術(shù)后病理標(biāo)本規(guī)范化管理的研究進(jìn)展

齊柯雯，吳慧穎

活檢診斷是外科疾病診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。如果組織出現(xiàn)自溶、結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞變形就無法診斷，且根據(jù)術(shù)后病理標(biāo)本的特殊性與唯一性，這一步往往是無法挽回的[2-3]。手術(shù)標(biāo)本管理為標(biāo)本管理的預(yù)實(shí)驗(yàn)階段，具體包括標(biāo)本標(biāo)記、收集/保存和運(yùn)輸[4]。研究表明預(yù)實(shí)驗(yàn)階段是病理學(xué)中錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的最大來源[5]，87% 的病理相關(guān)不良事件是由于預(yù)分析錯(cuò)誤造成的[6]。如果實(shí)驗(yàn)前階段處理不當(dāng)，即使后期操作是標(biāo)準(zhǔn)化的，也無法制備高質(zhì)量的病理切片，因此也無法做出準(zhǔn)確的病理診斷[7]，對病人的術(shù)后治療方案、預(yù)后等造成影響，甚至危及病人生命安全。研究顯示，國外手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率為2.9%[8]，國內(nèi)病理標(biāo)本總?cè)毕萋蕿?.2%[9]。如何降低病理標(biāo)本事故發(fā)生率、提高工作效率與規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理流程一直是手術(shù)室護(hù)理管理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。但國內(nèi)仍缺乏對病理標(biāo)本預(yù)分析階段常見問題及防范管理的全面報(bào)道，不利于管理者改進(jìn)及優(yōu)化流程。鑒此，對國內(nèi)外手術(shù)室標(biāo)本管理上的現(xiàn)存問題進(jìn)行綜述，分析其原因，并結(jié)合文獻(xiàn)提出若干措施，旨在為國內(nèi)各醫(yī)院的手術(shù)室制訂并落實(shí)相應(yīng)的病理管理對策及措施提供參考。

1 術(shù)后病理標(biāo)本管理現(xiàn)存問題

1.1 標(biāo)本固定不規(guī)范 有效的標(biāo)本固定是保證后期標(biāo)本制片質(zhì)量的關(guān)鍵，按照病理科組織固定規(guī)范，新鮮標(biāo)本應(yīng)在離體后30 min內(nèi)用10%的中性福爾馬林固定，固定劑的用量不應(yīng)少于標(biāo)本體積的3～5倍，并確保標(biāo)本全部置于固定液中，特殊情況除外[10-11]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，在4 295例手術(shù)病理標(biāo)本中，1.33%的病理標(biāo)本固定液量不充足，1.7%的固定標(biāo)本容器選擇不恰當(dāng)，11.92%的病理標(biāo)本固定時(shí)間>30 min[12]。由于各醫(yī)院醫(yī)療條件及規(guī)定有所不同，在選擇固定液上也有一定的差異。但有研究表明，4%的甲醛溶液存放一段時(shí)間后極易氧化產(chǎn)生甲醛，呈酸性，不適合固定標(biāo)本，而使用中性福爾馬林具有固定效果好、滲透速度快、組織硬化程度低等特點(diǎn)[13]。

1.2 標(biāo)本標(biāo)識差錯(cuò) 標(biāo)本標(biāo)簽不充分會導(dǎo)致病人因錯(cuò)誤的診斷、錯(cuò)誤的側(cè)面治療和診斷延遲而受傷[14]。國外一項(xiàng)研究顯示，29 000多個(gè)病理標(biāo)本中，涉及75個(gè)標(biāo)簽錯(cuò)誤(0.25%)，其中55個(gè)(73%)涉及病人姓名，18個(gè)(24%)涉及部位[15]。另一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，648例外科手術(shù)標(biāo)本不良事件和未遂事件中有一半涉及標(biāo)本標(biāo)記問題[4]。劉柯君[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)17例(17.89%)的標(biāo)本標(biāo)簽錯(cuò)誤中，病人資料信息填寫錯(cuò)誤或不完善5例(5.26%),人工標(biāo)識標(biāo)簽書寫不規(guī)范7例(7.37%)，標(biāo)簽被污染5例(5.26%)。另一項(xiàng)對1 500例手術(shù)病理標(biāo)本安全管理的分析中顯示，病理標(biāo)本信息不完整18例(1.2%)[17]。標(biāo)本標(biāo)識差錯(cuò)成為手術(shù)室標(biāo)本最常見的問題。

1.3 標(biāo)本存放不規(guī)范 手術(shù)病理標(biāo)本存放不規(guī)范，存儲器未加蓋時(shí)會導(dǎo)致標(biāo)本出現(xiàn)腐敗或風(fēng)干。標(biāo)本存儲于能接觸到陽光的地方，易引起固定液發(fā)生化學(xué)變化，失去固定作用[18]。侯春曉等[17]研究調(diào)查顯示，1 500例手術(shù)病理標(biāo)本中，32(2.13%)例標(biāo)本存儲不規(guī)范，其中病理標(biāo)本存放混亂16例,病理標(biāo)本容器選擇不當(dāng)13例,標(biāo)本保存液外溢3例。

1.4 標(biāo)本送檢延遲和丟失 手術(shù)標(biāo)本的預(yù)分析階段涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)步驟出現(xiàn)差錯(cuò)都有可能導(dǎo)致標(biāo)本送檢延遲甚至丟失。一項(xiàng)回顧性分析研究顯示，術(shù)中離體標(biāo)本送檢延遲率1.64%(99/6 020)[19]。病理標(biāo)本是病理診斷的基礎(chǔ)，病理標(biāo)本丟失直接影響疾病的定性，影響下一步治療，貽誤病情[18]。蔣江良等[20]研究調(diào)查320例手術(shù)病理標(biāo)本不良事件中有4例(1.25%)標(biāo)本丟失。

1.5 標(biāo)本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范 標(biāo)本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范，交接雙方未嚴(yán)格核對或接收人員未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤標(biāo)本，進(jìn)行糾正或退回，將直接影響病理標(biāo)本進(jìn)入分析階段。國內(nèi)一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，6 590例病人病理標(biāo)本中627例(9.51%)標(biāo)本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范，其中標(biāo)本交接數(shù)量模糊65例(0.99%)，交接環(huán)節(jié)差錯(cuò)69例(1.05%)，標(biāo)本登記項(xiàng)目不完整154例(2.34%)，書寫錯(cuò)誤198例(3.00%)，內(nèi)容記錄不完整141例(2.14%)[21]。

2 分析原因

2.1 標(biāo)本固定不規(guī)范的原因分析 新鮮標(biāo)本離體后30 min內(nèi)固定，但在實(shí)際工作中由于甲醛溶液會產(chǎn)生無色、有刺激性的氣體，刺激工作人員的眼鼻等，造成職業(yè)暴露且標(biāo)本離體后手術(shù)仍在進(jìn)行中，加之要向家屬展示病理標(biāo)本，導(dǎo)致病理標(biāo)本滯留，在空氣中暴露，易發(fā)生病理標(biāo)本干燥、腐敗[22-23]。醫(yī)護(hù)人員不具備規(guī)范化的標(biāo)本處理意識，隨意處理病理標(biāo)本[10]。護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)倒入溶液的量，沒有及時(shí)密封病理袋的開口，以及病理袋本身的材質(zhì)，導(dǎo)致固定液過量或不足，影響了標(biāo)本的保存，因此給病理科帶來不便[24]。

2.2 標(biāo)本標(biāo)識差錯(cuò)的原因分析 由于個(gè)人書寫習(xí)慣，填寫標(biāo)本標(biāo)識時(shí)字跡潦草不清[24]；醫(yī)護(hù)間交接溝通失敗，醫(yī)生沒有清楚地交代手術(shù)標(biāo)本的部位、類型，或護(hù)士沒有明確醫(yī)生的要求；護(hù)士工作時(shí)因個(gè)人原因注意力不集中；護(hù)士自身相關(guān)知識不足、缺乏經(jīng)驗(yàn)；受外界環(huán)境干擾，如光線不足等[4]。在另一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)標(biāo)本處理的工作人員的培訓(xùn)水平也會影響標(biāo)本標(biāo)簽的錯(cuò)誤率[15]。此外，由于手術(shù)室空氣干燥導(dǎo)致病理標(biāo)簽缺乏黏性，以及福爾馬林的泄漏使標(biāo)簽脫落，也是造成標(biāo)本標(biāo)簽錯(cuò)誤的外部原因[25]。

2.3 標(biāo)本存放不規(guī)范的原因分析 由于多個(gè)標(biāo)本袋都標(biāo)注的有病人信息，護(hù)士心存僥幸，標(biāo)本往往沒有集中放置，或者放置得很混亂，導(dǎo)致標(biāo)本誤認(rèn)或丟失[23]。節(jié)約成本采用回收包裝袋做標(biāo)本袋，出現(xiàn)標(biāo)本袋滲漏[24]。選擇的病理標(biāo)本容器與病理標(biāo)本不符，造成標(biāo)本保存液外溢。

2.4 標(biāo)本送檢延遲和丟失的原因分析 標(biāo)本送檢延遲的可能原因?yàn)闃?biāo)本遺留在標(biāo)本柜內(nèi)。這是由于護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行交接班，導(dǎo)致口頭交接不清；未強(qiáng)化責(zé)任意識，全面落實(shí)審核流程，如成批收標(biāo)本時(shí)護(hù)士沒有打開所有標(biāo)本柜門進(jìn)行檢查；另外，標(biāo)本柜不可視，隔板小，格子多，審核開柜流程繁瑣；以及回審工作的疏忽，如病理標(biāo)本記錄翻頁時(shí)，忽略了前一頁最后一行記錄的病理標(biāo)本信息，將病理標(biāo)本留在了標(biāo)本柜中，下一班審核時(shí)才發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致標(biāo)本送檢時(shí)間延誤[26]；術(shù)中標(biāo)本丟失：取好標(biāo)本后沒有盡快放入提前備好的標(biāo)本袋內(nèi)，標(biāo)本裹入醫(yī)用垃圾中而導(dǎo)致丟失[27]。術(shù)后標(biāo)本丟失包括：①留在手術(shù)室的樣本容器內(nèi)；②放在實(shí)驗(yàn)室外套口袋中的樣本容器；③樣本被氣動管道系統(tǒng)誤入原點(diǎn)[28]。

2.5 標(biāo)本交接不規(guī)范的原因分析 標(biāo)本交接時(shí)需標(biāo)本送檢人員與病理科接收人員共同核對，雙方核對過程中未仔細(xì)核對申請單與標(biāo)本、檢查標(biāo)本的固定液量、認(rèn)真仔細(xì)編寫病理號和核對是標(biāo)本交接不規(guī)范的主要原因[29]。

3 對策

3.1 手術(shù)室病理標(biāo)本信息化流程管理 隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，信息化管理也逐漸應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域中。信息化病理標(biāo)本管理不僅可以提高工作效率，還可以準(zhǔn)確記錄標(biāo)本送檢的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提升病理標(biāo)本安全水平。國內(nèi)有研究調(diào)查顯示，通過利用電子病理申請單、標(biāo)本信息登記、二維碼標(biāo)簽打印等信息化技術(shù)管理手術(shù)標(biāo)本，病理標(biāo)本申請單正確率由77.1%提高至100.0%,標(biāo)簽準(zhǔn)確率由93.45%提高至100.00%,接收時(shí)間縮短7 min[30]。為避免病理標(biāo)本在空氣中的暴露時(shí)間過長而產(chǎn)生的影響以及方便向家屬展示病理標(biāo)本，采用遠(yuǎn)程信息化病理標(biāo)本進(jìn)行演示，實(shí)施后>30 min固定標(biāo)本率由4.5%降至1.6%[31]。國外一項(xiàng)研究顯示，對手術(shù)標(biāo)本送檢流程優(yōu)化以及信息化管理后，不良事件的發(fā)生率下降了89%[32]。手術(shù)病理標(biāo)本實(shí)施信息化流程管理的優(yōu)越性和實(shí)用性已得到臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，但也有一定的局限性，如當(dāng)原始病理標(biāo)本標(biāo)簽發(fā)生錯(cuò)誤，病人身份信息張冠李戴或標(biāo)本送檢延遲、丟失等問題上該系統(tǒng)則缺乏自動識別、提醒與校正。優(yōu)化信息技術(shù)，在原始信息化的基礎(chǔ)上加設(shè)系統(tǒng)自動彈跳提醒窗口可彌補(bǔ)以上缺陷，研究顯示優(yōu)化后的標(biāo)本管理模式可有效降低手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)率，提高標(biāo)本固定及時(shí)性[33]，使得病理標(biāo)本管理更有效也更安全。此外，管理者應(yīng)實(shí)施周期性質(zhì)量檢測，通過記錄的客觀數(shù)據(jù)分析影響手術(shù)室標(biāo)本送檢質(zhì)量的原因，運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析[34]、品管圈活動[35]、PDCA循環(huán)法[36]等管理方法實(shí)施持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，不斷完善手術(shù)標(biāo)本管理流程。

3.2 多學(xué)科協(xié)作 管理手術(shù)標(biāo)本似乎是手術(shù)室的工作，但它需要多個(gè)部門和職能部門的協(xié)作，如病理科、手術(shù)室和后勤。為了更好、更安全的護(hù)理，手術(shù)室必須成立一個(gè)質(zhì)量管理小組，與手術(shù)室護(hù)士、外科醫(yī)生、后勤人員、計(jì)算機(jī)中心、麻醉和實(shí)驗(yàn)室人員合作，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)標(biāo)本標(biāo)記和移動流程，具體了解和確定問題以及待改進(jìn)的地方，找到解決問題的辦法，并及時(shí)更新流程[37]。研究發(fā)現(xiàn)，通過多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)后手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率從每1 000個(gè)樣本的10個(gè)錯(cuò)誤降低到2.31個(gè)錯(cuò)誤[38]。有效降低了手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率，減少了對病人的潛在傷害，提高了手術(shù)標(biāo)本管理的質(zhì)量。而國內(nèi)的手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量控制多聚焦于手術(shù)室護(hù)理管理，未來期望有更多地涉及不同專業(yè)和背景的協(xié)作。

3.3 提高工作人員職業(yè)素養(yǎng)及標(biāo)本管理流程標(biāo)準(zhǔn)化 定期對整個(gè)標(biāo)本送檢過程相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核并納入績效，加強(qiáng)工作人員對病理標(biāo)本重要性的認(rèn)識，掌握手術(shù)標(biāo)本管理制度，及時(shí)更新標(biāo)本送檢知識，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本處理流程。流程標(biāo)準(zhǔn)化是有效的外科標(biāo)本管理的核心組成部分，通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)政策對于降低風(fēng)險(xiǎn)是很重要的[39]。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)基于組織環(huán)境和具體情況設(shè)計(jì)適合該環(huán)境下的標(biāo)本管理流程。

3.4 其他新技術(shù)和新設(shè)施

3.4.1 射頻識別標(biāo)本跟蹤 無法挽回的樣本丟失也是一個(gè)類似的嚴(yán)重事件，在最嚴(yán)重的情況下可能會剝奪病人進(jìn)行診斷、預(yù)后或治療的機(jī)會。國外設(shè)計(jì)開發(fā)了一種射頻識別樣品跟蹤系統(tǒng)，可以通過連續(xù)自動跟蹤樣本來減少樣本識別和跟蹤誤差。在實(shí)施后6個(gè)月內(nèi)該系統(tǒng)跟蹤了來自參與臨床區(qū)域的55 953個(gè)樣本，記錄了6起錯(cuò)誤標(biāo)記事件，而在實(shí)施前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生24起樣本誤認(rèn)事件(減少75%)，并且，通過射頻識別樣品跟蹤系統(tǒng)還及時(shí)找回了3例丟失的標(biāo)本[28]。國內(nèi)也有學(xué)者提出基于無線射頻識別技術(shù)替代條形碼和二維碼，實(shí)現(xiàn)病理標(biāo)本實(shí)時(shí)追蹤與建立自動管理系統(tǒng)[40]。但該研究截至目前也只停留在理論層面，缺乏臨床試驗(yàn)，考慮可能與我國病人多、標(biāo)本量大、射頻識別標(biāo)本裝置成本較普通標(biāo)本標(biāo)簽高有關(guān)。

3.4.2 智能加液器的應(yīng)用 甲醛溶液具有強(qiáng)烈刺激性氣味，防腐作用徹底且固定效果好，但其在室溫下易揮發(fā)，將刺激工作人員的呼吸道黏膜、眼睛及皮膚，具有生殖毒性及致突變、致癌作用[41]。近年來，智能加液器逐漸應(yīng)用于手術(shù)室取用離體標(biāo)本固定液中，可將標(biāo)本袋置于操作臺，且流速均勻，便于調(diào)節(jié)固定液流量。固定液的輸出和停止可由開/關(guān)按鈕控制，可節(jié)省時(shí)間，減少空氣中甲醛分子的流動，降低灑落頻率，從而減少對工作人員呼吸道和眼睛的刺激，提高工作人員的滿意度。此外，智能加液器能夠盡可能地抽吸干凈桶中的固定液，從而節(jié)約成本[42]。不斷探索改進(jìn)標(biāo)本固定方法是降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害的主要手段[43]。

4 小結(jié)

病理標(biāo)本規(guī)范化管理是手術(shù)室護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，有效的病理標(biāo)本管理不僅可以為做出正確病理診斷提供有力依據(jù)，進(jìn)而為病人采取相應(yīng)治療措施。同時(shí)，也可以作為醫(yī)療人員嚴(yán)格遵守業(yè)務(wù)規(guī)則和規(guī)章制度，避免錯(cuò)誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生的監(jiān)督系統(tǒng)。病理標(biāo)本的管理涉及眾多環(huán)節(jié)且環(huán)環(huán)相扣，如果每一個(gè)步驟的錯(cuò)誤率均為 1%，則25個(gè)步驟的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)22%[5]。目前研究主要聚焦于手術(shù)室病理標(biāo)本管理流程的分析前階段，期望未來可涉及標(biāo)本的分析階段與分析后階段，聯(lián)合病理科工作人員構(gòu)建完整的標(biāo)本管理體系。