大小色素脫失斑，未予重視，2月來皮損明顯增多、擴大，局部無瘙癢疼痛，口干，納食少，情緒低落，眠差多夢，二便調。查體：面部、雙手背核桃至巴掌大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，無紅斑、鱗屑，舌紅，舌邊淡，脈弦。證屬少陽樞機不利，氣虛血瘀，治以和解少陽、益氣活血，方用小柴胡湯合白癜合劑(柴胡15 g，黃芩12 g，黨參10 g，炙甘草10 g，生姜 10 g，大棗10 g，法半夏12 g，黃芪20 g，丹參 20 g，蒺藜30 g，雞血藤15 g，制何首烏15 g)6劑，水煎服。2018年7月6日復診，面部皮損明顯復色，雙手背復色不明顯，舌紅，舌邊淡，脈弦。效不更方，繼予上方6劑，面部皮損已不明顯，雙手背少量復色，患者甚為滿意。

按：小柴胡湯核心病機為邪在半表半里，虛實并存，正如《傷寒論》第 97 條所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下?！北纠颊呒{食少，情緒低落，即“嘿嘿不欲飲食”，脈弦，符合少陽樞機不利、肝膽郁熱。加之病久、舌邊淡，有氣虛血瘀之像，故治以和解少陽、瀉肝膽郁熱、益氣活血。取“木郁達之”之意。