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    慢加急性肝衰竭肝移植圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估與干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)

    2022-12-27 12:59:26中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)移植免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)
    臨床肝膽病雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:肝移植心臟康復(fù)

    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)移植免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì),廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)

    肝移植是治療慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure,ACLF)唯一有效的方法,但長(zhǎng)期慢性肝病狀態(tài)以及手術(shù)打擊導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙和器官功能不全仍嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)??祻?fù)干預(yù)在肝病和外科手術(shù)患者中的應(yīng)用已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可,早期康復(fù)不僅可降低患者重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)入住時(shí)間和住院時(shí)間,還可以減少再入院機(jī)會(huì)[1-2]。ACLF肝移植患者中如何實(shí)施康復(fù),目前尚缺乏統(tǒng)一的共識(shí),為進(jìn)一步規(guī)范并推廣康復(fù)治療在ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的應(yīng)用,改善ACLF患者肝移植預(yù)后,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)移植免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)在前期ACLF圍手術(shù)期綜合管理共識(shí)的基礎(chǔ)上[3-6],進(jìn)一步提出圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估與干預(yù)的重要性,并組織相關(guān)專(zhuān)家制定該共識(shí)。共識(shí)主要包括ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的康復(fù)評(píng)估以及在此基礎(chǔ)上制定的個(gè)體化康復(fù)方案。

    本共識(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)進(jìn)行分級(jí)(表1)[7]。

    表1 證據(jù)等級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Level of evidence and recommended grades

    1 ACLF肝移植圍手術(shù)期康復(fù)評(píng)估

    ACLF患者肝移植圍手術(shù)期病情復(fù)雜、個(gè)體化差異大,難以統(tǒng)一康復(fù)方案??祻?fù)評(píng)估一方面可以排除肝移植禁忌,預(yù)測(cè)預(yù)后,另一方面康復(fù)評(píng)估分級(jí)可以為個(gè)體化康復(fù)方案的制定提供重要依據(jù),并對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-10]??祻?fù)評(píng)估的內(nèi)容包括:呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估、心臟功能評(píng)估、軀體功能評(píng)估。

    1.1 呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估

    肺部是ACLF患者最常受到累及的重要器官之一。慢性肝病患者常存在不同程度的精神神經(jīng)系統(tǒng)異常、心肺血管重構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,心肺功能儲(chǔ)備顯著下降[11-12]。急性加重和肝移植圍手術(shù)期新的誘發(fā)因素作用顯著影響患者呼吸驅(qū)動(dòng)、氣體交換和氣道保護(hù)能力,是ACLF發(fā)生圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素[13-14]。因此,ACLF患者的呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估需從中樞神經(jīng)系統(tǒng)、氣道通暢程度、呼吸肌肉、肺損傷程度和肺儲(chǔ)備功能來(lái)進(jìn)行。

    1.1.1 常規(guī)檢查 ACLF常合并不同程度的肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)、肺部感染和肺不張等并發(fā)癥和合并癥[15],肝移植后并發(fā)癥和病死率明顯增加[16]。其中,不可逆或者難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭[如重度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),HPS合并嚴(yán)重低氧血癥、重度門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓(portopulmonary hypertension,POPH)]移植后生存率尤為低下,已成為多數(shù)移植中心的禁忌證[10,17]。通過(guò)影像學(xué)可初步篩查出潛在感染或者基礎(chǔ)肺部疾病,脈搏血氧飽和度和血?dú)夥治隽私饣颊哐鹾亢脱鹾纤?,肺功能可初步了解通氣和換氣功能,心臟超聲檢查了解心肺交互作用、是否存在肺內(nèi)分流以及肺動(dòng)脈壓水平,有助于識(shí)別禁忌證和預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

    推薦意見(jiàn)1:除了常規(guī)病史采集和體格檢查外,ACLF患者應(yīng)進(jìn)行感染篩查和胸部影像學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能、心臟超聲檢查,以了解通氣和換氣功能。如存在肺損傷或HPS或POPH,應(yīng)對(duì)氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓(partial arterial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,F(xiàn)iO2)]、肺動(dòng)脈壓和通氣血流比例進(jìn)一步分級(jí)評(píng)估。(推薦等級(jí):BPS)

    1.1.2 呼吸驅(qū)動(dòng) 合并肝細(xì)胞明顯損害的ACLF患者,肝性腦病的發(fā)生率明顯升高[18]。肝性腦病的級(jí)別越高,發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)越高,嚴(yán)重者可累及呼吸中樞,引起呼吸抑制、氣道保護(hù)性反射減弱,進(jìn)而繼發(fā)缺氧和肺部感染[19]。頭顱CT檢查可了解明顯的顱內(nèi)病變,如出血、梗死和腦水腫。經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded duplex doppler,TCCD)具有無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性的特點(diǎn)[20-23],可用于嚴(yán)重肝性腦病顱內(nèi)血流、顱內(nèi)高壓中線是否偏移的評(píng)估。腦電圖監(jiān)測(cè)可提供更多神經(jīng)元電生理信息。

    推薦意見(jiàn)2:ACLF合并嚴(yán)重肝性腦病患者,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT篩查,必要時(shí)行TCCD和腦電圖監(jiān)測(cè),以了解中樞呼吸驅(qū)動(dòng)是否受損。(推薦等級(jí):1C)

    1.1.3 呼吸動(dòng)度和氣道自我保護(hù)能力 除了中樞驅(qū)動(dòng)的影響,胸廓肌肉和膈肌的運(yùn)動(dòng)決定著氣道是否能完成自我保護(hù)和正常通氣[24-25]。常用的指標(biāo)有胸廓柔韌性和活動(dòng)度(diaphragmatic stretch)、主被動(dòng)咳嗽力量分級(jí)、膈肌活動(dòng)度和增厚率[26-28],均與患者發(fā)生肺部感染和插管風(fēng)險(xiǎn)有良好的相關(guān)性。機(jī)械通氣患者還需監(jiān)測(cè)氣道壓、胸腔內(nèi)壓,大量腹腔積液或中毒性鼓腸患者還需監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓,以了解影響呼吸動(dòng)度的因素,評(píng)估撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。

    推薦意見(jiàn)3:建議常規(guī)采用主觀胸廓柔韌性和活動(dòng)度、主被動(dòng)咳嗽力量分級(jí)、咳嗽峰流量、超聲膈肌活動(dòng)度和增厚率等了解氣道分泌物廓清能力、評(píng)估膈肌移動(dòng)度、厚度和增厚率。對(duì)機(jī)械通氣的患者需每日進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估。(推薦等級(jí):1B)

    1.1.4 肺功能儲(chǔ)備測(cè)試 肺功能檢查是對(duì)通氣功能的全面評(píng)估,有助于識(shí)別基礎(chǔ)肺病如慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等,肺活量、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)(最大吸氣壓更常見(jiàn)用于評(píng)估吸氣肌肌力)均能較好的預(yù)測(cè)移植預(yù)后和評(píng)估康復(fù)實(shí)施效果[29]。亞極量的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)是反映肺功能重要的綜合測(cè)試方法[30]。較為常用的簡(jiǎn)便方法有6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)以及對(duì)應(yīng)的改良Borg評(píng)分(目前通用的是改良Borg評(píng)分),通過(guò)患者行走距離運(yùn)動(dòng)前呼吸困難和全身疲勞情況,可以反映患者的呼吸運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和耐受能力。其中Borg評(píng)分≤4分提示略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞,Borg評(píng)分為4~10分是嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞。無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后使用6MWT,都能較好預(yù)測(cè)肝移植受者的預(yù)后和評(píng)估康復(fù)實(shí)施效果[31]。其他還有增量往返步行試驗(yàn)(incremental shuttle walk test,ISWT)和耐量往返步行試驗(yàn)(endurance shuttle walk test,ESWT)較為少用,亦有一定價(jià)值。

    推薦意見(jiàn)4:對(duì)于非機(jī)械通氣并可以配合患者,建議采用改良Borg量表聯(lián)合6MWT評(píng)估患者的呼吸運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和耐受能力。利用肺通氣功能測(cè)試儀器檢測(cè)肺活量、FEV1、呼氣峰流速等指標(biāo)可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者康復(fù)效果。(推薦等級(jí):2B)

    1.2 心臟功能評(píng)估

    圍手術(shù)期心血管事件是肝移植術(shù)后早期最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥之一[32-33]。ACLF患者心功能異??赡芘c基礎(chǔ)心臟病、肝病所致的心血管改變有關(guān)。肝移植是有基礎(chǔ)心臟疾病患者的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),因此,術(shù)前心臟的評(píng)估應(yīng)結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中事件進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)[34-36]。

    1.2.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且浦残g(shù)前最常見(jiàn)的心臟基礎(chǔ)疾病,在酒精性和非酒精性脂肪變性引起的慢性肝病中均較為常見(jiàn)[37-38]。冠心病的危險(xiǎn)因素包括:年齡>50歲,吸煙史,高血壓,血脂異常、2型糖尿病和冠心病家族史等[10]。除此之外,心肌酶、心電圖和心臟超聲作為篩查措施必不可少。此外,對(duì)于有高危因素患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影檢查,以明確血管是否存在嚴(yán)重狹窄或多支病變。

    1.2.2 肝硬化性心肌病 約有一半的肝移植受者術(shù)前合并了不同程度的心肌異常。長(zhǎng)期慢性肝病引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂,心臟逐漸重塑,最終表現(xiàn)為不同程度的收縮、舒張障礙和電生理異常[39-40]。這些患者心功能儲(chǔ)備能力低但術(shù)前常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),對(duì)手術(shù)、感染等應(yīng)激誘發(fā)事件極其敏感,可能是影響術(shù)后超早期康復(fù)最重要的因素之一。術(shù)前心臟超聲可識(shí)別結(jié)構(gòu)重塑,如室壁增厚,收縮功能異常。常規(guī)和動(dòng)態(tài)心電圖可識(shí)別潛在的電生理改變,如QTc間期延長(zhǎng)、心律失常等[41]。

    1.2.3 門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓 POPH盡管發(fā)生率不高(4%~8%),但顯著影響受者術(shù)后生存和生活質(zhì)量[42],也是心臟功能評(píng)估的重要一部分。如前述,術(shù)前常規(guī)的心臟超聲檢查,通過(guò)三尖瓣反流可初步了解右室和肺動(dòng)脈收縮末壓力,對(duì)于肺動(dòng)脈收縮壓≥45 mmHg(10 mmHg=1.33 kPa),建議術(shù)中放置右心導(dǎo)管進(jìn)一步明確并準(zhǔn)確評(píng)估肺動(dòng)脈壓[10],根據(jù)不同等級(jí)的肺動(dòng)脈高壓,制訂相應(yīng)水平的康復(fù)計(jì)劃[43-45]。

    1.2.4 圍手術(shù)期心血管事件 肝移植是普外科最大的手術(shù)之一,手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷、大量的失血和輸血、下腔靜脈的阻斷與開(kāi)放以及移植物產(chǎn)生的代謝毒素等應(yīng)激和損傷機(jī)制的作用下,表現(xiàn)為特有的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。常出現(xiàn)各種類(lèi)型的心血管事件,如心臟驟停、心律失常、充血性或泵功能衰竭等。因此,需詳細(xì)評(píng)估移植手術(shù)中每個(gè)環(huán)節(jié)因素,圍手術(shù)期采用各類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段,如即時(shí)超聲、右心導(dǎo)管等,及時(shí)診斷評(píng)估和干預(yù)。

    推薦意見(jiàn)5:(1)應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查,了解ACLF患者的基礎(chǔ)心臟情況;(2)建議ACLF患者術(shù)前常規(guī)行心肌酶學(xué)、心電圖、心臟超聲檢查,長(zhǎng)期肝硬化患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓;(3)存在冠心病高危因素患者,應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CTA或造影以明確是否存在血管病變和程度,對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變,應(yīng)請(qǐng)心血管內(nèi)科評(píng)估血管重建指征;(4)圍手術(shù)期評(píng)估心臟功能,還應(yīng)結(jié)合手術(shù)麻醉時(shí)長(zhǎng)、出血量、輸血量、無(wú)肝期時(shí)間和移植物冷缺血時(shí)間等因素,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境改變。(推薦等級(jí):BPS)

    1.2.5 圍手術(shù)期心臟的綜合評(píng)價(jià) 心臟是最重要的氧輸送器官,根據(jù)Fick定律,氧消耗VO2=1.34×[動(dòng)脈血氧飽和度(saturation of arterial oxygen,SaO2)-靜脈血氧飽和度(saturation of venous oxygen,SvO2)]×血紅蛋白(hemoglobin,Hb)+0.003 1×[PaO2-靜脈血氧分壓(partial venous pressure of oxygen,PvO2)]×心輸出量(cardiac output,CO)。因此,采用血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可較好地反映氧輸送和氧消耗水平。心肺功能儲(chǔ)備高,就能隨時(shí)適應(yīng)機(jī)體對(duì)氧的需求。采用亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)氧攝取率的改變,可評(píng)估心臟的儲(chǔ)備功能。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,MET)來(lái)表達(dá),MET是反映患者活動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo),1 MET定義為每公斤體質(zhì)量每分鐘耗氧量為3.5 mL,可作為大手術(shù)患者心功能儲(chǔ)備的初篩測(cè)試[46]。4 MET≤心臟耐受耗氧量<10 MET的患者可以進(jìn)行手術(shù),無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查。當(dāng)心臟耐受耗氧量<4 MET時(shí)就需要量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(cardiopulmonary exercise testing,CPET)通過(guò)從靜息狀態(tài)到亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下定量評(píng)估峰值攝氧量(peak VO2)、無(wú)氧閾值(anaerobic threshold,AT)、二氧化碳排出量(CO2output,VCO2)等代謝指標(biāo)反映患者運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺峰值反應(yīng)水平[47]。CPET能反映終末期肝病患者等待期的病情嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者中,VO2max與終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評(píng)分負(fù)相關(guān)[31],peak VO2與AT受損和等待期病死風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[30]。術(shù)后AT也可有效預(yù)測(cè)短期生存[47-50]。在臨床康復(fù)實(shí)施過(guò)程中,可依據(jù)不同的分級(jí),采取不同劑量水平康復(fù)措施。此外,6MWT亦可作為半定量的心臟儲(chǔ)備功能測(cè)試,peak VO2的改善可預(yù)測(cè)8~16周運(yùn)動(dòng)療效,有助于指導(dǎo)分級(jí)干預(yù)和隨訪觀察[32-33]。

    推薦意見(jiàn)6:在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACLF患者中,建議采用MET或6MWT對(duì)心臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行初篩,對(duì)于儲(chǔ)備異常的患者,建議行進(jìn)一步心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試,定量評(píng)估peak VO2、AT等指標(biāo),指導(dǎo)分級(jí)康復(fù)干預(yù)。(推薦等級(jí):2C)

    1.3 軀體功能評(píng)估

    軀體功能是人體維持獨(dú)立日常生活的綜合能力。肝性腦病、運(yùn)動(dòng)耐量減低、乏力、骨密度減低、體質(zhì)量下降和營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉丟失和質(zhì)量下降以及心肺儲(chǔ)備下降等因素,是影響ACLF軀體功能的重要因素,同時(shí)顯著影響移植的結(jié)局[51]。目前缺乏針對(duì)ACLF患者的軀體功能單獨(dú)的評(píng)估方案,因此需根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況,從肌肉含量和質(zhì)量、肌力、運(yùn)動(dòng)耐量、生活自理能力幾個(gè)維度,進(jìn)行綜合分級(jí)評(píng)估。

    1.3.1 對(duì)于意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、或心肺功能不穩(wěn)定的患者 臨床上可通過(guò)測(cè)量上臂肌圍(mid-arm muscle circumference,MAMC)粗略評(píng)估肌肉質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),標(biāo)準(zhǔn)值:男性25.3 cm和女性23.2 cm。依據(jù)MAMC和進(jìn)食狀況的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(subjective global assessment,SGA)及皇家自由醫(yī)院全面評(píng)定(Royal Free Hospital-global assessment,RFH-GA)方案[52-53],是評(píng)價(jià)肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用方法[54]。常采用超聲、CT或MRI可客觀定量反映肌肉含量和質(zhì)量。超聲可用于評(píng)估肱二頭肌、股四頭肌和腓腸肌厚度,利用羽狀角評(píng)估肌肉質(zhì)量,有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),但可重復(fù)性仍有待進(jìn)一步研究;CT下第三腰椎骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)與危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有獨(dú)立的相關(guān)性,當(dāng)男性SMI<42 cm2/m2和女性<38 cm2/m2可診斷肌少癥,肝移植受者SMI與移植預(yù)后存在一定相關(guān)性,可用于軀體康復(fù)干預(yù)動(dòng)態(tài)評(píng)估[55-57]。

    1.3.2 對(duì)于意識(shí)逐漸改善,能夠配合,局限于床上活動(dòng)的患者握力測(cè)試和肌力分級(jí)是最常用的評(píng)估方法[58]。手握力(hand grip strength,HGS)男性<28 kg,女性<18 kg,即為肌肉力量低下。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(medical research council,MRC)評(píng)分是用牛津肌力等級(jí)評(píng)分對(duì)軀體六大肌群進(jìn)行評(píng)估,總分<48分診斷為ICU獲得性肌無(wú)力。MRC評(píng)分已被用于多種危重病的預(yù)后預(yù)測(cè)和康復(fù)干預(yù)療效評(píng)價(jià)[59]。

    1.3.3 對(duì)于意識(shí)清楚、能夠良好配合,具備離床步行能力的患者 運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試是最常用的方法。6MWT最常用于肝移植術(shù)前和術(shù)后的軀體功能評(píng)估。6MWT與肝移植術(shù)前等待期生存和術(shù)后生活質(zhì)量均顯著相關(guān)[31-32,50,60],術(shù)前6MWT<250 m與病死率顯著相關(guān),每增加100 m的距離可提高短期50%的生存機(jī)會(huì)[50],無(wú)論是術(shù)前或是術(shù)后的6WMT與術(shù)后并發(fā)癥或生存質(zhì)量結(jié)局呈明顯的正相關(guān)[31-32]。簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估量表(short physical performance battery,SPPB)評(píng)分0~6分提示肌肉功能很差,7~9分提示肌肉功能中級(jí),10~12分提示肌肉能力良好[61]。近年來(lái),肝臟衰弱指數(shù)(liver frailty index,LFI)在ACLF患者應(yīng)用較多,由握力、定時(shí)站立和平衡測(cè)試3個(gè)指標(biāo)構(gòu)成,評(píng)分≥4.5即為衰弱。衰弱表型(fried frailty phenotype,F(xiàn)FP)內(nèi)容包括步速下降、疲乏、體力活動(dòng)減少、體質(zhì)量下降和握力下降5個(gè)方面,有≥3個(gè)癥狀即為衰弱。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用LFI均可較好地預(yù)測(cè)肝移植受者預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)治療[62-64]。

    另外,一些綜合評(píng)估量表,如卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky score,KPS)和日常生活自理能力評(píng)分(activities of daily living,ADL),也可作為快速軀體功能評(píng)估篩查工具[64]。推薦意見(jiàn)7:ACLF的軀體功能應(yīng)在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況的基礎(chǔ)上,從肌肉含量和質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量和生活自理能力這三個(gè)維度進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)。依據(jù)各中心特點(diǎn),選用合適的評(píng)估量表和方法。(推薦等級(jí):1B)

    2 ACLF肝移植圍手術(shù)期康復(fù)治療

    肝移植受者進(jìn)行早期快速康復(fù)治療能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生,降低ICU入住時(shí)間[65]。ACLF患者肝移植圍手術(shù)期的康復(fù)涉及多個(gè)器官系統(tǒng),應(yīng)依據(jù)前述評(píng)估分級(jí)、病情演變和嚴(yán)重程度,合理制定不同耐受程度的個(gè)體化康復(fù)方案。

    2.1 呼吸功能康復(fù)

    呼吸功能康復(fù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以控制原發(fā)病和營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ),從被動(dòng)體位或運(yùn)動(dòng)、刺激,到盡可能誘導(dǎo)主動(dòng)鍛煉,循序漸進(jìn),從而達(dá)到提高呼吸肌肉力量、減少肺不張,最終避免肺部并發(fā)癥的主要目標(biāo)[66-67]。根據(jù)患者病情從重至輕的等級(jí),呼吸功能康復(fù)可分為昏迷或機(jī)械通氣期、撤機(jī)過(guò)渡期和主動(dòng)鍛煉期三個(gè)階段。

    2.1.1 昏迷或機(jī)械通氣(完全機(jī)控模式)期 主要以被動(dòng)的胸肺部物理治療為主,包含多角度側(cè)臥位、俯臥位等利于氣道分泌物引流,半坐位和坐位可減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn);必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查清除氣道分泌物。

    2.1.2 撤機(jī)過(guò)渡期 在被動(dòng)物理治療(如變換體位、叩擊、胸廓振動(dòng)等)的基礎(chǔ)上,通過(guò)減少鎮(zhèn)靜、降低輔助通氣的力度,逐漸增加主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(如坐位深呼吸、站立位、帶機(jī)行走)、指導(dǎo)用力呼氣法等能提高咳嗽排痰的效率[68-69];功能性電刺激膈神經(jīng)能有效提高膈肌收縮力,利于調(diào)整呼吸節(jié)律,增強(qiáng)呼吸動(dòng)力;當(dāng)咳嗽能力3~5級(jí),咳嗽峰流量>60 L/min時(shí),可嘗試撤機(jī)拔管;因原發(fā)病無(wú)法解除,評(píng)估短期(一般>1周)內(nèi)無(wú)法撤機(jī)者應(yīng)考慮氣管切開(kāi);撤機(jī)后仍需維持1~2周輔助與主動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練模式,避免再次插管。

    2.1.3 主動(dòng)鍛煉期 待患者原發(fā)病趨于穩(wěn)定,可完全遵囑配合并能完成6MWT或改良Borg評(píng)分<4分時(shí),指導(dǎo)主動(dòng)呼吸功能鍛煉,包括呼吸方式鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球鍛煉),呼吸肌肌力訓(xùn)練(吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練),改善胸廓活動(dòng)度的訓(xùn)練和主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)的鍛煉[25,70]。逐漸增加鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度,提高無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受。

    推薦意見(jiàn)8:建議根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)方案制定?;杳院屯耆珯C(jī)控通氣患者,采用被動(dòng)的體位、纖維支氣管鏡和胸部物理治療方式;撤機(jī)過(guò)渡期應(yīng)減少鎮(zhèn)靜和降低呼吸肌輔助力度,在被動(dòng)物理治療的基礎(chǔ)上,逐漸增加包含咳嗽和膈肌刺激的主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù),每日進(jìn)行神志、氣道自我保護(hù)能力、膈肌功能等相關(guān)的撤機(jī)評(píng)估,撤機(jī)后仍維持一段時(shí)間被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)模式;完全主動(dòng)的鍛煉模式則要求患者病情穩(wěn)定后完全遵囑配合,通過(guò)康復(fù)師指導(dǎo)、逐級(jí)提高時(shí)間和強(qiáng)度的形式,提高患者無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受。(推薦等級(jí):1B)

    2.2 心功能康復(fù) ACLF患者心臟的康復(fù),主要參考心臟術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練。在保證氧輸送的前提下,依據(jù)不同代謝當(dāng)量級(jí)別,以提高氧攝取,耐受低氧或無(wú)氧運(yùn)動(dòng)為目標(biāo),根據(jù)評(píng)估分級(jí)指導(dǎo)康復(fù)方案的制訂[71-72]。

    (1)對(duì)于術(shù)前評(píng)估無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)前6~12周,每日進(jìn)行60~120 min訓(xùn)練強(qiáng)度為40%~65%最大心率值(maximum heart rate,HRmax)的有氧運(yùn)動(dòng)。(2)術(shù)后早期耐受耗氧量<4 MET的患者指導(dǎo)從床上進(jìn)行的肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng),也可逐步過(guò)渡至床旁活動(dòng),但控制代謝當(dāng)量在2~4 MET。(3)移植后恢復(fù)期耐受耗氧量>4 MET患者的心臟康復(fù)主要以有氧運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練為主。低中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),如床旁踏車(chē)(cycling)訓(xùn)練或下地步行。逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間,從5 min進(jìn)階至10~20 min。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,控制患者的疲勞指數(shù)在11~13分,控制運(yùn)動(dòng)中的最大心率不超過(guò)靜息心率增加20次/min[46-47]。(4)心臟康復(fù)終止指標(biāo):平均動(dòng)脈壓<65 mmHg或>110 mmHg,心率<50次/min或>130次/min,呼吸頻率<12次/min或>40次/min,氧飽和度<88%,出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗,患者主觀感受狀態(tài)很差等。同時(shí)治療師在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)個(gè)性化地調(diào)整運(yùn)動(dòng)劑量和周期,使其既可以接近最大攝氧量,又不至于太過(guò)密集,以避免出現(xiàn)心肺相關(guān)的不良事件。

    推薦意見(jiàn)9:心臟康復(fù)干預(yù),應(yīng)以基礎(chǔ)心臟病評(píng)估為基礎(chǔ),在保障氧輸送前提下,采用逐級(jí)升高強(qiáng)度或頻率的軀體運(yùn)動(dòng)方式,如床旁踏車(chē)→坐立→站立→輔助步行→自主步行→慢走→快走→慢跑,同時(shí)適當(dāng)增加阻抗運(yùn)動(dòng),如提重物、抗阻踏車(chē)或行走,以提高氧攝取率,最終達(dá)到能生活自理、低氧或無(wú)氧運(yùn)動(dòng)耐受的目標(biāo),均適用于術(shù)前預(yù)康復(fù)和術(shù)后心臟康復(fù)。(推薦等級(jí):1B)

    2.3 軀體功能康復(fù) 肝移植受者術(shù)后早期實(shí)施軀體康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的,早期軀體功能康復(fù)有利于腸道功能恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間,減少30 d再住院率,促進(jìn)患者恢復(fù)生活自理能力,而無(wú)不良反應(yīng)[73-74]。因此應(yīng)在軀體功能評(píng)估的基礎(chǔ)上根據(jù)肝移植受者的意識(shí)、配合程度對(duì)其實(shí)施術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性早期康復(fù)訓(xùn)練,監(jiān)督患者每日完成規(guī)定劑量或者一定康復(fù)目標(biāo)以最大程度地獲取康復(fù)效益。

    推薦意見(jiàn)10:(1)對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的患者可針對(duì)其股四頭肌等負(fù)重的大肌群實(shí)施每日30 min的神經(jīng)肌肉電刺激。并進(jìn)行每日喚醒,根據(jù)病情開(kāi)展四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。(推薦等級(jí):1C)

    (2)對(duì)于清醒可配合患者,術(shù)前指導(dǎo)其進(jìn)行30~60 min、達(dá)到≥150 min/周的有氧運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方案。術(shù)后根據(jù)肌力情況進(jìn)行四肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練級(jí)床上被動(dòng)腳踏車(chē)訓(xùn)練。(推薦等級(jí):1C)

    (3)對(duì)于意識(shí)清楚且有一定肌力的患者圍手術(shù)期進(jìn)行四肢的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,借助motomed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行床上踏車(chē)訓(xùn)練,并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)、床邊坐起等的功能活動(dòng)訓(xùn)練。(推薦等級(jí):2C)

    3 ACLF患者肝移植圍手術(shù)期康復(fù)的安全性

    在心肺移植和一般重癥患者中,圍手術(shù)期康復(fù)顯示良好的安全性[75-76]。而ACLF患者肝移植圍手術(shù)期病情復(fù)雜多變,康復(fù)干預(yù)帶來(lái)的安全性隱患必然是我們關(guān)注的重點(diǎn),如誘發(fā)低氧、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血和疼痛不適等是臨床醫(yī)師最關(guān)心的問(wèn)題[77]。因此,有必要建立外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)科和心理科等多學(xué)科一體參與的康復(fù)團(tuán)隊(duì)。然而,從對(duì)重癥患者實(shí)施干預(yù)的證據(jù)表明,早期康復(fù)和活動(dòng)誘發(fā)低氧和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)極低(分別為1.9‰、3.8‰),總體不良事件僅0.6%[76]。術(shù)前腹部大手術(shù)的預(yù)康復(fù)能有效提高者攝氧水平,改善高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者結(jié)局的同時(shí)并不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),這種干預(yù)在肝移植術(shù)后也被證實(shí)是安全有效的[65,75,78]。

    呼吸和康復(fù)的物理治療更有利于患者血氧改善,促進(jìn)早期撤機(jī)。甚至有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于呼吸和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,肝移植術(shù)后實(shí)施即刻(<1 h)撤機(jī)也是安全的[79]。依據(jù)康復(fù)評(píng)估的等級(jí)實(shí)施個(gè)體化干預(yù),對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響甚微,已有的肝移植早期康復(fù)研究并未報(bào)道類(lèi)似不良事件[80-82]。由于肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后創(chuàng)面血栓形成不穩(wěn)定,大多數(shù)移植中心不建議術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行較為激進(jìn)的體位和活動(dòng),如俯臥位、站立和行走,這對(duì)于移植物功能恢復(fù)延遲,凝血功能較差者風(fēng)險(xiǎn)更高。除此之外,早期的康復(fù)有利于促進(jìn)血液流動(dòng),減少預(yù)防性抗凝的使用,也部分間接避免了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

    推薦意見(jiàn)11:建議對(duì)ACLF患者圍手術(shù)期早期康復(fù)階段實(shí)施呼吸、血流動(dòng)力學(xué)和出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。建議康復(fù)運(yùn)動(dòng)在術(shù)后24 h后實(shí)施。存在氧輸送不足如急性呼吸窘迫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重凝血紊亂如活動(dòng)性出血、大量深靜脈栓塞脫落風(fēng)險(xiǎn)和切口廣泛愈合不良者,應(yīng)暫緩實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)。(推薦等級(jí):1B)

    執(zhí)筆作者:呂海金、鄭海清、劉劍戎、蔡慶、任宇基、易慧敏、楊揚(yáng)、胡昔權(quán)、陳規(guī)劃

    審稿專(zhuān)家:畢艷(南京鼓樓醫(yī)院)、蔡明(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、蔡金貞(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、曹榮華(廣東省中醫(yī)院)、陳必成(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、陳規(guī)劃(中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、陳昊(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)、陳煥偉(佛山市第一人民醫(yī)院)、陳靜瑜(無(wú)錫市人民醫(yī)院)、陳立中(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、陳明(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)、陳小平(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、陳正(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、程穎(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、鄧德成(中山市人民醫(yī)院)、丁晨光(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、丁泓文(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、方馳華(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)、豐瑯(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、付紹杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、富大智(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、高偉(天津市第一中心醫(yī)院)、郭文治(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、何軍(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、胡澤民(中山市人民醫(yī)院)、黃潔(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、黃勁松(廣東省人民醫(yī)院)、黃磊(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、霍楓(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、賈瑞鵬(南京市第一人民醫(yī)院)、姜楠(深圳市第三人民醫(yī)院)、姜海明(中山市人民醫(yī)院)、巨春蓉(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、郎韌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、李寧(山西省第二人民醫(yī)院)、李川江(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、李?。哲姵啥坚t(yī)院)、李建軍(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、李勁東(廣東省紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)辦公室)、李先亮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、李霄(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、李新長(zhǎng)(江西省人民醫(yī)院)、栗光明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)、梁朝陽(yáng)(中日友好醫(yī)院)、林民專(zhuān)(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、劉超(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、劉東(廣東省第二人民醫(yī)院)、劉芳(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)、劉永(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、劉致中(內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院)、鹿斌(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、呂凌(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、馬麟(廣東省中醫(yī)院)、馬俊杰(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、馬現(xiàn)倉(cāng)(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、門(mén)同義(山東醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、苗蕓(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、聶海波(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、潘光輝(深圳市第三人民醫(yī)院)、彭延文(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、秦彥(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、邱江(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、沈恬(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、石偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、侍曉敏(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、史穎弘(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、司中洲(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、孫麗瑩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、孫啟全(廣東省人民醫(yī)院)、孫其鵬(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、孫煦勇(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、田川(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、王健東(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院)、王勝軍(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院)、王彥峰(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)、王遠(yuǎn)濤(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、王長(zhǎng)安(鄭州市第七人民醫(yī)院)、王長(zhǎng)希(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王正昕(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、謝琴芬(樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院)、熊俊(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、熊艷(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)、徐?。戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、徐鑫(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、楊海彥(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、楊浣情(廣東省人民醫(yī)院)、楊家?。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院)、楊軍(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、楊揚(yáng)(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、葉俊生(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、伊煥發(fā)(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、殷偉強(qiáng)(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、于立新(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、袁銘(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)、曾?。ㄕ憬髮W(xué))、張斌(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、張明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、張胥豐(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張英才(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、趙明(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)、趙磊(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、趙勇(中國(guó)科學(xué)院動(dòng)物研究所)、甄作均(佛山市第一人民醫(yī)院)、鄭海清(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、周杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、周光文(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、周江橋(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、周琳(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、周佩軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、朱曉丹(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、朱曉峰(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、朱玉連(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、莊莉(樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院)、鄒義洲(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院)

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