過俊杰 左文仁 盧子杰 徐 彥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

尿石癥為泌尿系結(jié)石的統(tǒng)稱，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，根據(jù)其發(fā)病性質(zhì)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇。我國尿石癥患病率高達(dá)6.4%，南方地區(qū)已突破10%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。尿石癥病因較為復(fù)雜，結(jié)石形成機(jī)制不明，可能與種族、代謝、飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境等因素有關(guān)[2]。手術(shù)治療是解決尿石癥結(jié)石的重要手段，包括體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，研究顯示術(shù)后10年復(fù)發(fā)率可達(dá)30%～50%[3]，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與巨大的心理壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從結(jié)石成分的代謝途徑進(jìn)行藥物和機(jī)械干預(yù)，缺乏長遠(yuǎn)有效的預(yù)防方法[4]。中醫(yī)學(xué)通過辨別體質(zhì)、瘥后防復(fù)等一系列“治未病”措施對(duì)尿石癥患者進(jìn)行整體調(diào)治，在降低尿石癥復(fù)發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

“瘥后防復(fù)”作為中醫(yī)學(xué)“治未病”理論的重要組成部分，是指疾病康復(fù)或痊愈后，余邪未盡、正氣未復(fù)，人體尚處于氣血未和、陰陽未平的鞏固階段，此時(shí)從飲食、情志、起居等多方面進(jìn)行調(diào)攝，以防病情反復(fù)或出現(xiàn)后遺癥[5]。隨著我國“大健康”理念的提出，“瘥后防復(fù)”理論也顯示出其獨(dú)特的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)具有顯著的臨床效果，體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)理的特色與優(yōu)勢(shì)。筆者通過分析尿石癥復(fù)發(fā)的主要原因、病機(jī)關(guān)鍵，并在“瘥后防復(fù)”理論指導(dǎo)下探析相應(yīng)的治法治則，以期為臨床預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)提供思路方法。

1 食復(fù)、勞復(fù)、氣復(fù)為尿石癥復(fù)發(fā)的主要原因

結(jié)石的形成與人體津液代謝密切相關(guān)，尤以脾、腎、肝三臟為要。脾釀濕熱、煎熬水液，腎氣不足、水行無力，肝郁氣滯、水行不暢，均會(huì)導(dǎo)致津液輸布異常。

1.1 食復(fù)——脾釀濕熱，煎熬水液 脾胃為中焦之樞紐，氣血之海，后天之本，主運(yùn)化水谷精微。尿石癥患者術(shù)后初愈，整體表現(xiàn)為臟腑虛弱，脾胃之氣未復(fù)，邪氣雖衰而濕熱余邪留戀?！夺t(yī)學(xué)正傳·淋閉》[6]言：“原其為病之由，皆膏粱之味，濕熱之物，或燒酒炙肉之類，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運(yùn)化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候?！比粜g(shù)后飲食無節(jié)，恣食肥甘酒熱或難以消化之物，積而不消，困阻中焦，則脾胃運(yùn)化失司，易釀濕生熱，造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。而濕熱是結(jié)石發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，蓋濕熱久蘊(yùn)下焦，熏蒸膀胱，煎灼津液，煉而為石，此為食復(fù)，正如《諸病源候論·時(shí)氣食復(fù)候》[7]所言：“夫病新瘥者，脾胃尚虛，谷氣未復(fù)。若即食肥肉、魚膾、餅餌、棗、栗之屬，則未能消化，停積在于腸胃，使脹滿結(jié)實(shí)，因更發(fā)熱，復(fù)為病者，名曰食復(fù)也?！?/p>

1.2 勞復(fù)——腎氣不足，水行無力 《素問·逆調(diào)論》[8]200言：“腎者，水臟，主津液”，腎主水，為先天之本，乃精之處、氣之根，具有調(diào)節(jié)人體水液運(yùn)行轉(zhuǎn)輸、蒸騰氣化的作用。腎中精氣充足，氣化開闔有權(quán)，人體水液代謝輸布有序，尿液便能排泄順暢，則結(jié)石不易復(fù)發(fā)[9]。手術(shù)難免損傷人體正氣，腎中精氣亦有耗泄，若術(shù)后急于復(fù)工，或房勞過度，或熬夜勞累等調(diào)攝不當(dāng)均可致過勞。而腎之精氣宜封藏不宜泄，過勞則進(jìn)一步耗氣傷精，日久腎氣虧虛，無力推動(dòng)水液的正常運(yùn)行，水液停滯則尿渣沉積體內(nèi)發(fā)為結(jié)石，此為勞復(fù)，正如《中藏經(jīng)》[10]所言：“砂者，此由腎氣弱……虛傷真氣，瀉熱漸弱，結(jié)聚成砂?！?/p>

1.3 氣復(fù)——肝郁氣滯，水行不暢 “百病生于氣”，氣乃推動(dòng)水液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，氣行則水行，氣滯則水停。生理狀態(tài)下，肝主疏泄，能敷布陽和之氣，以疏調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)理三焦水道，從而促進(jìn)尿液排出順暢，則結(jié)石不易復(fù)發(fā)?！夺t(yī)學(xué)入門》[11]有言：“內(nèi)因七情，心腎氣郁……干于肝經(jīng)，廷孔郁結(jié)，初則熱淋、血淋，久則火爍為砂石淋?！备沃髑橹?，喜條達(dá)而惡抑郁，凡尿石癥新瘥，喜怒不節(jié)、情志不調(diào)者易傷肝，造成肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄失職，三焦脈絡(luò)壅塞，水路不通，則尿行不暢，結(jié)石積聚，此為氣復(fù)，正如《三因極一病證方論》[12]所言：“治石淋。多因憂郁，氣注下焦，結(jié)所食咸氣而成，令人小便磣痛不可忍?！?/p>

2 調(diào)理脾、腎、肝是預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

《素問·上古天真論》[8]1云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！蹦蚴Y瘥后應(yīng)予健脾清利、補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣之法調(diào)理，并配合飲食、起居調(diào)攝及情志調(diào)節(jié)，謹(jǐn)防食復(fù)、勞復(fù)、氣復(fù)。

2.1 健運(yùn)脾胃，清利水道 濕熱型尿石癥患者以青壯年居多，主要表現(xiàn)為小便渾濁黃赤，伴尿頻、尿急、尿澀痛等尿路刺激癥狀，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，兼見倦怠乏力、食少納呆、便溏等脾虛表現(xiàn)，故術(shù)后調(diào)理當(dāng)以清利、健脾為要?！霸谙抡撸咧?，可選用五苓散加減，其中茯苓、豬苓、澤瀉、石韋、滑石、車前子等淡滲利濕通淋之品引濕熱之邪自小便而出，此乃因勢(shì)利導(dǎo)之法。濕熱久蘊(yùn)，易傷津液，豬苓、茯苓淡滲通利而不傷陰，兼顧護(hù)陰液；澤瀉通利水道，又能瀉三焦蓄熱，乃利水良品；石韋與滑石合用即為石韋散，為清熱滲濕常用藥對(duì)。慎用梔子、大黃、木通等苦寒清熱之品，防通淋太過傷津以及苦寒?dāng)∥競(jìng)?。“治淋之法，虛者調(diào)養(yǎng)中州”，可予四君子湯顧護(hù)中焦脾胃。脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，李時(shí)珍言“土愛暖而喜芳香”，臨證健脾的同時(shí)常佐芳香運(yùn)脾化濕之品，如厚樸、蒼術(shù)、白豆蔻等，酌加木香、砂仁消脹行氣，焦山楂、炒麥芽消食和中，以求納運(yùn)相助。脾胃健運(yùn)，運(yùn)化功能漸復(fù)，則水液輸布正常，濕熱滋生乏源，結(jié)石可一治而久安，無食復(fù)之虞。

尿石癥瘥后飲食調(diào)攝尤為重要，宜食清淡、易消化之品，忌肥甘厚味，保證寒溫適宜、五味調(diào)和。同時(shí)，尿石癥瘥后應(yīng)每日補(bǔ)充足量水分，保證尿量，可用金錢草、鮮玉米須煎水代茶飲以利小便。亦可實(shí)施個(gè)體化飲食干預(yù)，如：草酸鈣結(jié)石患者，需減少菠菜、馬鈴薯、豆類等富含草酸鈣食物的攝入；尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)限制高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、啤酒等，多食用蔬菜水果堿化尿液。

2.2 補(bǔ)腎固本，益氣行水 老年人腎精不足、腎氣虛衰，故氣虛型尿石癥多見于老年人，主要表現(xiàn)為尿石癥反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，伴面色無華、頭暈眼花、腰膝酸軟、不耐勞作、尿頻清長或余瀝不凈、脈細(xì)無力等腎氣不足表現(xiàn)。故術(shù)后當(dāng)重視補(bǔ)腎之法，臨證常用腎氣丸加減，配伍五味子、芡實(shí)、蛤蚧等酸斂之品以加強(qiáng)固腎攝氣之功，使水納有權(quán)；腎虛日久，累及腎陽者，可選用真武湯、右歸丸等溫補(bǔ)腎陽之方，酌加制附片、淫羊藿、肉桂、巴戟天等溫腎助陽之品，以增化氣行水之功，推動(dòng)尿液運(yùn)行?！把鼮槟I之府，亦是結(jié)石之病所”，故當(dāng)重視護(hù)腎強(qiáng)腰，川牛膝、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊等均為補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝之佳品，臨證可重用之。其中川牛膝既能補(bǔ)腎壯腰，又兼有利濕、活血之功；杜仲性甘溫，乃補(bǔ)腎強(qiáng)腰妙藥，《本草匯言》[13]載：“凡下焦之虛，非杜仲不補(bǔ)。”年老體虛者，其天癸漸衰，腎精不足，酌予黃精、紫河車、鹿角膠等益腎固精，可發(fā)揮事半功倍之效。

“腰為腎之府”，此類患者平素應(yīng)時(shí)刻注重腰部保暖，避免外邪侵襲，并進(jìn)行適量的腰部運(yùn)動(dòng)，可結(jié)合按摩或針刺腎俞、腰陽關(guān)、命門、太溪、涌泉等強(qiáng)腎保健要穴，保持腰部氣血充足、經(jīng)脈通暢。“房室勿令竭乏”，房勞過度亦傷腎，尿石癥瘥后當(dāng)節(jié)制欲望，保證充足睡眠。遵四時(shí)養(yǎng)生之規(guī)律，順應(yīng)冬季腎主蟄藏的特性，尤其天寒時(shí)注意防寒保暖，早臥晚起，以求斂陽護(hù)陰。

2.3 疏肝解郁，理氣利水 氣郁型尿石癥好發(fā)于中年女性，主要表現(xiàn)為排尿不暢，小溲澀滯不爽、滴瀝難盡，或腰腹部脹滿不適，平素?zé)┰暌着?，情志抑郁，善太息，其脈象多弦澀。尤在涇在《金匱翼·諸淋》[14]中提道：“夫散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必須開郁行氣”，強(qiáng)調(diào)治淋重在行氣利水。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，且輸尿管走行于少腹兩側(cè)，乃肝經(jīng)循行部位，故術(shù)后當(dāng)以疏肝理氣為要，方選逍遙散或木香順氣散加減，藥用柴胡、枳殼、香附、木香、青皮、佛手等入肝經(jīng)之品。尿石癥屬下焦之病，以下行為順，烏藥、小茴香、荔枝核走氣分，乃順下焦之氣代表藥；枳實(shí)、枳殼亦可利氣下行，漱石以出。“將欲降之，必先升之”，少佐升麻、桔梗使氣機(jī)升降相宜，起上開下行之效。

3 驗(yàn)案舉隅（徐彥主診）

李某，男，39歲。2019年11月25日初診。

主訴：尿路結(jié)石反復(fù)發(fā)作12年余。患者12年前因左腎絞痛于外院診斷為左輸尿管結(jié)石，行手術(shù)碎石取石后痊愈，出院后結(jié)石反復(fù)發(fā)作，并于2014、2017、2019年在我院行腎臟輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)治療。為求預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)遂來求診?？淘\：尿石癥反復(fù)發(fā)作，小便色黃，時(shí)有灼熱澀痛，形體肥胖，精神倦怠，便溏不爽，口苦，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈細(xì)滑。平素暴飲暴食，嗜食肥甘。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石；中醫(yī)診斷：石淋（脾虛濕熱證）。治以益氣健脾、清利水道。予六君子湯合五苓散加減。處方：

黨參12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，姜半夏6g，陳皮10g，豬苓10g，澤瀉10g，焦山楂10g，雞內(nèi)金10g，冬葵子20g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑清淡飲食，忌油膩、辛辣、生冷之品，平時(shí)大量飲水，勤排尿。

2019年12月15日二診：患者小便顏色轉(zhuǎn)清，灼熱澀痛略有緩解，神疲、便溏較前好轉(zhuǎn)，舌苔黃膩漸化。予初診方繼服3月余。

隨訪至今，患者結(jié)石未再復(fù)發(fā)。

按：患者為中年男性，經(jīng)多次結(jié)石手術(shù)后難免損傷脾胃正氣，以致中焦脾氣不足，運(yùn)化失健，故見神疲乏力、便溏不爽、舌淡脈細(xì)等脾虛之象，加之患者瘥后飲食不節(jié)，嗜食肥甘，釀生濕熱，癥見口苦、尿黃伴灼痛、舌苔薄黃微膩等濕熱之征。濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液，結(jié)聚為石，致尿石癥反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。辨證為脾虛濕熱證，治以健脾、通利為要，予六君子湯益氣健脾以固本。方中黨參補(bǔ)中益氣，炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾滲濕，陳皮、姜半夏理氣燥濕，炙甘草調(diào)和諸藥；患者下焦?jié)駸嶂竺黠@，“治濕不利小便，非其治也”，故取五苓散通利小便之意，方中豬苓、澤瀉清熱滲濕，通利水道，引濕熱之邪自小便而出，又能顧護(hù)陰液不傷津；雞內(nèi)金消臟腑經(jīng)絡(luò)積滯，其力持久緩和，使砂石不易積聚，乃預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)之妙品，又能健脾胃、消食積；焦山楂善化肉食積滯，消食和中以助運(yùn)；冬葵子藥性滑利，行津液、利小便，暢通下焦水道，為通利下竅之要藥。二診時(shí)患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，效不更方。藥證合拍，配合飲食調(diào)攝，故取效顯著。

4 結(jié)語

預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大難題，故將“瘥后防復(fù)”理論應(yīng)用于尿石癥的防治具有重要意義，也符合現(xiàn)代醫(yī)療“預(yù)防為主”的宗旨。調(diào)理脾、腎、肝三臟是預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在，結(jié)合尿石癥病因病機(jī)分別采用健脾清利、補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣等法進(jìn)行防治，并配合飲食、起居、情志調(diào)攝，可獲良效。