梁俊麗 黃紅芳 陳秀珍 潘錫屏 施黎黎 (廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科,廣西 南寧 530021)

冠狀動脈CT 血管成像檢查(CCTA)是一項用于檢查動脈血管情況的輔助檢查技術,能協(xié)助臨床判斷管腔狹窄、動脈硬化閉塞等,由于其微創(chuàng)、費用低且可顯示冠脈管壁的細微結構等優(yōu)勢已被廣泛應用于冠狀動脈檢查〔1,2〕。為達到檢查目的,在進行掃描時須依賴高壓注射器將對比劑快速注射到受檢者靜脈中,故對比劑外滲是CCTA 中發(fā)生率較高的并發(fā)癥〔3,4〕。由于老年人對檢查流程了解不充足,會降低其檢查配合度,加上老年人血管彈性下降更容易引起外滲〔5〕。對比劑外滲會導致受檢者出現(xiàn)明顯疼痛感,引起血管、皮膚軟組織損傷甚至出現(xiàn)壞死,降低CT 掃描質量,增加患者經濟負擔,不利于構建良好的醫(yī)患關系。因此需要采取有效護理干預手段預防對比劑外滲。有研究發(fā)現(xiàn)〔6〕,通過成立多學科合作團隊對患者制訂針對性、專業(yè)性的護理干預計劃,可有效降低醫(yī)療風險,提高患者生活質量。循證護理是以患者需求為中心,以科研結論為支撐,充分發(fā)揮醫(yī)護人員臨床經驗,為患者提供準確、科學的優(yōu)質護理,減少不良反應〔7〕。本研究旨在探究對進行CCTA 的老年患者實施多學科聯(lián)合循證醫(yī)學干預措施對患者外滲情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行CCTA 的1 263 例老年患者。納入標準:(1)年齡≥60 歲;(2)患者及家屬自愿參加本研究,并簽署知情同意書。排除標準:(1)碘過敏或易過敏者;(2)肝、腎功能嚴重損害者;(3)甲狀腺功能亢進者;(4)明顯心律不齊及心功能不全者;(5)意識障礙或精神障礙導致無法進行有效溝通者;(6)臨床資料不全者;(7)研究中途退出者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=632)和對照組(n=631)。觀察組男389 例,女243 例;年齡60～79 歲,平均(69.57 ± 4.09) 歲;體重指數(shù)( BMI, 23.57 ±1.84)kg/m2;心率(69.14±3.95)次/min;基礎疾病情況:高血壓238 例,糖尿病104 例,高脂血癥217 例。對照組男366 例,女265 例;年齡60～78 歲,平均(69.12±3.37)歲;BMI(23.52±1.77)kg/m2;心率(69.18±3.34)次/min;基礎疾病情況:高血壓214 例,糖尿病92 例,高脂血癥210 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組均采用醫(yī)院GE-revolution 256CT 掃描儀進行CCTA 檢查,管電壓120 kV,管電流與曝光時間乘積800～1 000 mA,視野25 cm×25 cm,層厚0.8 mm,螺距0.5,轉速0.5 r/s。

1.2 干預方法 對照組:檢查前詢問患者既往過敏史,核對患者情況,注意患者心率和呼吸情況。確認無檢查相關禁忌證后由患者和(或)家屬閱讀并簽署知情同意書,根據(jù)患者實際情況選擇合適靜脈進行留置針穿刺,囑患者穿刺側肢體不能大幅度活動,以保證針頭固定,同時告知患者注射時身體可能會出現(xiàn)微微發(fā)熱現(xiàn)象,不必緊張。預注射15 ml 生理鹽水,觀察有無外滲情況發(fā)生。告知患者碘對比劑外滲時的表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的后果,提高患者警覺意識,感覺不適時及時告知醫(yī)務人員。觀察無滲出后給予碘對比劑高壓靜脈注射。檢查過程中密切觀察碘對比劑注入情況,若出現(xiàn)外滲及時停止推注,向患者和家屬做好解釋工作,交代注意事項,記錄情況做好交接。檢查結束后指導患者多飲水,促進代謝,盡早排出碘對比劑。

觀察組:實施基于多學科聯(lián)合循證醫(yī)學干預措施。(1)完善制度、流程及操作規(guī)范:建立放射學科各項護理工作制度、增強CT 護理常規(guī)及高壓注射靜脈留置針操作規(guī)范操作評價標準及對比劑外滲應急預案等。建立護理質量評價標準,由護士長進行督查,保障制度落實到位。(2)加強培訓考核:由護士長和技術組長商討制定出業(yè)務學習課程,對護士和技師進行對比劑安全管理和靜脈治療等相關知識培訓,掌握外滲風險因素、預防措施及處理方法,并進行應急預案演練。對護士靜脈留置針及高壓注射器操作進行周期性考核。(3)檢查前詢問患者既往過敏史,觀察患者心率及呼吸情況,確認無檢查相關禁忌證后,由患者和(或)家屬閱讀并簽署知情同意書。(4)加強宣教:通過多途徑(視頻、漫畫、健康宣教手冊)加強患者對檢查過程的了解,消除患者焦慮心理,同時加強對碘對比劑外滲風險及表現(xiàn)情況的宣教,提高患者察覺對比劑外滲意識,便于對外滲進行及時干預。(5)血管評估:檢查前評估患者血管,盡可能選擇管腔大、彈性好、回流好的血管進行穿刺,勿對同一靜脈進行反復穿刺,盡可能避開關節(jié)和靜脈竇。對于血管細且彈性差的患者,護士及時與技師進行溝通,在滿足影像診斷前提下,盡可能降低碘對比劑的注射流速及用量。(6)合理選擇穿刺針及固定敷貼,確保留置針注射時承受的壓力和速度情況,妥善固定留置針。(7)衣著準備:囑咐患者穿著袖口寬松且不攜帶金屬部件衣服。(8)碘對比劑溫度:使用恒溫箱對碘對比劑進行預熱,維持在37℃。(9)穿刺護理:對于肘關節(jié)部進行穿刺患者,護士協(xié)助技師為患者取合適體位,確?；颊咧獠可熘?。提醒患者進行穿刺后的肢體及體位不能移動,以保證針頭的固定,告知患者注射過程中會出現(xiàn)一過性全身發(fā)熱癥狀是正常的藥物反應,不要緊張。穿刺后先預注射生理鹽水20 ml,確認無外滲后再進行碘對比劑高壓注射。密切觀察壓力曲線圖變化及患者穿刺部位情況,并將聲控對講系統(tǒng)打開,告知患者一旦出現(xiàn)局部疼痛、腫脹,及時大聲呼叫或使用未穿刺手進行示意,及時停止注射,有效控制外滲程度,協(xié)助患者下床,護送至觀察室拔出留置針,囑患者做抓拳握拳動作,抬高患者肢體使用磺胺嘧啶銀霜進行冷濕敷。(10)加強巡視觀察:老年患者感知功能減弱,當發(fā)生碘對比劑外滲時可能并無明顯疼痛感,護士應加強臨床觀察和巡視。(11)外滲情況處理:造口?？谱o士根據(jù)外滲情況、創(chuàng)面分期、患者營養(yǎng)狀況及基礎疾病情況,制定針對性治療方案和護理計劃,為患者提供科學的處理方案。(12)外滲后心理干預:心理咨詢師加強對患者外滲后的心理干預,正確引導患者情緒,提高患者積極配合度,促進身體早日康復。(13)不良事件及時上報反饋:建立碘對比劑不良事件信息化上報平臺。放射科護士對發(fā)生外滲患者進行信息上報,信息科進行統(tǒng)一收集、管理,實時維護平臺正常運行。

1.3 評價指標 (1)碘對比劑外滲率:觀察并統(tǒng)計兩組發(fā)生碘對比劑外滲情況;(2)碘對比劑外滲程度:觀察并記錄兩組發(fā)生外滲情況,采用美國靜脈護理學會制定的藥物外滲分級評估標準進行評價〔8〕,共有5 個等級,0 級:沒有臨床癥狀;1 級:皮膚發(fā)白、發(fā)涼,水腫范圍最大處直徑不超過2.5 cm,伴隨(不伴隨)疼痛;2 級:皮膚發(fā)白、發(fā)涼,水腫范圍最大處直徑不超過15 cm,伴隨(不伴隨)疼痛;3 級:皮膚發(fā)白、發(fā)涼且呈現(xiàn)半透明狀,水腫范圍最大處直徑超過15 cm,伴隨輕至中度疼痛;4 級:皮膚變色、緊繃、瘀傷且呈現(xiàn)半透明狀,有滲出,呈現(xiàn)凹陷性水腫,水腫范圍最小處直徑超過15 cm,出現(xiàn)循環(huán)障礙,伴隨中至重度疼痛;(3)患者圖像質量情況〔9〕,Ⅰ級:圖像清晰,能明顯顯示出冠狀動脈且充盈良好,無偽影;Ⅱ級:圖像未能清晰顯示出冠狀動脈,輕微偽影,不影響疾病診斷;Ⅲ級:圖像無法顯示完整冠狀動脈,無法分辨管腔,嚴重偽影,無法用于疾病診斷。質量合格率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數(shù)×100%;(4)自我效能感和焦慮程度:兩組分別在干預前、干預后采用一般自我效能感量表(GSES)〔10〕對患者自我效能感水平進行判定,該量表共10 個項目,各項目均為1～4 評分,總分40 分,分數(shù)越高自我效能感水平越高;采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔11〕對其軀體性精神性焦慮程度進行判定,分數(shù)越高表明癥狀程度越重;(5)住院患者醫(yī)療護理服務滿意度評價:出院時讓患者填寫對醫(yī)療護理服務的滿意情況,包括非常滿意、滿意、一般及不滿意?？倽M意度(%)= (非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組碘對比劑外滲率比較 觀察組碘對比劑外滲率〔7 例(1.11%)〕明顯低于對照組〔22 例(3.49%)〕,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.965,P=0.005)。

2.2 兩組碘對比劑外滲程度比較 觀察組碘對比劑外滲程度0 級〔4 例(57.14%)〕明顯高于對照組〔1 例(4.55%);P＜0.05〕;1 級〔2 例(28.57%)、10 例(45.45)%〕、2 級〔1 例(14.29%)、7 例(31.82%)〕、3 級〔0 例(0.00%)、3 例(13.64%)〕、4 級〔0 例(0.00%)、1 例(4.55%)〕差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組碘對比劑外滲程度明顯優(yōu)于對照組(χ2=10.75,P=0.030)。

2.3 兩組圖像質量情況比較 觀察組圖像質量合格率〔97.15%;Ⅰ級387 例(61.23%)、Ⅱ級227 例(35.92%)、Ⅲ級18 例(2.85%)〕 高于對照組〔90.97%;Ⅰ級214 例(33.91%)、Ⅱ級360 例(57.05%)、Ⅲ級57 例(9.03%)〕,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.626,P=0.000)。

2.4 兩組自我效能感和焦慮程度比較 兩組干預前GSES 與HAMA 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預后,兩組GSES 評分明顯升高,HAMA評分明顯降低,且觀察組GSES 評分明顯高于對照組,HAMA 評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后自我效能感和焦慮程度比較(±s,分)

表1 兩組干預前后自我效能感和焦慮程度比較(±s,分)

與干預前比較:1)P＜0.05

組別 nGSES評分HAMA評分干預前干預后觀察組632 21.90±1.43 25.08±2.061) 15.04±1.91 11.98±1.481)干預前干預后對照組631 22.03±1.45 22.99±1.891) 14.99±1.89 13.90±1.741)t 值1.60418.7860.46821.123 P 值0.1090.0000.6400.000

2.5 兩組住院患者醫(yī)療護理服務滿意度評價比較 觀察組非常滿意率〔278 例(43.99%)〕及滿意度〔619 例(97.94%)〕 明顯高于對照組〔194 例(30.74%)、561 例(88.91%)〕, 一般率〔8 例(1.27%)〕和不滿意率〔5 例(0.79%)〕明顯低于對照組〔49 例(7.77%)、21 例(3.33%),P＜0.05〕;滿意〔34 例(53.96%)、367 例(58.16%)〕差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

CCTA 已被廣泛應用于臨床檢查中,其評估診斷的準確性與對比劑注射密切相關〔12〕。研究表明〔13〕,碘對比劑通過高壓注射器對患者進行靜脈給藥時,會受到患者血管條件、病情、配合程度及操作者技術等方面影響,出現(xiàn)外滲。一旦出現(xiàn)碘對比劑外滲,起初僅出現(xiàn)局部組織紅腫、腫脹、疼痛等表現(xiàn),未進行及時有效干預,皮膚可能會出現(xiàn)水泡、潰爛甚至血管神經萎縮,嚴重者會造成局部組織壞死、肢體功能障礙、筋膜間隔綜合征等〔14〕。部分老年患者由于其對檢查技術陌生,配合度較低,且因基礎疾病導致血管彈性差等,易出現(xiàn)外滲。外滲的發(fā)生不僅影響疾病診斷,還會增加患者痛苦及經濟負擔。加強CCTA 中碘對比劑外滲的預防十分必要。

循證醫(yī)學核心是將理論與工作中的實踐經驗有效結合,有效提高護理工作的有效性和科學性,為患者提供安全、科學的護理方案,提高診療效果〔15〕。由于CCTA 需要多個科室相配合,研究表明,多學科綜合干預模式能降低老年患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生風險,縮短住院時間,提高患者對醫(yī)療護理服務滿意度〔16〕。本研究結果與劉玉君等〔14〕研究結果一致,表明在完善制度、流程及操作規(guī)范、加強培訓考核后,護理質量得到了有效提升,與其他學科協(xié)作,在保證圖像質量情況下盡量降低患者發(fā)生外滲風險。本研究結果表明對患者加強健康宣教,護士密切關注患者注射情況及檢查后加強巡視患者注射部位情況等措施,能及時察覺外滲發(fā)生,并采取措施控制外滲程度。與本研究結果與郭海麗〔17〕、王雪梅等〔18〕研究結果一致。

綜上,對行CCTA 的老年患者實施多學科聯(lián)合循證醫(yī)學干預,能有效降低碘對比劑外滲發(fā)生率,控制外滲程度,提高患者CT 圖像質量,提高患者對醫(yī)療護理服務滿意度。