炎癥性腸病病人自我報告結(jié)局評估工具的研究進展

翟云霄，黃 嬋

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC) 和克羅恩病(Crohn′s disease,CD)。主要癥狀包括腹痛、腹瀉、黏液膿血便、體重減輕等。在IBD診療過程中，病人癥狀是評估疾病嚴(yán)重程度及活動狀況、治療效果和生存能力的重要指標(biāo)。而IBD病人在長期治療過程中，尤其在疾病緩解期，需要自我監(jiān)測癥狀并適時與醫(yī)護團隊反饋疾病狀態(tài)。病人自我報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是一種直接反映病人健康狀況的報告。美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)[1]將其定義為：直接來自病人健康狀況，而沒有臨床醫(yī)生或其他人，或?qū)嶒炇覚z查等對病人反應(yīng)的解釋。FDA推薦將病人報告的結(jié)局作為臨床試驗的終點。國際炎癥性腸病研究組織[2](The selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease,STRIDE))也推薦將病人自我報告結(jié)局作為測量病人癥狀和體征的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外已開展了對于炎癥性腸病自我報告結(jié)局評估工具的相關(guān)研究，因此，本研究通過對國內(nèi)外開發(fā)的炎癥性腸病病人自我報告結(jié)局評估工具進行綜述，并對每項工具的使用范圍、評估內(nèi)容、優(yōu)勢與不足進行概括，以期為臨床護理人員選擇合適的病人自我報告結(jié)局評估工具提供相應(yīng)的依據(jù)和參考。

1 生存質(zhì)量評估工具

炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBD-Q)是由加拿大學(xué)者Guyatt等[3]在1989年開發(fā)而成，主要測量IBD病人相關(guān)的生存質(zhì)量，共計32個條目，包括IBD病人腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能4個方面。采用7級評分法，總分范圍為32～224 分，得分越高表明生存質(zhì)量越好。得分≥192分為生存質(zhì)量良好，128～191分為生存質(zhì)量一般。IBD-Q通過病人主觀報告自身的排便次數(shù)、排便情況以及由于腸道癥狀而導(dǎo)致的自身健康狀況的程度，特異性地評估IBD病人生存質(zhì)量。由于問卷條目數(shù)量較多，不便于病人的填寫，Irvine等[4-5]將其簡化為S-IBD-Q和IBD-Q9，更進一步擴大了它的使用。IBD-Q也是目前應(yīng)用最廣泛的特異性評價IBD病人生存質(zhì)量的量表，已被多個國家翻譯成多種語言，信效度較好。Leong等[6]在1997年將其漢化為中文版，周云仙[7]也將該量表修訂為簡體中文版，信效度較好。

2 炎癥性腸病殘疾情況評估工具

炎癥性腸病殘疾指數(shù)(Inflammatory Bowel Disease Disability Index，IBD-DI)是由Peyrin-Biroulet等[8]開發(fā)而成，用于評估IBD病人殘疾指數(shù)。問卷共包含3部分，28個問題，第一部分包含1個條目，是詢問病人整體的健康狀況；第二部分包含17個條目，涉及身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和社會參與4個方面；第三部分包含9個條目，主要涉及環(huán)境因素。但由于該量表部分內(nèi)容需要臨床醫(yī)生的評價，從而限制了其使用。Shafer等[9]將其修訂為病人自我報告版本，并形成了炎癥性腸病殘疾指數(shù)-病人自我報告問卷(Inflammatory Bowel Disease Disability Index for Self-Report，IBD-DI-SR)，共計14個條目，并在北美進行了驗證，其Cronbach ′s α系數(shù)為0.86，信效度較好。Paulides等[10]對該量表進行了簡化和修改，并形成了炎癥性腸病殘疾指數(shù)-病人自我報告問卷簡版，問卷共包含8個條目，采用Likert 5級評分法，總得分范圍為6～26分，分?jǐn)?shù)越高表明殘疾程度越高。該量表與IBD-DI的相關(guān)系數(shù)為0.92，存在較強的相關(guān)性，其Cronbach′s α系數(shù)為0.86，信效度較好。許涵等[11]對IBD-DI進行了翻譯和跨文化調(diào)試，形成了中文版IBD-DI，共包含17個條目，采用Likert 5級評分法，無殘疾為0分，總得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，殘疾程度越重。其折半信度系數(shù)值為 0.786，Cronbach′s α系數(shù)為 0.866，信度較好。同時其與炎癥性腸病生存質(zhì)量(IBD-Q)之間呈現(xiàn)高度的負相關(guān)。

3 癥狀評估

國外已經(jīng)開展了對于IBD病人癥狀評估工具的探索，并開發(fā)了多種病人自我報告結(jié)局的評估工具。炎癥性腸病控制問卷可用于評估病人過去2周內(nèi)的疾病控制情況；家庭IBD監(jiān)測問卷主要用于居家IBD病人，可作為遠程醫(yī)療中監(jiān)測IBD病人疾病活動情況的工具；炎癥性腸病病人癥狀量表對病人的癥狀評估較為全面，并可反復(fù)進行評價。IBD病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記可用于評估病人胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度及治療效果。

3.1 炎癥性腸病控制問卷(Inflammatory Bowel Disease Control，IBD-control) IBD-control是由Bodger等[12]在2014年開發(fā)而成，通過病人自我報告過去2周內(nèi)的情況來評估疾病控制情況，主要涉及身體、社會、情感、治療等方面。第一部分包含13個條目，其中前8個條目(IBD-Control-8)選項為“是、否、不確定”，分別計0分、1分、2分，總分為0～16分；后5個條目不參與計分。第二部分采用視覺模擬評分表(IBD-Control-VAS)(0～100分)。得分越高，代表疾病控制得越好。IBD-Control-8的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測信度為0.97，IBD-Control-VAS重測信度為0.96，結(jié)構(gòu)效度良好。該量表與疾病活動指數(shù)、IBD生活質(zhì)量量表(IBD-QoL)具有中等強度的相關(guān)性。同時，該量表已被德國[13]、西班牙[14]、新西蘭[15]等多個國家進行翻譯和跨文化調(diào)試，并具有良好的信效度。

3.2 家庭IBD監(jiān)測問卷(the Monitor IBD At Home Questionnaire,MIAH) 家庭IBD監(jiān)測問卷是由De Jong等[16]在2018年依據(jù)FDA發(fā)布的制定病人自我報告結(jié)局工具指南開發(fā)而成，可在臨床中或遠程醫(yī)療中監(jiān)測IBD病人的疾病活動。MICH-CD問卷包含直腸出血、黏液丟失、排便頻率、緊急程度、疲乏、病人報告的疾病活動度，共計6個問題。MICH-UC問卷包括直腸出血、黏液丟失、排便頻率、緊急程度、腹痛、病人報告的疾病活動度，共計5個問題。采用數(shù)字評分表進行計分，0～10分計分，0分代表非常差，10分代表非常好。而該研究也發(fā)現(xiàn)病人報告的MIAH問卷與家庭糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測相結(jié)合，可以預(yù)測內(nèi)鏡下疾病的活動度，CD病人的敏感性為96.7%，特異性為66.7%，UC病人的敏感性為88.2%，特異性為81.4%，該工具可以篩查出需要內(nèi)鏡檢查進一步評估疾病活動的病人，同時可以作為在臨床實踐或遠程醫(yī)療中監(jiān)測疾病活動的工具。

3.3 炎癥性腸病病人癥狀量表(Inflammatory Bowel Disease Symptom Inventory,IBDSI) 該量表是由Sexton等[17]在2019年開發(fā)而成，是由病人報告的結(jié)局評估IBD病人的疾病活動狀態(tài)，主要是評價病人過去一周的狀態(tài)。主要包含腸道癥狀(10個條目)、腹部不適情況(11個條目)、疲乏(6個條目)、腸道并發(fā)癥(3個條目，5個問題)、全身并發(fā)癥(5個條目)5個維度。該量表分為2種版本，一種是包含所有條目的版本，為完整版本(Inflammatory Bowel Disease Symptom Inventory Long Form,IBDSI-LF)，包含38個條目，其中包含了臨床中少見的癥狀。另一版本是為26個條目的簡短版本(Inflammatory Bowel Disease Symptom Inventory Short Form,IBDSI-SF)，其中刪減了IBD不常見的相關(guān)并發(fā)癥。兩個版本的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.93和0.92，其評價疾病活動的靈敏度和特異度均較好。每個條目的評分方式為0～3分或0～4分。該量表可識別疾病活動，并與Harvey Bradshaw 指數(shù) (HBI)和Powell-Tuck I指數(shù) (PTI)具有顯著的相關(guān)性。該量表的優(yōu)勢在于可通過IBDSI-LF對病人進行全面的癥狀評估，并可通過IBDSI-SF在后續(xù)進行反復(fù)的評估，可以評價病人癥狀隨著時間的動態(tài)變化，并以此評價干預(yù)措施的效果。

3.4 IBD病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記(Patient-Reported Outcomes Signs and Symptoms,PRO/SS) IBD病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記包括UC病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記[18](Ulcerative Colitis patient-reported outcomes signs and symptoms diary,UC-pro/SS )以及CD病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記(Crohn′s disease patient-reported outcomes signs and symptoms diary,CD-pro/SS)[19]。PRO/SS是由Higgins等[19]在2018年依據(jù)FDA發(fā)布的制定病人自我報告結(jié)局工具指南開發(fā)而成。UC-pro/SS和CD-pro/SS各通過6個部分全面評估IBD病人的體征、癥狀和影響，包括腸道癥狀、腹部癥狀、全身癥狀、應(yīng)對策略、對日常生活的影響，情緒影響。UC-pro/SS主要包含腹部癥狀和腸道癥狀兩個量表，共計9個條目，其可用于評估UC病人胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度。該工具的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80和0.66。其與Mayo評分、IBDQ具有中度至高度的相關(guān)性。CD-pro/SS也包含腹部癥狀和腸道癥狀量表，共計6個條目。該工具的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.74和0.69。其通過病人的角度評價治療的效果，并可評價門診成年IBD病人相關(guān)的胃腸道癥狀。但該工具在信效度評價時，納入的均為中度至重度的CD病人，尚未在輕度CD病人中進行驗證，其在輕度CD病人中的應(yīng)用仍有待進一步驗證。兩種工具均可通過電子日記的形式進行記錄，Pinto等[20]證實了PRO/SS在COVID-19流行期間遠程收集IBD病人相關(guān)癥狀數(shù)據(jù)的可行性，其可作為評估門診IBD病人癥狀及治療效果的一種工具。

4 病人自我報告結(jié)局測量系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)

病人報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)是由美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)資助研發(fā)的新型測量工具[21]，旨在測量慢性病病人的身體、心理和社會健康情況，是目前最為精確的信息化測量系統(tǒng)。PROMIS包括簡表(short forms)、核心簡表集(profiles)和基于條目池的計算機自適應(yīng)測驗(computer adaptive tests,CATs)3種測評方式。目前成人PROMIS共涵蓋102個領(lǐng)域，1 903個條目[22]。有研究在2014年開發(fā)了胃腸道領(lǐng)域中特異性的PROMIS測量工具(Gastrointestinal Patient Reported Outcomes Measurement Information System,GI-PROMIS)，包括胃食管反流、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘等8個量表，并驗證了其有效性[23]。Kochar等[24]也發(fā)現(xiàn)GI-PROMIS評估量表與疾病活動度、生活質(zhì)量均有著一定的相關(guān)性。Nguyen等[25]通過PROMIS評估了7 902例IBD病人的再入院風(fēng)險，并預(yù)測出疼痛或睡眠障礙程度高的病人住院風(fēng)險更高。Forrest等[26]驗證了PROMIS在8～17歲的克羅恩病患兒的有效性，Miller等[27]也證實患兒自我報告結(jié)局測量系統(tǒng)中的疲乏和疼痛測量可以作為克羅恩病患兒臨床研究的實驗終點。目前國內(nèi)僅有對于兒童PROMIS的信效度檢驗的探索[28]，尚未有對于成人胃腸道領(lǐng)域的信效度檢驗的研究，未來也可對其進行翻譯和漢化，使其更適用于國內(nèi)IBD病人。

5 展望

目前，國內(nèi)外學(xué)者對炎癥性腸病病人自我報告工具已開展了較多的探索研究。部分國外量表已經(jīng)過漢化和信效度評價，但尚有部分量表尚未進行跨文化調(diào)試，未來國內(nèi)也可進一步對IBD病人自我報告工具進行漢化和跨文化調(diào)試，從而更好地評估IBD病人的臨床結(jié)局。隨著新型冠狀病毒肺炎的流行，遠程醫(yī)療和居家監(jiān)測在IBD病人中逐步發(fā)揮著重要的作用，而IBD病人自我報告結(jié)局癥狀和體征日記、家庭IBD監(jiān)測問卷均可以作為遠程監(jiān)測疾病情況的工具，未來也可進一步進行大范圍的臨床實踐研究。同時，國內(nèi)對于IBD病人自我報告結(jié)局測量工具的認(rèn)識尚不足，在未來的臨床實踐中也可采用針對性的病人自我報告結(jié)局工具，從而更好地評價病人的疾病控制情況、生活質(zhì)量、癥狀程度等，從而更加針對性地為其實施治療和護理，更好地改善其生活質(zhì)量。