接納承諾療法在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉雪東，王 蓉，萬(wàn)艷平

癌癥是全球的一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，2020年中國(guó)新增癌癥病例4 568 754例，癌癥死亡3 002 899例[1]，且發(fā)病率和死亡率在逐年上升。有研究顯示，34%～44%的癌癥病人具有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙，極大地影響疾病預(yù)后和生活質(zhì)量[2-3]。因此，采取心理干預(yù)加強(qiáng)對(duì)癌癥病人的心理康復(fù)和身體康復(fù)具有重要的臨床意義。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是第三代行為療法中最具代表性的一種干預(yù)方法。在21世紀(jì)初，由國(guó)外學(xué)者將ACT逐漸應(yīng)用于癌癥領(lǐng)域，由于其起步較早，相關(guān)研究相較于我國(guó)更成熟。不過(guò)我國(guó)的干預(yù)研究自2015年以來(lái)已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本研究將ACT在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 ACT的概念和理論背景

ACT于20世紀(jì)90年代初由美國(guó)治療師Hayes提出，包括“接納、認(rèn)知解離、以己為景、活在當(dāng)下、澄清價(jià)值和承諾行動(dòng)”六大治療過(guò)程，打破個(gè)體心理僵化狀態(tài)，提高心理靈活性，幫助其增強(qiáng)心理彈性。心理靈活性則是ACT的核心結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，是指能夠靈活地、不做無(wú)謂抗?fàn)幍亟佑|當(dāng)下和接納自己內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持符合自己價(jià)值的行為，或者調(diào)節(jié)自己的行為使其符合價(jià)值觀(guān)[4]。ACT以功能語(yǔ)境主義作為哲學(xué)背景，以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)[5]。功能語(yǔ)境主義強(qiáng)調(diào)基于整個(gè)事件發(fā)生的背景，動(dòng)態(tài)地理解和分析問(wèn)題，整體考察行為、刺激和結(jié)果之間的關(guān)系。其核心特點(diǎn)包括4個(gè)方面：①整個(gè)事情應(yīng)成為認(rèn)知對(duì)象的單位；②事件的上下文的重要性應(yīng)該被敏感地注意；③強(qiáng)調(diào)真實(shí)的實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)；④將真相標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于具體的科學(xué)目標(biāo)。關(guān)系框架理論是Hayes基于斯金納[6]的“語(yǔ)言行為觀(guān)”提出的有關(guān)如何對(duì)人類(lèi)語(yǔ)言和認(rèn)知的行為表現(xiàn)進(jìn)行分析。該理論指出人類(lèi)心理產(chǎn)生的獨(dú)特之處在于能夠給事物建立任意的聯(lián)系[4]。由于人類(lèi)大腦聯(lián)結(jié)過(guò)程的容易性和隨意性，使人類(lèi)具有超強(qiáng)的建立聯(lián)系的能力，導(dǎo)致某些不相關(guān)的情景也會(huì)誘發(fā)負(fù)性思維和痛苦的產(chǎn)生。然而，采取抑制、逃避等方式不僅不能削弱負(fù)性思維與痛苦情緒的聯(lián)系，有時(shí)還會(huì)起到加強(qiáng)的效果[7]。ACT將功能語(yǔ)境主義和關(guān)系框架理論結(jié)合在一起，更多地關(guān)注研究對(duì)象的心理事件的功能，而不是局限于“原始認(rèn)知內(nèi)容的改變”[8]。因此，ACT改善個(gè)體的心理問(wèn)題，不是通過(guò)改變引發(fā)心理事件的類(lèi)型、內(nèi)容或出現(xiàn)的頻率，而是改變這些事件的功能以及與個(gè)體的關(guān)系。

2 ACT干預(yù)過(guò)程

ACT包括“接納、認(rèn)知解離、活在當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值和承諾行動(dòng)”六大治療過(guò)程[9]。Hayes等[10]認(rèn)為ACT更強(qiáng)調(diào)情景與癥狀的聯(lián)結(jié)性，注重通過(guò)練習(xí)或?qū)嶒?yàn)來(lái)進(jìn)行直接體驗(yàn)，用體驗(yàn)性的改變策略補(bǔ)充直接的認(rèn)知說(shuō)教性的策略；還會(huì)使用各種隱喻來(lái)幫助個(gè)體理解各種方法的具體技巧及其原理；旨在尋求建立更寬廣、靈活、有效的應(yīng)對(duì)方式，而不僅是針對(duì)具體認(rèn)知內(nèi)容進(jìn)行反駁[7]。不過(guò)，ACT的總體目標(biāo)是提高心理靈活性，即一個(gè)有意識(shí)的人更充分地接觸當(dāng)下的能力，以及為有價(jià)值的目的服務(wù)時(shí)改變或堅(jiān)持行為的能力?？傊?，心理靈活性通過(guò)這六大核心過(guò)程建立。

2.1 接納 接納是一種替代經(jīng)驗(yàn)回避的方式，是積極且有意識(shí)地接受那些由個(gè)體歷史引發(fā)的私人事件，而沒(méi)有必要試圖改變其頻率或形式，尤其是當(dāng)這樣做會(huì)造成個(gè)體心理傷害時(shí)。例如，焦慮癥病人被指導(dǎo)放下抵抗去感受焦慮，給疼痛病人提供方法鼓勵(lì)他們放棄與疼痛的斗爭(zhēng)。總之，行為中的接納本身并不是目的，相反，培養(yǎng)接納是作為一種以?xún)r(jià)值觀(guān)為導(dǎo)向的行動(dòng)方法[4]。

2.2 認(rèn)知解離 認(rèn)知解離技術(shù)試圖改變個(gè)體的思想或心理事件的不良功能，而不是改變出現(xiàn)的形式、頻率。換言之，ACT通過(guò)創(chuàng)造情境來(lái)改變?nèi)伺c他自己思想的關(guān)系，進(jìn)而改變?nèi)祟?lèi)認(rèn)知的影響[10]。例如：指導(dǎo)個(gè)體冷靜地重復(fù)一個(gè)名詞“檸檬”，引導(dǎo)個(gè)體明白詞語(yǔ)只是一個(gè)詞語(yǔ)，并不具備其他特質(zhì)或情感，直到只剩下聲音，或通過(guò)賦予其形狀、大小、顏色、速度或形狀，將其視為外部觀(guān)察到的事情。因此，使個(gè)體意識(shí)到概念是自我的想法而不是事實(shí)，鼓勵(lì)個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)橛^(guān)察自我，幫助個(gè)體區(qū)分文字含義和實(shí)際意義，將情感和思想當(dāng)作文字本身而非客觀(guān)現(xiàn)實(shí)。

2.3 活在當(dāng)下 活在當(dāng)下是讓個(gè)體直接體驗(yàn)這個(gè)世界，使他們的行為更靈活、更符合他們持有的價(jià)值觀(guān)。引導(dǎo)個(gè)體有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的身體感覺(jué)、內(nèi)心活動(dòng)、所處環(huán)境等，在這個(gè)過(guò)程中不做任何評(píng)價(jià)和判斷，通過(guò)正念呼吸、冥想等練習(xí)，使全身肌肉放松，實(shí)現(xiàn)身心靜定、安全舒適的自我。將語(yǔ)言用作記錄和描述事件的工具，而不僅是預(yù)測(cè)和判斷事件，用語(yǔ)言對(duì)思想、感情和其他私人事件不加掩飾、不加評(píng)判地持續(xù)描述[11]。

2.4 以己為景 人類(lèi)的語(yǔ)言導(dǎo)致自我意識(shí)作為一種視角，以己為景是讓“我”出現(xiàn)在大量透視關(guān)系的范例中。自我意識(shí)是語(yǔ)言認(rèn)知的語(yǔ)境，而不是認(rèn)知的內(nèi)容，但人們沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)。通過(guò)正念練習(xí)、隱喻和經(jīng)驗(yàn)過(guò)程引導(dǎo)個(gè)體改變其關(guān)于“自我”的概念，建立以自我為背景的覺(jué)察[12]，如將“棋盤(pán)”中的白子和黑子想象成自己的積極體驗(yàn)和消極體驗(yàn)，引導(dǎo)個(gè)體從認(rèn)為自己是白子和黑子間的博弈過(guò)渡到自己也可以是棋盤(pán)，兩種體驗(yàn)可以同時(shí)存在。

2.5 澄清價(jià)值 價(jià)值觀(guān)是有目的的行動(dòng)所選擇的品質(zhì)，永遠(yuǎn)無(wú)法作為一個(gè)對(duì)象獲得，但可以時(shí)時(shí)刻刻被實(shí)例化。ACT使用各種練習(xí)來(lái)幫助個(gè)體在不同領(lǐng)域選擇生活方向，同時(shí)弱化個(gè)體基于回避、社會(huì)遵從性、融合做出的價(jià)值選擇[4]。在ACT中接納、去融合、活在當(dāng)下并不是最終目的，重要的是，它們?yōu)楦匾?、價(jià)值觀(guān)更一致的生活掃清了內(nèi)在障礙[4]。

2.6 承諾行動(dòng) ACT支持個(gè)體發(fā)展與選定價(jià)值觀(guān)相關(guān)的有效行動(dòng)模式。價(jià)值觀(guān)不斷被實(shí)例化，與價(jià)值觀(guān)一致的具體目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的，ACT包括與短期、中期和長(zhǎng)期行為改變目標(biāo)相關(guān)的治療工作和家庭作業(yè)。根據(jù)病人的價(jià)值觀(guān)，幫助其制訂短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，將具體的、切實(shí)可行的計(jì)劃寫(xiě)下，并將承諾大聲地說(shuō)出來(lái)，如“我會(huì)花更多的時(shí)間陪伴家人”“我會(huì)積極配合治療，不再自暴自棄”“我會(huì)遵醫(yī)囑好好鍛煉，好好照顧自己”等[5]。

總之，ACT六大核心治療過(guò)程既相互重疊又相互關(guān)聯(lián)，作為一個(gè)整體，都以心理靈活性為目標(biāo)。這六大過(guò)程分為兩組，正念與接納(前4個(gè)過(guò)程)和承諾與行為改變(后4個(gè)過(guò)程)兩大基本過(guò)程，以己為景和活在當(dāng)下同時(shí)被兩大過(guò)程納入。

3 ACT在國(guó)內(nèi)外癌癥病人中的應(yīng)用

經(jīng)過(guò)在PubMed中檢索(acceptance and commitment therapy[Title/Abstract]) AND (cancer[Title])，得出ACT在癌癥領(lǐng)域的相關(guān)研究共67篇，時(shí)間跨度為2011年1月—2022年3月。自2015年起，ACT在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用引起更多學(xué)者關(guān)注，并為ACT在癌癥領(lǐng)域的干預(yù)模式研究奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)。自2018年開(kāi)始，文章發(fā)表量≥10篇/年，近3年發(fā)文數(shù)量逐年增加。在中國(guó)知網(wǎng)中檢索主題“接納承諾療法”和“癌癥”，共檢索出23篇文獻(xiàn)，時(shí)間跨度為2016年1月—2022年3月。在國(guó)內(nèi)外ACT在癌癥領(lǐng)域的研究均主要分為系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)兩大類(lèi)。國(guó)內(nèi)在癌癥領(lǐng)域開(kāi)展ACT研究較晚，近年來(lái)由于腫瘤心理學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)癌癥病人的身心健康給予了更多關(guān)注，加之ACT的具體目標(biāo)“正念”與東方文化“禪宗”的概念較為契合，國(guó)內(nèi)目前處于熱點(diǎn)階段，尤其ACT的臨床干預(yù)研究，仍有很大研究空間。ACT在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用范圍較廣，已應(yīng)用于乳腺癌[13-18]、肺癌[19-20]、黑色素瘤、結(jié)腸癌[21-23]、腦腫瘤[24]、白血病、骨髓瘤、卵巢癌[25]、胰腺癌[26-27]，其中乳腺癌是ACT研究最多的疾病種類(lèi)。

3.1 ACT對(duì)癌癥病人的心理干預(yù)

3.1.1 ACT對(duì)癌癥病人焦慮和抑郁的影響 焦慮和抑郁是20%～65%癌癥病人最常出現(xiàn)的心理問(wèn)題。大約64%的研究對(duì)焦慮進(jìn)行了評(píng)估，這些研究顯示在干預(yù)后和隨訪(fǎng)2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月焦慮顯著改善[28]。Ghorbani等[29]將40例乳腺癌病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組采用ACT。結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)組已婚乳腺癌女性的平均抑郁評(píng)分在測(cè)試后有所下降，但干預(yù)組在隨訪(fǎng)階段的平均抑郁評(píng)分與干預(yù)后相比有所增加。在對(duì)照組中，抑郁評(píng)分增加。Arch等[30]在社區(qū)腫瘤診所招募35例焦慮或抑郁的癌癥病人，通過(guò)4次2 h面對(duì)面小組會(huì)議和3次45 min線(xiàn)上會(huì)議對(duì)病人進(jìn)行多模式ACT干預(yù)，結(jié)果得出：病人焦慮、抑郁和生命意義感隨著時(shí)間的推移以及從治療前到治療后也明顯改善；對(duì)死亡的恐懼隨著時(shí)間的推移以及從術(shù)前到術(shù)后顯著改善。Wells-Di Gregorio等[31]將28例晚期癌癥病人隨機(jī)分配到對(duì)照組和ACT聯(lián)合認(rèn)知行為療法的干預(yù)組，最終干預(yù)組抑郁癥狀明顯減少。然而，與教育支持組相比，Mosher等[32]在基于電話(huà)形式采取ACT干預(yù)后以及干預(yù)后6周隨訪(fǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組抑郁癥狀有所改善?？傊?，與常規(guī)護(hù)理相比，面對(duì)面ACT可以改善干預(yù)后癌癥病人的焦慮、抑郁癥狀，且效果顯著。然而，對(duì)晚期癌癥病人而言，面對(duì)面干預(yù)模式是否優(yōu)于電話(huà)模式或其他模式，需要進(jìn)行對(duì)比研究。

3.1.2 ACT對(duì)癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響 對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼會(huì)對(duì)許多癌癥病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。ACT主要用于提高病人管理壓力源的心理靈活性，已有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)ACT干預(yù)，癌癥病人對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼顯著降低，說(shuō)明ACT是可行的。Johns等[33]在研究中將91例乳腺癌病人隨機(jī)分配到ACT組、幸存者教育組和常規(guī)護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行1次30 min的小組輔導(dǎo)課程，幸存者教育組共進(jìn)行6次每周2 h的小組會(huì)議，ACT組共進(jìn)行6次每周2 h的小組會(huì)議；在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)、干預(yù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的嚴(yán)重程度。盡管隨著時(shí)間推移，3組病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的嚴(yán)重程度均降低，但與干預(yù)前的基線(xiàn)相比，只有ACT組的病人在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的癌癥復(fù)發(fā)恐懼均有顯著降低；在干預(yù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，ACT組相較于其他兩組，癌癥復(fù)發(fā)恐懼顯著降低。此外，其他相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)在ACT干預(yù)后[33-37]和隨訪(fǎng)1個(gè)月[33,37]、2個(gè)月[35]、3個(gè)月[34,36-37]和6個(gè)月[33,36]時(shí)，癌癥病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼的嚴(yán)重程度顯著降低。

總之，在癌癥病人的心理健康問(wèn)題中，對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼是除了焦慮、抑郁之外，最常被研究的結(jié)局指標(biāo)。相對(duì)地，癌癥病人因生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)心與日俱增，今后可通過(guò)干預(yù)研究來(lái)分析ACT對(duì)癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼是否有積極影響，以期能夠幫助病人減輕心理壓力。

3.1.3 ACT對(duì)癌癥病人心理靈活性的影響 Ghorbani等[29]將40例乳腺癌病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組不采取干預(yù)措施，干預(yù)組采用ACT。在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后2個(gè)月的隨訪(fǎng)中評(píng)估病人的心理靈活性，結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)組病人心理靈活性評(píng)分增加。此外，與干預(yù)后相比，干預(yù)組在隨訪(fǎng)階段心理靈活性評(píng)分下降。對(duì)照組病人心理靈活性的評(píng)分下降。提高心理靈活性的一個(gè)特點(diǎn)是減少回避應(yīng)對(duì)，Johns等[33]在評(píng)價(jià)ACT的初步療效時(shí)，在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月評(píng)估了回避應(yīng)對(duì)，在2次隨訪(fǎng)中ACT對(duì)回避應(yīng)對(duì)的干預(yù)效果均優(yōu)于幸存者教育組和常規(guī)護(hù)理組。González-Fernández等[38]在研究中將52例病人隨機(jī)分配到ACT組、行為激活組、對(duì)照組，2個(gè)干預(yù)組進(jìn)行每周90 min持續(xù)12周的團(tuán)體治療，對(duì)照組無(wú)干預(yù)措施，研究顯示，兩個(gè)干預(yù)組的病人心理僵化程度降低、回避應(yīng)對(duì)均減少?？傊珹CT對(duì)提高癌癥病人心理靈活性有積極效果。但是，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果是否仍然存在以及有效持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短需要進(jìn)行研究。

心理靈活性是ACT的核心結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，但在評(píng)估ACT干預(yù)效果的研究中，對(duì)心理靈活性的效果評(píng)價(jià)的研究要遠(yuǎn)少于對(duì)焦慮、抑郁的效果研究。在今后的研究中，可繼續(xù)研究ACT對(duì)癌癥病人心理靈活性的有效性，并探討提高心理靈活性的機(jī)制。

3.2 ACT對(duì)癌癥病人身體癥狀和生活質(zhì)量的影響 ACT可以改善睡眠障礙[39]，減少睡眠潛伏期，提高睡眠效率。病人可能會(huì)通過(guò)接納、正念和基于價(jià)值觀(guān)的行動(dòng)來(lái)減少與負(fù)性情緒的斗爭(zhēng)，白天休息時(shí)間也會(huì)減少，從而改善夜間睡眠模式和白天活動(dòng)。Arch等[30]在社區(qū)腫瘤學(xué)診所招募35例癌癥病人，通過(guò)4次2 h面對(duì)面小組會(huì)議和3次45 min線(xiàn)上會(huì)議對(duì)病人進(jìn)行多模式ACT干預(yù)，結(jié)果顯示，ACT對(duì)疼痛的干預(yù)效果沒(méi)有改變。除此之外還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[31-32]，ACT對(duì)疲乏也沒(méi)有顯著影響。由于ACT側(cè)重于行為改變而非癥狀減輕，故減輕身體癥狀可能不是研究的主要目標(biāo)。因此，未來(lái)的研究可以加強(qiáng)對(duì)癥狀的接納，并將癥狀測(cè)量作為次要結(jié)果，探索并確定ACT在減少疼痛、疲勞和失眠方面的有效性，并評(píng)估影響結(jié)果改善的因素。對(duì)病人生活質(zhì)量的研究與關(guān)注不僅局限于腫瘤領(lǐng)域，在其他疾病人群中研究成果更豐碩。在癌癥領(lǐng)域相較于病人心理問(wèn)題的研究，對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量的研究較為成熟，相關(guān)研究數(shù)量極多。如在基于ACT的干預(yù)、干預(yù)后[33,36]以及隨訪(fǎng)1個(gè)月和6個(gè)月[33]后，病人生活質(zhì)量明顯改善。

3.3 ACT干預(yù)方式和時(shí)間及頻率 ACT干預(yù)的時(shí)間、頻率、方式各不相同。ACT對(duì)晚期癌癥病人的干預(yù)最常見(jiàn)的形式包括面對(duì)面(個(gè)體/團(tuán)體)、基于電話(huà)、基于網(wǎng)絡(luò)，但由于未發(fā)現(xiàn)干預(yù)類(lèi)型及其對(duì)結(jié)果的影響之間存在明確的因果關(guān)系，因此無(wú)法確定干預(yù)模式和形式的相對(duì)有效性[39]。因此，最佳模式和形式仍然未知。干預(yù)時(shí)間有從3周到12周不等。Plumb Vilardaga等[40]提到，短暫的療程可能對(duì)晚期癌癥病人更有益，因?yàn)?次療程的ACT在納入的研究中表現(xiàn)出最高的依從性，接受和承諾治療不超過(guò)5個(gè)療程，可以顯著改善各種健康指標(biāo)，在干預(yù)后和12個(gè)月的隨訪(fǎng)中有積極作用。由于晚期癌癥病人身體狀況惡化，減少療程也可以降低損耗率。然而，最佳持續(xù)干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短尚不清楚，可以在未來(lái)的研究中對(duì)ACT的最佳干預(yù)時(shí)間、頻率、方式進(jìn)行對(duì)比研究。

4 展望

目前，有研究者已經(jīng)開(kāi)始探索ACT是否能夠緩解癌癥病人的身體癥狀，如疲乏、疼痛、失眠等，但開(kāi)展的相關(guān)研究較少且研究結(jié)果不一致，故未來(lái)可以探索其對(duì)身體癥狀的干預(yù)效果，為癌癥病人的身心健康尋找更多干預(yù)模式。ACT可以成為未來(lái)癌癥病人護(hù)理的重要組成部分，因?yàn)樗梢跃徑獠∪说囊钟簟⒔箲]、壓力和恐懼，并提高生活質(zhì)量，但對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼和病人心理靈活性的研究相對(duì)較少，對(duì)提高心理靈活性的機(jī)制研究更少，現(xiàn)階段多集中在回避應(yīng)對(duì)與心理僵化兩個(gè)方面。因此，可深入開(kāi)展ACT對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼、心理靈活性的效果研究及對(duì)提高病人心理靈活性的機(jī)制研究。