宋紫薇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

指導(dǎo)：霍介格

化療所致周圍神經(jīng)病變（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是抗腫瘤藥物最常見的副作用之一，臨床表現(xiàn)為典型的“手套-絲襪”樣分布，以麻木、疼痛、感覺喪失等癥狀為主，可伴有精細(xì)運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙。CIPN的發(fā)生與化療藥物的選擇、劑量強(qiáng)度、輸液持續(xù)時間及累積劑量等因素有關(guān)，約68%的患者在化療后第1個月出現(xiàn)，30%的患者化療6個月后仍有癥狀[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且目前尚無有效治療藥物[2]。CIPN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”等范疇，常與絡(luò)病共議，中醫(yī)藥治療CIPN具有一定的優(yōu)勢?；艚楦窠淌跒榻K省名中醫(yī)、江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事腫瘤相關(guān)臨床工作，治療CIPN經(jīng)驗(yàn)豐富。基于絡(luò)病理論，霍師提出絡(luò)脈虛滯為CIPN的核心病機(jī)，治療上應(yīng)以通為用。筆者待診在側(cè)，觀其用藥極具特色，收獲頗豐，現(xiàn)整理如下。

1 絡(luò)病理論概述

絡(luò)脈的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！泵}道可細(xì)分為經(jīng)與絡(luò)，兩者縱橫交錯，共同構(gòu)建了遍布人體的龐大網(wǎng)絡(luò)，如《類經(jīng)》所言：“經(jīng)即大地之江河，絡(luò)乃原野之百川。”絡(luò)脈又可分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)，內(nèi)及臟腑官竅，外達(dá)周身肌腠，是交通機(jī)體內(nèi)外的重要樞紐，可灌滲周身氣血，營養(yǎng)四肢百骸，如《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也?！敝翝h代，張仲景首創(chuàng)絡(luò)病證治先河，提出活血化瘀通絡(luò)之法，并創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃?蟲丸等通絡(luò)名方。清代葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論，進(jìn)一步完善了絡(luò)病理論的基本框架。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，揭示了絡(luò)病發(fā)展由氣至血、由表及里、由淺入深的規(guī)律，其創(chuàng)立的絡(luò)虛通補(bǔ)、辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)等法，使治絡(luò)之法更為系統(tǒng)完善。

2 絡(luò)脈虛滯為CIPN核心病機(jī)

CIPN以肢體麻木、疼痛、感覺障礙等為主要表現(xiàn)，具有病程纏綿、頑固難愈等特點(diǎn)，這與絡(luò)脈病變有諸多相似之處，可認(rèn)為CIPN歸屬于絡(luò)病范疇[3]。結(jié)合絡(luò)病理論，霍師認(rèn)為絡(luò)脈虛滯為CIPN的核心病機(jī)。

2.1 CIPN之絡(luò)虛不榮 絡(luò)脈具有灌滲氣血、溝通營衛(wèi)的作用，氣血陰陽是其發(fā)揮生理功能的基礎(chǔ)。若氣血充盈，則絡(luò)脈灌滲輸布正常，五臟百骸得以充養(yǎng)；若氣血虧虛，則絡(luò)脈虛而不榮，五臟六腑亦失其養(yǎng)。腫瘤患者機(jī)體虛衰，正氣不足，無力祛邪抗癌。經(jīng)過化療藥物治療后，正氣進(jìn)一步耗傷，無以充養(yǎng)絡(luò)脈，絡(luò)脈空虛，四末失榮而致病。臟腑百骸不得絡(luò)脈氣血榮養(yǎng)，陽氣化生無源，可出現(xiàn)四末麻木，遇冷加重，或身倦惡寒等癥。

2.2 CIPN之絡(luò)滯不和 絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展與營衛(wèi)不和密切相關(guān)[4]?！秱摗け婷}法》云：“榮衛(wèi)不通，血凝不流?！睜I衛(wèi)作為氣血流通之體，行于絡(luò)而通達(dá)周身，維持人體正常能量轉(zhuǎn)化及物質(zhì)代謝；絡(luò)脈遍布四末，作為樞紐，輸布貫通營衛(wèi)之氣，為機(jī)體氣化活動提供了必要條件。外感六淫、內(nèi)傷七情、毒損脈絡(luò)、勞逸失度等均可導(dǎo)致營衛(wèi)功能障礙[5]。CIPN患者內(nèi)生癌毒滯絡(luò)，外受陰寒藥毒阻絡(luò)，營衛(wèi)不和則氣、血、津液運(yùn)行轉(zhuǎn)化障礙，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物。痰瘀互結(jié)，阻滯絡(luò)脈，毒邪蘊(yùn)結(jié)，損傷絡(luò)道，幾種病理產(chǎn)物與癌毒、藥寒之毒相互膠著，進(jìn)一步耗傷營血，成為絡(luò)病繼發(fā)致病因素，最終形成痰瘀毒互結(jié)、絡(luò)脈受損的惡性循環(huán)。

2.3 CIPN之虛滯轉(zhuǎn)化 絡(luò)脈從經(jīng)脈別出，逐層細(xì)化，通行周身氣血，具有易虛易滯的病理特點(diǎn)。CIPN病程纏綿，初起患者氣血不足，絡(luò)脈空虛不榮，可出現(xiàn)四末麻木不仁、感覺遲鈍等表現(xiàn)?！白钐撝帲闶侨菪爸帯?，絡(luò)虛至極，則因虛致實(shí)，導(dǎo)致營衛(wèi)功能失調(diào)，產(chǎn)生痰瘀毒等病理因素阻滯絡(luò)脈，出現(xiàn)肢端刺痛、燒灼感等表現(xiàn)。絡(luò)滯血行不暢，影響機(jī)體正常氣化活動，又可導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步衰敗，且藥毒、癌毒、痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物再度耗傷正氣，形成絡(luò)愈虛、邪愈滯的惡性循環(huán)。

絡(luò)虛不榮是CIPN發(fā)病的基礎(chǔ)，絡(luò)滯不和是CIPN發(fā)病的關(guān)鍵，“虛”與“滯”二者相互轉(zhuǎn)化、互為因果，共同貫穿CIPN的全過程。

3 以通為用辨治CIPN

3.1 健脾化瘀，榮脈通絡(luò) 化療藥物在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時，亦會傷及脾胃，致使患者脾虛運(yùn)化無力，不能腐熟水谷，進(jìn)而氣血生化無源，絡(luò)脈空虛，發(fā)為CIPN，出現(xiàn)四肢痿軟無力、神疲乏力、惡心嘔吐、食欲不振、舌淡、苔薄白等表現(xiàn)?；魩煶Ｒ运木訙訙p，健脾益氣，顧護(hù)中焦，榮養(yǎng)絡(luò)脈，并配合炒麥芽、炒谷芽或焦山楂、焦六神曲開胃消積，緩解患者食欲不振等癥狀。在顧護(hù)患者正氣的同時，亦應(yīng)兼顧絡(luò)脈易瘀易滯的特點(diǎn)，根據(jù)患者痰、濕、瘀偏重，采用化痰、燥濕、祛瘀等治法以通絡(luò)。若患者痰濕偏重，表現(xiàn)為肢端麻木或伴有疼痛、身倦乏力、大便溏泄、舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕、脈弦滑，可加用陳皮、姜半夏健脾燥濕，炒薏苡仁、白扁豆化濕止瀉。若患者瘀血偏重，表現(xiàn)為肢端麻木刺痛或皮膚干燥脫屑、舌質(zhì)紫黯、舌有瘀點(diǎn)、脈澀，可加用赤芍、桃仁、川芎、紅花、片姜黃等活血化瘀。

3.2 溫經(jīng)散寒，行滯通絡(luò) 痰濁瘀血皆為陰邪，化療藥物亦多為大寒之品，單用化痰或活血之法恐難以祛除積滯于絡(luò)脈的陰寒邪氣，從而導(dǎo)致病情纏綿反復(fù)，難以痊愈?；魩熤鲝堅谥委烠IPN時加入溫經(jīng)散寒之品，振奮周身陽氣，通過陽氣的溫煦作用，推動氣血運(yùn)行，達(dá)到行滯通絡(luò)的目的。若患者臨床癥見手足麻木，四末冷，或伴有疼痛，遇風(fēng)加重，得溫則緩，舌質(zhì)黯，脈微而緊，霍師常選用黃芪桂枝五物湯加減，益氣溫經(jīng)、行滯通絡(luò)。通過黃芪、桂枝之甘溫，通達(dá)陽氣于四末，緩散絡(luò)中積滯之寒邪，并加赤芍，增強(qiáng)活血散瘀之效，使邪去不留瘀。我們前期納入60例腸癌根治術(shù)后行輔助化療的患者，隨機(jī)分為黃芪桂枝五物湯實(shí)驗(yàn)組及安慰劑對照組，結(jié)果顯示口服黃芪桂枝五物湯可顯著減輕CIPN發(fā)生程度[6]。若患者寒邪深重，臨床癥見手足冷痛，遇寒加重，婦女可見經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量少，舌紫黯，脈細(xì)澀，可選用當(dāng)歸四逆湯加減，溫陽通絡(luò)、散寒宣痹。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，榮絡(luò)而通絡(luò)；桂枝、細(xì)辛散寒止痛、溫陽通絡(luò)；通草暢通氣血、通利行滯；配合大棗、甘草健脾養(yǎng)血、調(diào)和諸藥。全方共奏溫經(jīng)通絡(luò)之功。另外，在運(yùn)用溫通藥物時，可適量加入柴胡、桔梗、枳實(shí)、陳皮等調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的。

3.3 解毒散結(jié)，化滯通絡(luò) 癌毒在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用?；魩熢贑IPN的治療中，將抗癌解毒貫穿于全程，常用白花蛇舌草、藤梨根、貓爪草、冬凌草、澤漆、山慈菇等解毒散結(jié)，清解久滯絡(luò)脈之癌毒，通利四末，抑制病情進(jìn)一步發(fā)展。此外，霍師亦擅長運(yùn)用蟲類藥物以毒攻毒。絡(luò)脈病邪易入難出，而蟲類藥物走竄之性頗佳，可搜風(fēng)剔絡(luò)、攻毒散結(jié)，使伏于絡(luò)脈之邪得以消散，如葉天士所言：“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)?！蓖瑫r，蟲類藥物亦有通絡(luò)止痛之效，如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等在CIPN的治療中應(yīng)用廣泛，能使患者氣血宣通，絡(luò)脈得暢，從而緩解肢麻疼痛的癥狀?，F(xiàn)代研究表明，全蝎提取物不僅具有鎮(zhèn)痛功效，還可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制癌細(xì)胞增殖、調(diào)控離子通道等機(jī)制達(dá)到抗腫瘤目的[7]。在運(yùn)用蟲類藥時，霍師強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意蟲類藥有小毒，藥性較強(qiáng)，應(yīng)量少而專，中病即止，不可久用。

4 驗(yàn)案舉隅

周某，女，59歲。2021年10月21日初診。

主訴：四肢麻木半年余?；颊?015年2月16日確診為胰腺癌，2015年2月27日于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行“胰-十二指腸切除術(shù)”，術(shù)后予“吉西他濱+奧沙利鉑”化療4個周期。2021年3月患者復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)胰腺體部占位，考慮復(fù)發(fā)。又于2021年4月起行“奧沙利鉑+卡培他濱”方案化療，期間出現(xiàn)四肢麻木感。2021年8月至9月行胰腺病灶放療。目前口服“替吉奧”維持治療?，F(xiàn)患者四肢麻木感明顯，為尋求中醫(yī)治療，至江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科門診就診?？滔拢核闹槟?，遇寒則甚，身倦惡寒，納谷不馨，夜寐一般，口稍干，舌質(zhì)紅有裂紋、苔薄少，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：胰腺癌放化療后；周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：痹證（瘀毒阻絡(luò)、絡(luò)傷失榮）。治以溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣、解毒散結(jié)。予黃芪桂枝五物湯合烏梅丸加減。處方：

黃芪15g，桂枝6g，赤芍10g，陳皮6g，太子參15g，白術(shù)15g，麥冬10g，蜀羊泉15g，厚樸6g，炙甘草3g，冬凌草15g，烏梅15g，花椒3g，黃連3g，石打穿20g，雞內(nèi)金15g，白花蛇舌草15g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年11月4日二診：患者自訴肢麻減輕，納谷改善，口不干，大便正常，仍有胃脘部冷感，舌質(zhì)稍紅、苔薄少，脈細(xì)。予初診方去麥冬，加干姜6g、香附6g，14劑。

2021年11月18日三診：患者連續(xù)服藥2周后，四肢麻木明顯緩解，胃脘冷感已除，偶有便溏，納谷可，夜寐安，舌質(zhì)紅、苔薄少，脈濡。予二診方去花椒，加山藥20g、炒薏苡仁20g、柴胡6g、八月札10g，14劑。

后患者定期至門診復(fù)診，繼以三診方隨癥加減，病情穩(wěn)定。

按：本案患者胰腺癌復(fù)發(fā)，目前口服化療藥物維持治療，其基本病機(jī)為瘀毒阻絡(luò)、絡(luò)傷失榮，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。患者因長期化療導(dǎo)致藥毒積滯絡(luò)脈，絡(luò)道不暢則瘀毒內(nèi)生，進(jìn)一步痹阻絡(luò)脈，故見四肢麻木不仁；化療藥物多為大寒之品，與痰瘀毒等陰邪共同阻滯絡(luò)道，耗傷機(jī)體陽氣，故見惡寒，若外受寒邪侵襲，絡(luò)道痹阻加重，則可見麻木更甚；瘀毒阻絡(luò)日久，氣血津液運(yùn)行障礙，絡(luò)虛失榮，脾失其養(yǎng)，運(yùn)化無力，故見納谷不馨、身倦乏力；絡(luò)虛津液不能上承，故見口干；舌質(zhì)紅有裂紋、苔薄少、脈細(xì)，均為絡(luò)傷失榮、氣陰虧虛之象。故治以溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣、解毒散結(jié)。方選黃芪桂枝五物湯合烏梅丸為基本方。方中黃芪、桂枝溫經(jīng)益氣，和血通絡(luò)，配合赤芍活血不留瘀，共奏溫散藥毒通痹之功；烏梅斂陰補(bǔ)血，花椒溫陽祛寒，二藥合用共復(fù)肝絡(luò)陽氣；少佐黃連調(diào)其寒熱，防止溫復(fù)太過；太子參、白術(shù)健脾益氣以榮絡(luò)；陳皮、厚樸燥濕化痰以通絡(luò)；雞內(nèi)金消積開胃，助通脾絡(luò)；麥冬養(yǎng)陰生津、補(bǔ)益胃絡(luò)；考慮到本病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，輔以蜀羊泉、石打穿、白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒抗癌，并佐少量炙甘草調(diào)和諸藥。全方消補(bǔ)兼施，共奏榮通絡(luò)脈之功，使諸癥得緩。二診時，患者四肢麻木減輕，口干已除，故去麥冬?；颊呷杂形鸽淅涓?，考慮脾絡(luò)陽氣未復(fù)，加用干姜溫中散寒，回陽通絡(luò)；加用香附理氣寬中，疏肝通絡(luò)以和胃。三診時，患者四肢麻木明顯緩解，胃脘冷感已除，故去辛燥之花椒，防止久用傷陰?；颊吲加斜沅?，為化療藥物損傷脾絡(luò)所致，故加用山藥、炒薏苡仁健脾止瀉，輔以柴胡、八月札疏肝理氣和胃。治療過程中，霍師以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，根據(jù)病情虛實(shí)側(cè)重，選取溫經(jīng)通絡(luò)藥，酌加清熱抗癌藥，使全方攻補(bǔ)并用，寒熱兼施，療效顯著。

5 結(jié)語

CIPN是化療常見副反應(yīng)，目前西醫(yī)尚缺乏有效治療方法，而中醫(yī)藥在防治本病方面具有一定的優(yōu)勢?；魩熣J(rèn)為CIPN是腫瘤患者正氣虧虛、氣血不足的同時，癌毒、痰濕、瘀血、藥毒等病理產(chǎn)物膠結(jié)成毒、瘀滯絡(luò)脈、損傷絡(luò)道而形成，核心病機(jī)為絡(luò)脈虛滯。治療上，霍師以通為用，根據(jù)患者臨床癥狀，配合健脾化瘀、溫經(jīng)散寒、解毒散結(jié)等治法，處方用藥時靈活運(yùn)用蟲類藥物，屢收良效，為CIPN的治療提供了新的思路。