中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

李建婷，鄺棗園，楊巧紅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以全身多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形為臨床特征的自身免疫性疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為是“痹證”、“歷節(jié)”等[2]。近來各醫(yī)家用藥方式也比較多，由于西醫(yī)通過藥物醫(yī)治RA 并發(fā)癥較多且狀況較為嚴(yán)重，因而中醫(yī)藥在RA 治療方面發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)[3]。本文從中醫(yī)藥治療的角度，對(duì)RA 的中醫(yī)治療方法進(jìn)行綜述，以供廣大臨床醫(yī)生同仁們參考。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)制

基于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究，RA 發(fā)生的病因尚不明確[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，該病可能是由于微生物感染、一些物理化學(xué)因素或者未知原因等導(dǎo)致人體的抗體發(fā)生了改變，從而進(jìn)一步誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了針對(duì)變性IgG 的抗體，其也被稱為類風(fēng)濕因子，這個(gè)抗變性IgG 的抗體是IgM 類別的，分子量相對(duì)較大，當(dāng)大個(gè)子的IgM 與變性IgG 結(jié)合以后，其形成的免疫復(fù)合物的體積也相對(duì)比較大。因此在血液循環(huán)中極其容易卡在血管管腔狹窄處或者拐彎的地方，比如：毛細(xì)血管和關(guān)節(jié)腔隙，先是卡在手足末端的小關(guān)節(jié)處，之后慢慢延至中小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等處，隨后出現(xiàn)以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主的病變。由于人的機(jī)體的IgG 為血清抗體里含量最高的，且主要存在于血液當(dāng)中，所以該復(fù)合物也以血循環(huán)為主；另外在腎臟內(nèi)也容易沉積，腎臟通常負(fù)責(zé)將小分子的免疫復(fù)合物排出，當(dāng)免疫復(fù)合物分子量過大或者產(chǎn)生速度過快、過多時(shí)亦會(huì)在腎臟沉積[5]。免疫復(fù)合物的沉積容易吸引炎性細(xì)胞及血小板的聚集而造成炎癥損傷的出現(xiàn)，比如患者關(guān)節(jié)部位的紅腫熱痛以及關(guān)節(jié)粘連、屈伸不利、腰痛等狀況[6]。所以RA 的病人主要表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)腫痛、腰痛等，常常是遇冷加重（因?yàn)檠苁湛s及血液流速減慢），遇熱緩解（血管舒張及流速加快）的情況。

2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，RA 為痹證，其也稱歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)等，根據(jù)其主證特點(diǎn)又可以分為行痹、痛痹、著痹、熱痹等，該種疾病在各種中醫(yī)書籍中有不同的方法治療[7]。雖然醫(yī)書中有關(guān)此種疾病的論述浩繁，但其中一些療法和所使用的藥物因?yàn)榀熜?yōu)越而被各代醫(yī)家及民間使用者不斷傳播[8]。楊朝清、張曉燕[9]研究認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯藥具有祛風(fēng)除痹的作用，可補(bǔ)益正氣，驅(qū)邪外出。其實(shí)古人很早就注意到腎和骨關(guān)節(jié)的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能不足時(shí)，其通常會(huì)有腰痛等情況，同時(shí)伴隨骨關(guān)節(jié)的腫痛，因此在實(shí)際進(jìn)行治療時(shí)，治療藥方中會(huì)加入補(bǔ)腎的藥物，如杜仲、桑寄生、牛膝等[10]。孟宇航、楊衛(wèi)彬[11]研究認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯和針灸聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)治RA，可以幫助病人屈伸不利的關(guān)節(jié)恢復(fù)功能，促進(jìn)病人的疾病狀況有所好轉(zhuǎn)。蔡明洪[12]研究獨(dú)活寄生湯加減、針灸聯(lián)合治療RA 的臨床價(jià)值,研究結(jié)論是RA 患者使用獨(dú)活寄生湯和針灸聯(lián)合醫(yī)治效果顯著，有效調(diào)節(jié)免疫功能，無明顯不良反應(yīng)，臨床治療安全性較高。

3 中醫(yī)藥在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的具體應(yīng)用

縱觀歷代醫(yī)家治療痹癥的經(jīng)驗(yàn)，RA 治療通常都涵蓋了幾方面，具體包括活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥、藤類藥，祛風(fēng)散寒或清熱除濕、補(bǔ)益肝脾腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血的藥物等。

3.1 活血化瘀類藥物

活血化瘀除痹方為中藥方劑的一種，可活血去瘀、通絡(luò)滌痰，適用于肩頸疼痛、活動(dòng)不便、伴隨四肢疼痛、肢體活動(dòng)受阻、肌肉麻痹等病癥的醫(yī)治。馬騁翔、楊玉蘭[13]研究認(rèn)為，活血化瘀組方中的當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，川芎行氣活血，姜黃、紅花、劉寄奴、路路通可以活血去瘀、行氣止痛。應(yīng)用活血化瘀除痹方進(jìn)行醫(yī)治有助于實(shí)現(xiàn)活血化瘀、舒經(jīng)止痛的療效。有學(xué)者研究認(rèn)為[14]，絡(luò)脈理論與血管生成理論兩者有較高的一致性，RA 絡(luò)病的本質(zhì)和滑膜血管新生有一定的關(guān)系。關(guān)苾茜、李永吉[15]提到了“絡(luò)道亢變”的理論，換而言之，就是肢節(jié)脈絡(luò)之體、絡(luò)脈脈道增生無制，亢變?yōu)楹σ灾卤憩F(xiàn)出較多的形質(zhì)改變，從而致使這種改變的功能紊亂的狀況。也有學(xué)者認(rèn)為[16]，當(dāng)免疫復(fù)合物在病人關(guān)節(jié)局部沉積時(shí)造成炎癥，除了紅腫熱痛，局部血液循環(huán)必定會(huì)減慢而造成淤血，古人往往會(huì)使用活血化瘀藥去改善癥狀，此類藥物的優(yōu)點(diǎn)是多為雙向調(diào)節(jié)，可促使血液循環(huán)速度加快，也可以讓過于粘滯的血液松散，使一些免疫復(fù)合物分解離開再被人體清理掉，最常用的活血化瘀方劑有四物湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯等。

3.2 補(bǔ)腎類藥物

腎是先天之本，先天稟賦缺失，致使?fàn)I衛(wèi)氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能降低，又遇風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，經(jīng)絡(luò)不通、凝滯關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹 ；勞逸失度，腎氣內(nèi)消，精氣衰竭，氣虛血虧，略微不察便邪易乘虛侵?jǐn)_，和血相搏，導(dǎo)致陽氣痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，痰瘀滋生，流注關(guān)節(jié)[17]。其原理也可能與如下有關(guān)：人體免疫系統(tǒng)因?yàn)椴粩嘟佑|各種各樣的抗原而產(chǎn)生抗體后會(huì)使機(jī)體形成大小不等的免疫復(fù)合物[18]。小分子的免疫復(fù)合物多經(jīng)腎臟濾過排出；大分子的免疫復(fù)合物多被運(yùn)到脾臟吞噬清除；中等大小的免疫復(fù)合物如果不能在其他免疫成分的幫助下變大或者變小的話，則易沉積在關(guān)節(jié)腔及毛細(xì)血管迂回處、腎臟而造成局部炎癥，許多患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛時(shí)往往亦會(huì)伴有腰酸腰痛等表現(xiàn)[19]。

3.3 補(bǔ)脾類藥物

《素問·痹論》認(rèn)為[20]：“飲食居處，為其病本”。補(bǔ)脾消痹丸（湯）通過益氣健脾，以修復(fù)和維持脾的正常功能，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，佐以活血、益腎、祛邪、通絡(luò)等多靶點(diǎn)有效治療。脾虛多是指小腸蠕動(dòng)功能減弱、微絨毛的消化吸收的能力降低致使的消化不徹底。補(bǔ)脾藥的目的在于增強(qiáng)腸胃消化功能、調(diào)節(jié)人體的內(nèi)部狀況以達(dá)到抵抗疾病能力的進(jìn)一步提升，進(jìn)而減少機(jī)體免疫復(fù)合物的生成[21]。此類應(yīng)用較多的藥方為香砂養(yǎng)胃丸、理中丸、小建中湯、無比山藥丸等。

3.4 蟲類藥物

在中醫(yī)理論中，痹證大多因正氣先虛，遭受風(fēng)、寒、濕、熱的侵?jǐn)_導(dǎo)致。正虛邪戀，多次起病，持續(xù)時(shí)間長，五臟氣血減少，血流不順，外邪和痰瘀互結(jié)于經(jīng)脈，凝滯不暢于骨骱，遂導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)腫脹、痛甚、皮下結(jié)節(jié)等，此種疾病較為頑固不易治愈，在臨床中治療效果有一定的局限性。因此，張仲景創(chuàng)立并首次提出蟲類搜剔通絡(luò)法[22]。此類藥擅長攻沖走竄，搜風(fēng)通絡(luò)，常用的有烏梢蛇、白花蛇、僵蠶、螻蛄、土鱉蟲等。

3.5 藤類藥物

在中醫(yī)學(xué)中，藤類藥物大部分存在舒筋通絡(luò)、消除疼痛的治療效果，在實(shí)際治療中，可以依據(jù)辨證分型和藥物的四氣五味、歸經(jīng)等功效進(jìn)行使用。藤類藥因其伸展之性可改善患者關(guān)節(jié)屈伸不利和粘連現(xiàn)象，因此亦常被用于風(fēng)濕病的治療，這些藥亦可協(xié)助機(jī)體清除免疫復(fù)合物。雷公藤有較好的消除腫脹及疼痛的治療功效，雞血藤可以通絡(luò)活血，絡(luò)石藤和海風(fēng)藤則能夠熄風(fēng)消痛、暢通經(jīng)絡(luò)，桂枝可發(fā)散風(fēng)寒，制川烏、制草烏有助于散寒消痛，知母、生地可清熱補(bǔ)陰，地龍、烏蛇、全蝎能祛風(fēng)消痛，淫羊藿有助于強(qiáng)身健體。

3.6 祛風(fēng)散寒藥或清熱解毒、除濕藥

李雪萍等[23]用清熱解毒藥物治療熱痹型RA，診案重用石膏、知母、葛根清熱解毒，又取獨(dú)活、徐長卿、威靈仙等利濕通絡(luò)，當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化瘀，并輔以蘄蛇、烏梢蛇等血肉有情之品搜剔絡(luò)邪，濕重者另配薏苡仁、澤瀉，多藥并用，對(duì)熱痹型RA取得良好療效。在治療風(fēng)濕病的方子里還可常見一些藥物，如伸筋草、透骨草、豨薟草、徐長卿、尋骨風(fēng)、路路通、馬錢子等，具有很好的祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的效果，此類藥物也可增強(qiáng)血液循環(huán)速度，協(xié)助清除免疫復(fù)合物[24]。例如，馬錢子可通過增強(qiáng)血管的收縮力度而有效改善微循環(huán)，但如果該藥炮制不當(dāng)或使用過量可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張、頸部、小腿肌肉抽動(dòng)等毒性反應(yīng)[25]。

綜上所述，治療RA 的方藥具有高度的規(guī)律性，即基本上圍繞著清除免疫復(fù)合物以及防止產(chǎn)生新免疫復(fù)合物這兩個(gè)目的，這也和本病的免疫學(xué)特點(diǎn)相吻合。在參閱現(xiàn)代全國有名的風(fēng)濕病專家的治療經(jīng)驗(yàn)以及民間驗(yàn)方時(shí)不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者對(duì)這兩個(gè)規(guī)律把握得越好，其所組合出來的藥方臨床療效也就越高。

4 不足

RA 的中醫(yī)治療方案多樣，組方思路靈活，治療效果明顯，可以較好地改善炎癥反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)疾病狀況，緩解骨組織及細(xì)胞損傷，患者接受度高，應(yīng)用廣泛，是一種行之有效的療法，具有廣闊的應(yīng)用前景[26]。但值得注意的是，中醫(yī)藥治療RA 的作用機(jī)理的相關(guān)研究還處在萌芽階段，欠缺標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的臨床診療指南。因此，中醫(yī)工作者應(yīng)采用現(xiàn)代研究手段，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)，開展隨機(jī)、對(duì)照、多中心、大規(guī)模的前瞻性研究；另一方面，應(yīng)制備可穩(wěn)定復(fù)制的RA 動(dòng)物模型，選取適宜的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究不同療法對(duì)模型動(dòng)物關(guān)節(jié)癥狀指標(biāo)、血?dú)馍?、免疫、分子生物學(xué)等方面的影響。中醫(yī)藥相關(guān)工作者應(yīng)嘗試闡述中醫(yī)藥對(duì)RA 的治療機(jī)理，類比化學(xué)藥物的思考方向，從中藥活性成分分子結(jié)構(gòu)出發(fā)，以藥物化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫組學(xué)及生物信息學(xué)等多學(xué)科為手段進(jìn)行研究，依據(jù)中醫(yī)證候理論，利用多維角度系統(tǒng)進(jìn)一步探究中藥活性成分和組方醫(yī)治RA 的臨床療效和基礎(chǔ)原理，給RA的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療找到新的組方思路及技術(shù)手段，提高中醫(yī)藥治療的可信度，細(xì)化其使用范圍，逐漸形成規(guī)范化、統(tǒng)一化的中醫(yī)藥RA 診療指南。

5 展望

5.1 個(gè)人認(rèn)為本病治療的第一任務(wù)

一是清除已有的免疫復(fù)合物（對(duì)“結(jié)果”進(jìn)行處理）；二是杜絕產(chǎn)生新的免疫復(fù)合物（對(duì)“病因”進(jìn)行處理）。對(duì)于第一個(gè)任務(wù)，有多種方法，如使用烏頭湯、四逆湯、桂芍知母湯、獨(dú)活寄生湯、大秦艽湯、木瓜丸、羌活勝濕湯、豨薟丸等加上搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥等，再輔以局部熱敷、汗蒸、艾灸、拔罐等方法，使免疫復(fù)合物從皮膚或大小便排出。本人曾用刺血拔罐的方法對(duì)患者進(jìn)行輔助治療，利用梅花針、小針刀，或者比較鋒利的刀片消毒滅菌后，在患者疼痛部位皮膚進(jìn)行點(diǎn)刺或輕淺割治后再進(jìn)行負(fù)壓拔罐，利用滲透壓的原理直接將卡在關(guān)節(jié)腔里的免疫復(fù)合物從皮膚間隙抽吸出來。拔罐后的創(chuàng)傷局部可用云南白藥散或者冰硼散外敷即可。正常情況下，人體血管內(nèi)皮細(xì)胞排列非常緊密，通透性很低，負(fù)壓拔罐很難拔出東西的，但當(dāng)有免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管時(shí)會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集、補(bǔ)體活化、血小板聚集及活化等而產(chǎn)生一些血管活性物質(zhì)，如組胺類等，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮間隙增加、通透性提高，這時(shí)用負(fù)壓拔罐的方法可將一部分免疫復(fù)合物吸出而使患者局部癥狀得到緩解；有些患者則因?yàn)榛疾r(shí)間較長、關(guān)節(jié)局部粘連嚴(yán)重而無法拔出。這也是就近原則處理，是當(dāng)免疫復(fù)合物無法再回到大循環(huán)通過肝腎代謝或者脾臟巨噬細(xì)胞吞噬清除時(shí)可以使用的一個(gè)好方法。

5.2 個(gè)人認(rèn)為的第二任務(wù)

這是比較困難的任務(wù)，即找出引起IgG 變性的原因并進(jìn)行糾正，這個(gè)通常要針對(duì)病人的全身情況進(jìn)行綜合用藥。按照張子和所著《儒門事親》里的病因發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，張氏將患者起病的原因都?xì)w結(jié)為邪氣，疾病的虛實(shí)改變、病情持續(xù)時(shí)長、狀況嚴(yán)重與否都和邪氣相關(guān)，所以如果想使疾病徹底痊愈則必須先攻邪，邪去便正復(fù)。對(duì)于RA 的病人，無論是微生物感染誘導(dǎo)，還是物理化學(xué)因素所傷，或者不明原因?qū)е?，皆可看作是邪氣，那么在診治時(shí)都可運(yùn)用汗、吐、下三法，總以攻邪為主，務(wù)必使邪去正安。至于這個(gè)邪到底是什么，是哪種微生物感染引起？何種理化因素所傷？在現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)無法確認(rèn)的情況下，可參照古人的分類方法，即病人的發(fā)病條件，是在風(fēng)寒暑濕燥火何氣偏勝時(shí)會(huì)發(fā)病或者病情加重，換句話說，哪種微生物喜歡什么樣的環(huán)境？醫(yī)者再根據(jù)情況處以相應(yīng)的方法治療，凡是發(fā)汗、針灸、刮痧、拔罐等從皮膚排出者皆可歸為汗法，逐水、瀉下等通利大小便者皆為下法，因病人以關(guān)節(jié)疼痛和腰痛等癥狀為主，臨床治療多以汗法為主，少用吐法，除張子和之外，其他醫(yī)家也比較少用下法，其實(shí)在快速排除免疫復(fù)合物方面，下法可以說是功效卓著，只是在使用時(shí)對(duì)醫(yī)者要求較高，務(wù)必要審證明確，深通醫(yī)理，熟知藥性，而不是簡單的照搬模仿?？傊嗅t(yī)是整體醫(yī)學(xué)，非常注重患者的全身情況及外界環(huán)境影響，治療時(shí)從總體布局，參照病人所處的環(huán)境及天氣等因素，組方時(shí)既要考慮發(fā)病誘因，也要關(guān)注疾病突出癥狀，重視病人的主觀感受和整體治療效果，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)以參考指導(dǎo)治療。

5.3 中醫(yī)藥發(fā)展前景

相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里治療RA 的藥物比較固定，比如使用西樂葆、炎痛喜康等消炎止痛藥；硫唑嘌呤、激素等免疫抑制劑；阿司匹林等抗血小板聚集藥品等。從發(fā)病機(jī)制上來講，消炎止痛藥并無阻止免疫復(fù)合物形成和清除免疫復(fù)合物的功能，只在病情急性階段短期使用效果較好，如果長期使用可將壓力導(dǎo)向心臟，最終會(huì)引發(fā)病人心臟功能下降；而免疫抑制劑的使用會(huì)在抑制免疫復(fù)合物生成的同時(shí)干擾人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮其他功能，使病人抵抗力下降，容易病毒感染或罹患癌癥等疾病。在實(shí)踐中最好是以中醫(yī)治療為主，將內(nèi)治法和外治法結(jié)合起來，促使已形成的免疫復(fù)合物快速排出，迅速減輕病患局部壓力，并不斷改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、清除疾病誘因以杜絕新的免疫復(fù)合物形成，唯有此才可使病人獲得較好的遠(yuǎn)期療效。