養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束和跌倒關(guān)系的研究進(jìn)展

顏立春，張曉芹，蒲海旭，俞 纖，羅良初，張銀華

我國(guó)已經(jīng)步入人口老齡化社會(huì)，如何養(yǎng)老成為社會(huì)熱點(diǎn)。由于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老不能及時(shí)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)，配置專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老的更好選擇。但是，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也面臨著安全隱患。相關(guān)研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人跌倒率為10%～25%，跌倒可能導(dǎo)致骨折、撕裂傷、內(nèi)臟器官損傷、顱內(nèi)出血等不良后果[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有因老年人跌倒受到訴訟的案例[2]，所以通常將身體約束當(dāng)成防止老年人跌倒的保護(hù)措施[3]。身體約束目前還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，認(rèn)可度較高的是“使用任何物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動(dòng)或使病人不能正常接近自己的身體”[4]。但是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中近一半的跌倒發(fā)生在身體約束的老年人身上[5]，甚至比未約束時(shí)受到的傷害更嚴(yán)重[6]。此外，老年人的步態(tài)、生理狀態(tài)和機(jī)體平衡也在約束后日漸惡化[7-8]。長(zhǎng)期身體約束還會(huì)導(dǎo)致焦慮、壓瘡、肺炎、關(guān)節(jié)攣縮、慢性便秘等并發(fā)癥，產(chǎn)生無(wú)自主權(quán)和無(wú)尊嚴(yán)等心理感受[9-10]。因此，本研究主要論述身體約束和跌倒的關(guān)系，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員正確使用身體約束提供理論指導(dǎo)。

1 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人會(huì)增加身體約束的使用

高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人容易受到身體約束。老年人隨著年齡增長(zhǎng)身體機(jī)能在日漸衰退，步態(tài)出現(xiàn)僵硬和不協(xié)調(diào)[11]，以及姿勢(shì)控制、身體定向反射、肌肉力量和張力、踏步高度都呈現(xiàn)不同程度的功能下降，讓他們?cè)谝馔饨O倒或滑倒后難以保持平衡，從而發(fā)生跌倒[11]。跌倒不單是老年人活動(dòng)功能減弱導(dǎo)致的，而是多因素共同作用的結(jié)果。目前已經(jīng)明確了導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒的多種危險(xiǎn)因素，例如步態(tài)和平衡障礙、視覺(jué)障礙、暈厥和心律失常、多種藥物治療、足部疾病和不良環(huán)境[12]。在諸多文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，年齡大、定向障礙、認(rèn)知障礙、身體虛弱、行走能力低、護(hù)理依賴(lài)性較強(qiáng)也是跌倒的危險(xiǎn)因素[10,13-31]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較大的老年人容易受到身體約束，例如病情重、插入導(dǎo)管多、心理社會(huì)能力表現(xiàn)差、跌倒發(fā)生次數(shù)多、精神活性藥物依賴(lài)性強(qiáng)等特征的老年人進(jìn)行身體約束可能性較大[32-35]。

傳統(tǒng)觀念經(jīng)驗(yàn)性地將身體約束作為保護(hù)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人安全的首選，通過(guò)固定老年人的肢體來(lái)控制老年人的行為，卻忽視了此類(lèi)老年人發(fā)生跌倒的根本原因來(lái)自自身的身體機(jī)能和環(huán)境的高跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，身體約束的使用沒(méi)有改變發(fā)生跌倒的根本原因，所以老年人跌倒發(fā)生依舊不會(huì)減少，甚至發(fā)生后老年人損傷更加嚴(yán)重。故在進(jìn)行必要身體約束的同時(shí)需要結(jié)合改善老年人的高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的措施來(lái)防止老年人發(fā)生跌倒。

2 使用身體約束會(huì)增加跌倒的發(fā)生

國(guó)外數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束率達(dá)25%～85%[14-15]，有30%～60%的老年人在機(jī)構(gòu)中會(huì)發(fā)生跌倒，跌倒的人中有10%會(huì)面臨嚴(yán)重的跌倒并發(fā)癥[16-23]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中使用身體約束的目的是希望通過(guò)固定肢體來(lái)保障老年人的安全，防止其跌倒。相關(guān)研究指出，固定肢體會(huì)減少肌肉的力量、關(guān)節(jié)靈活性和血管舒縮穩(wěn)定性直接影響老年人安全行走的能力[24-29]，反而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。Tinetti等[34]在12所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行了為期1年的觀察研究，在控制了可能引起老年人受傷的其他因素后發(fā)現(xiàn)，身體約束老年人比未受約束的老年人跌倒和受傷概率更大。最后，Tinetti等[34]用Logical回歸確定了身體約束和跌倒存在正相關(guān)，這一觀點(diǎn)在Hamers等[35]的研究中同樣得到證實(shí)。Castle等[36]收集了2004年—2005年美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束老年人的縱向樣本，對(duì)身體約束與身體健康關(guān)系進(jìn)行觀察，研究發(fā)現(xiàn)，增加身體約束，老年人跌倒率增加了3.5%，壓瘡發(fā)生率增加了1.4%，肌肉攣縮發(fā)生率提高了1.9%。

身體約束在一定程度上可以保護(hù)老年人的安全，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，但是濫用身體約束嚴(yán)重危害老年人身心健康。應(yīng)對(duì)不同身體情況的老年人需制定個(gè)性化身體約束的護(hù)理方案，密切觀察約束老年人的肌肉力量、關(guān)節(jié)靈活性和血管舒縮穩(wěn)定性等直接影響安全行走的能力是否發(fā)生變化，長(zhǎng)期身體約束的老年人在身體約束時(shí)也應(yīng)對(duì)這些能力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 認(rèn)知障礙會(huì)增加身體約束，從而增加跌倒發(fā)生 在中國(guó)，60歲以上老年人老年性癡呆患病率為5%～8%，80歲以上可達(dá)到20%甚至更高[37]。老年性癡呆是一種常見(jiàn)的認(rèn)知障礙疾病,是以腦萎縮、變性為主的腦部廣泛性退行性病變,表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶、認(rèn)知、功能障礙[38]。為了保護(hù)癡呆老年人的安全，防止走失，經(jīng)常對(duì)其實(shí)施身體約束[39]。Luo等[40]在美國(guó)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中調(diào)查發(fā)現(xiàn)患有老年性癡呆的老年人身體約束率比其他老年人高4.08%，同時(shí)高軀干約束率會(huì)造成跌倒和骨折的高發(fā)生率。Hamers等[35]在荷蘭的3所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙老年人身體約束率達(dá)49%，其中90%持續(xù)身體約束超過(guò)3個(gè)月，持續(xù)身體約束的老年人的生活活動(dòng)能力受損嚴(yán)重、心理社會(huì)表現(xiàn)能力差、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、依賴(lài)他人護(hù)理。尤其當(dāng)認(rèn)知障礙的可活動(dòng)的老年人受到身體約束時(shí)，發(fā)生跌倒和跌倒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)概率也會(huì)升高[41]。因?yàn)檎J(rèn)知障礙的老年人在活動(dòng)時(shí)不會(huì)使用呼叫鈴或請(qǐng)求護(hù)理人員幫助行走或移動(dòng)，經(jīng)常在沒(méi)有幫助的情況下嘗試進(jìn)行活動(dòng)而導(dǎo)致跌倒意外[41]。

認(rèn)知障礙的老年人由于失去生活自理能力，護(hù)理人員認(rèn)為增加身體約束使認(rèn)知障礙老年人的行為被控制，可以幫助老年人減少意外事件的發(fā)生。但是并非通過(guò)單一條件去評(píng)估老年人是否需要使用身體約束，身體約束的使用有待系統(tǒng)化評(píng)價(jià)工具的出現(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

2.2 失能會(huì)增加身體約束從而增加跌倒發(fā)生 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2016年失能老年人達(dá)4 063萬(wàn)人，占老年人口總數(shù)的18.3%[42]，預(yù)計(jì)這一數(shù)值將在2030年增至6 168萬(wàn)人，2050年將增至9 750萬(wàn)人[43]。失能老年人通常是指因疾病或衰老而喪失日常生活自理能力的老年人[44]。失能老年人的生理機(jī)能和對(duì)自身活動(dòng)能力認(rèn)知水平都較差，不能完全自理生活，且對(duì)跌倒危害性認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)淡薄，經(jīng)常做冒險(xiǎn)行為，從而導(dǎo)致跌倒[45]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了防止失能老年人跌倒，會(huì)使用身體約束進(jìn)行保護(hù)。在國(guó)內(nèi)1所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)生活活動(dòng)能力評(píng)分≤40分、年齡≥65歲、失能時(shí)間≥90 d的失能老年人進(jìn)行多元化干預(yù)減少身體約束率的研究發(fā)現(xiàn)，由于約束工具的頻繁使用,老年人出現(xiàn)壓瘡的概率增加，骨質(zhì)疏松的癥狀更加嚴(yán)重[46]，腿部肌肉力量也明顯降低，他們因此更容易發(fā)生跌倒。這些由不適當(dāng)?shù)纳眢w約束帶來(lái)的影響與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理工作的初衷相違背[47]。

失能老年人意識(shí)清晰，能夠表達(dá)自己的需求，但由于生活自理能力缺陷對(duì)護(hù)理人員有極大的護(hù)理依賴(lài)，他們渴望得到他人的幫助和關(guān)愛(ài)，對(duì)他們實(shí)施身體約束后依從性很強(qiáng)，但是長(zhǎng)期處于身體約束之下容易導(dǎo)致失能程度加重而使跌倒發(fā)生。所以，盡量減少失能老年人的身體約束以提升生活質(zhì)量的同時(shí)，護(hù)理人員需針對(duì)性地滿(mǎn)足不同失能老年人的護(hù)理需求，最大限度地給予失能老年人人文關(guān)懷，適當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)老年人進(jìn)行力所能及的生活自理活動(dòng)。

3 身體約束減少跌倒的方法

3.1 減少身體約束會(huì)減少跌倒的發(fā)生 Kramer等[48]在巴爾的摩的1所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中實(shí)施一項(xiàng)減少身體約束的計(jì)劃。在實(shí)施計(jì)劃的3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，減少身體約束，跌倒率下降了近一半。在加利福尼亞州、密歇根州、紐約州和北卡羅來(lái)納州的16所不同類(lèi)型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展了一項(xiàng)為期2年的身體約束教育干預(yù)，干預(yù)期間859名老年人身體約束使用率從41%下降到4%，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生中度及重度損傷由干預(yù)前7.5%降低到干預(yù)后4.4%[49]。在1所擁有816張床位的學(xué)術(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行了3年的研究，結(jié)果表明老年人身體約束率從39%下降到4%，與未接受身體約束的老年人相比，兩組發(fā)生跌倒或受傷的概率相差不大[50]。兩組結(jié)果相差不大的原因可能是因?yàn)槔夏耆藴p少身體約束卻沒(méi)有改變其跌倒危險(xiǎn)因素，所以減少身體約束的老年人需要和未受身體約束的老年人面臨相同的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

目前，身體約束的使用沒(méi)有得到規(guī)范的原因，其一是因?yàn)闆](méi)有具體可行的針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身體約束使用指南，其二是因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員教育水平參差不齊，護(hù)理人員在繁忙的護(hù)理工作、保護(hù)老年人安全的理念以及身體約束知識(shí)儲(chǔ)備不足的三重驅(qū)動(dòng)下，身體約束的使用難以得到很好的控制。目前，減少身體約束的研究主要集中在干預(yù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的教育，使其把握使用身體約束的時(shí)機(jī)，盡可能減少身體約束使用的時(shí)間以及采取身體約束的替代措施。

3.2 解除身體約束會(huì)減少跌倒的發(fā)生 有研究報(bào)告顯示，老年人在夜間發(fā)生跌倒的概率為16.0%～37.5%[51-52]。為了防止老年人在夜間發(fā)生此類(lèi)事件，會(huì)對(duì)老年人實(shí)施身體約束，但是有相關(guān)研究表明，解除身體約束對(duì)老年人跌倒沒(méi)有影響。Capezuti等[53]在夜間(22：00到次日06：00)對(duì)老年人進(jìn)行觀察，在解除夜間身體約束6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒及跌倒相關(guān)傷害未增加。新居富士美[54]在1所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)115名老年人解除身體約束后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論老年人有無(wú)認(rèn)知障礙，解除身體約束后跌倒及墜床事件都減少，與Capezuti等[55]的觀點(diǎn)一致。Ejaz等[56]在7所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行為期兩年半的解除老年人身體約束的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)解除身體約束后的老年人嚴(yán)重跌倒率減少，但是跌倒所致輕傷的事件由于解除跌倒而增加，研究者分析其原因是因?yàn)槔夏耆说癸L(fēng)險(xiǎn)和身體約束并無(wú)關(guān)聯(lián)，使用身體約束老年人和未使用身體約束的老年人承擔(dān)著一樣的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

在大部分研究者都提出解除身體約束會(huì)減少老年人發(fā)生跌倒時(shí)，Ejaz等[56]進(jìn)一步提出解除身體約束會(huì)減少跌倒重傷的發(fā)生。分析解除身體約束后出現(xiàn)兩種觀點(diǎn)的差異可知，前者未將跌倒損傷程度進(jìn)行分類(lèi)，所以總體上，解除身體約束會(huì)減少跌倒的發(fā)生。因此，解除身體約束的適用人群值得關(guān)注，針對(duì)意識(shí)障礙較為嚴(yán)重，病情較嚴(yán)重的老年人進(jìn)行適宜的身體約束，其他老年人解除身體約束使其獲得尊嚴(yán)和自由的權(quán)利更為合適。

3.3 使用替代身體約束的干預(yù)措施會(huì)減少跌倒的發(fā)生 為了減少身體約束，國(guó)外研究者提出替代身體約束的干預(yù)措施。例如：給予止痛藥和鎮(zhèn)靜藥物[57-59]；延長(zhǎng)家庭成員、護(hù)理人員與老年人的共處時(shí)間[58,60-61]；維持良好的護(hù)患關(guān)系[58]；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在護(hù)理中的共同參與和共同負(fù)責(zé)[60]；促進(jìn)睡眠；治療性分心策略，如看電視、玩游戲、鍛煉、聽(tīng)音樂(lè)、看雜志、握鉛筆等。部分替代身體約束的干預(yù)措施已經(jīng)通過(guò)研究證明其有效性。Gillespie等[62]的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)團(tuán)體運(yùn)動(dòng)或是太極進(jìn)行鍛煉，跌倒的人數(shù)減少了15%～29%。在一項(xiàng)Meta分析中，鍛煉身體后減少了61%的跌倒導(dǎo)致的骨折，減少了43%的跌倒導(dǎo)致的醫(yī)療護(hù)理需求[63]。Tideiksaar等[64]檢測(cè)床上報(bào)警器有效性的病例對(duì)照研究中的結(jié)果顯示，在增加床上報(bào)警器后跌倒率降低20%～60%，但Shorr等[65]的研究結(jié)果顯示增加床上報(bào)警器卻對(duì)跌倒率沒(méi)有影響。由于安裝床上報(bào)警器的成本太大，沒(méi)有足夠的文獻(xiàn)對(duì)其研究，其有效性具有爭(zhēng)議，未來(lái)還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)其是否有效。

4 小結(jié)

美國(guó)、德國(guó)和澳大利亞等國(guó)家制定相關(guān)法律條例來(lái)規(guī)范身體約束的使用。美國(guó)在1987年頒布《養(yǎng)老院改革法案》后，美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的身體約束率從1991年的35.0%降至2010年的3.3%。相對(duì)于國(guó)外制定法律條例嚴(yán)格控制身體約束的使用，我國(guó)身體約束在立法方面相對(duì)欠缺。未來(lái)政府部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)身體約束的關(guān)注和重視，建立和完善身體約束的法律法規(guī)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)制定明確的身體約束定義及相關(guān)身體約束知識(shí)的書(shū)面臨床指南，同時(shí)培訓(xùn)護(hù)理人員掌握身體約束方面的知識(shí)，正確評(píng)估老年人的跌倒環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，為老年人制訂個(gè)性化護(hù)理方案，減少身體約束的使用，優(yōu)先采取替代身體約束的干預(yù)措施，提升老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，研究者需要花費(fèi)更多時(shí)間和精力測(cè)試替代身體約束干預(yù)措施的有效性，實(shí)現(xiàn)最大限度減少身體約束。