WHO手術(shù)安全核查表臨床執(zhí)行障礙的研究進(jìn)展

張 霞，張夢琴，龔俊銘

國際外科手術(shù)結(jié)局研究(The International Surgical Outcomes Study，ISOS)顯示，外科手術(shù)病人手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.8%，死亡率為2.8%[1]。為進(jìn)一步管理及保障手術(shù)病人的安全，2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)提倡使用手術(shù)安全核查表(Surgical safety Checklist，SSC)對手術(shù)病人進(jìn)行安全核查，至今已被全球范圍內(nèi)大多數(shù)國家采用[2]。2010年國家衛(wèi)生部正式發(fā)布文件[3],要求在全國實(shí)施“手術(shù)安全核查制度”，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前(sign in)、手術(shù)開始前(time out)和病人離開手術(shù)室前(sign out)，共同對病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，SSC作為重要執(zhí)行載體得到全面應(yīng)用。

一系列研究證實(shí)，SSC的使用能增強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的安全意識，改善醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療索賠，降低病人死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，對于培養(yǎng)醫(yī)院安全文化、保障病人安全具有重要意義[2,4-7]。然而，單純引進(jìn)SSC不足以得到這一系列的臨床改善效果，其應(yīng)用效果隨執(zhí)行依從性和有效性改變而改變[8-9]?；赟SC執(zhí)行現(xiàn)狀，本文就國內(nèi)外SSC臨床執(zhí)行的障礙因素進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，為提高國內(nèi)核查依從性、完善手術(shù)室安全管理提供參考。

1 SSC國內(nèi)外臨床執(zhí)行現(xiàn)狀

SSC在全球得到廣泛應(yīng)用，但各個(gè)國家及地區(qū)的SSC執(zhí)行依從性不盡相同。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，在美國、英國、瑞士、加拿大等地，SSC總體執(zhí)行率在12%～100%，平均為75%，其中“time out”執(zhí)行率70%～100%，平均為91%[10]。而澳大利亞一項(xiàng)包含11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究中，SSC總體執(zhí)行率僅為27%[11]。2019年，全國納入2 121名手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的調(diào)查研究顯示，“sign in”核查率為93.35%，按照核查表逐一核查率為60.16%；“time out”核查率為78.22%，按照核查表逐一核查率為51.91%；“sign out”核查率為64.26%，按照核查表逐一核對率為44.18%[12]。國內(nèi)外SSC執(zhí)行率并不樂觀，同時(shí)臨床中實(shí)際核查質(zhì)量也存在問題。研究發(fā)現(xiàn)，SSC中具體項(xiàng)目的完成率為30%～64%，核查文書的完成率與實(shí)際觀察到的核查完成率存在差異[11,13]。僅為遵守醫(yī)療文書要求，勾選核查表中的項(xiàng)目而未進(jìn)行逐一核查的現(xiàn)象普遍存在，這種情況下，SSC不能改善病人的安全結(jié)局[14]。

2 SSC臨床執(zhí)行的障礙因素

SSC的執(zhí)行是保證手術(shù)安全的重要措施，作為一項(xiàng)復(fù)雜的社會組織干預(yù)，SSC的實(shí)施需要多部門多角色多環(huán)節(jié)的配合，了解SSC臨床使用過程中的阻力因素，有助于醫(yī)院管理者進(jìn)行有的放矢的整改，對于改善SSC執(zhí)行現(xiàn)狀，發(fā)揮核查積極效應(yīng)具有重要意義。

2.1 SSC的適用性不足 SSC作為權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的工具，被翻譯為各國語言廣泛使用。雖然手術(shù)安全核查得到全面推廣，但統(tǒng)一的內(nèi)容形式在一定程度上忽略了各個(gè)國家及地區(qū)的醫(yī)療文化特點(diǎn)和各?？剖中g(shù)的關(guān)注重點(diǎn)。國外學(xué)者認(rèn)為，檢查表的內(nèi)容需有證據(jù)支持，應(yīng)準(zhǔn)確地反映預(yù)期的操作，且不應(yīng)使手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員產(chǎn)生歧義或混淆[15]。目前國內(nèi)使用的手術(shù)安全核查表為國家衛(wèi)生部統(tǒng)一發(fā)布，對于某些?？剖中g(shù)，如眼科、耳鼻喉科、兒科等適用性不足[16]。此外，高小煥等[17]對手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過70%的人員認(rèn)為SSC中存在多余或者重復(fù)的項(xiàng)目，核查會降低手術(shù)的效率，核查表中各項(xiàng)目均采用二項(xiàng)式(是/否)的應(yīng)答方式造成使用者的困惑，使用者對于SSC中某些具體項(xiàng)目的認(rèn)知存在差異，如病人“假體置入”的判定依據(jù)、“皮膚是否完整”的判定范圍、不同情形下“手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)”的填寫方式等，這些困惑造成使用者對于SSC的認(rèn)同感降低，其執(zhí)行依從性也隨之受到影響。Harris等[18]建議醫(yī)護(hù)人員參與到核查表的制定中，開發(fā)出更具針對性和適用性的手術(shù)核查表。

2.2 手術(shù)工作流程改變 SSC的實(shí)施使手術(shù)團(tuán)隊(duì)的既往工作流程改變，除了調(diào)整個(gè)人工作外，還需外科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士的工作流程保持一致，以便完成3次核查。研究發(fā)現(xiàn)，既往手術(shù)流程中已包含部分SSC的核查內(nèi)容，單純增加SSC執(zhí)行程序造成了一些重復(fù)核查和登記，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。因此，工作人員可能會把SSC當(dāng)作一項(xiàng)不必要的任務(wù)，產(chǎn)生“檢查表疲勞(Checklist Fatigue)”[13]，當(dāng)SSC被視為一個(gè)“附加”項(xiàng)目而沒有作為多學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)管理策略進(jìn)行整合時(shí)，無法保證其真實(shí)性和有效性[19]。另外，在某些緊急情況下，如急診手術(shù)、夜班等，手術(shù)團(tuán)隊(duì)人力缺乏，無法執(zhí)行常規(guī)手術(shù)流程，也可能導(dǎo)致SSC執(zhí)行不規(guī)范[15]。

Gillespie等[20]提出，能否合理安排核查流程可能是SSC有效執(zhí)行的最大系統(tǒng)性挑戰(zhàn)之一。專家建議3次核查過程應(yīng)合理嵌入到已有手術(shù)流程中，保證核查的時(shí)間需求，且不會對其他工作造成沖突。否則，“任務(wù)優(yōu)先級沖突”“時(shí)間壓力”“工作負(fù)擔(dān)”等情況都會造成醫(yī)務(wù)人員SSC執(zhí)行依從性和執(zhí)行質(zhì)量下降。

2.3 手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的安全意識不足 手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員對SSC的認(rèn)知及對病人的安全意識，一定程度上決定了個(gè)人SSC的執(zhí)行意愿。Verwey等[21]研究發(fā)現(xiàn)，僅40.2%的使用者認(rèn)為SSC的使用能夠預(yù)防錯(cuò)誤，降低病死率，12%的使用者認(rèn)為SSC能提升團(tuán)隊(duì)溝通合作。由于對SSC的使用目的及優(yōu)勢沒有充分理解，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行欲望和依從性不強(qiáng)。部分醫(yī)生認(rèn)為SSC并沒有足夠的循證支持，且即使完成SSC，也依然存在血栓栓塞、術(shù)后感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此并不支持SSC的使用[13-14]。還有部分成員即使承認(rèn)SSC的重要性，依然沒有正確執(zhí)行[22]。另外手術(shù)團(tuán)隊(duì)中不同角色對SSC各項(xiàng)目重要性的感知也不同，這導(dǎo)致外科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士對SSC的使用和支持程度不盡相同[13]。

2.4 手術(shù)團(tuán)隊(duì)安全文化差異 有效的手術(shù)安全核查需要外科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士之間的合作，手術(shù)安全文化和成員溝通影響SSC的執(zhí)行。在手術(shù)過程中扮演核心角色的外科醫(yī)生通常被視為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，外科醫(yī)生的支持和意愿是SSC實(shí)施的關(guān)鍵，然而眾多研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生的核查依從性在三方中最低[23-24]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理人員一般是核查意識最強(qiáng)和核查發(fā)起頻率最高的群體，但在某些國家或地區(qū)醫(yī)療文化中，護(hù)士的地位不足以承擔(dān)SSC主導(dǎo)者的角色，護(hù)士常主動發(fā)起核查，卻很難讓其他人員共同參與核查[13,15]，SSC的執(zhí)行缺乏一個(gè)有力的領(lǐng)導(dǎo)者[25]。

團(tuán)隊(duì)中資深成員的行為方式會影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行[26]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中傳統(tǒng)的職業(yè)等級的存在、不同專業(yè)的學(xué)科地位差異一定程度上阻礙了團(tuán)隊(duì)合作和溝通，使用SSC不僅是安全工具的引進(jìn)，更是手術(shù)室安全文化的變更。

2.5 SSC培訓(xùn)不足 國外一項(xiàng)研究顯示，約有63%的外科醫(yī)生和54%的麻醉師沒有接受過關(guān)于SSC的培訓(xùn)[27]。工作人員不知道如何使用SSC，應(yīng)該由誰來發(fā)起和引導(dǎo)。SSC的某些環(huán)節(jié)或項(xiàng)目被認(rèn)為只與特定人員有關(guān)，這稀釋了團(tuán)隊(duì)分擔(dān)核查責(zé)任的意識。甚至有醫(yī)生認(rèn)為SSC只與護(hù)士的職責(zé)有關(guān)，醫(yī)生不需要參與完成[15]。國內(nèi)研究顯示，目前對于3次核查工作的職責(zé)劃分規(guī)定沒有同質(zhì)性，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方對自身核查職責(zé)不明確[28]。因此，手術(shù)安全核查制度及SSC的使用相關(guān)培訓(xùn)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。還需注意的是，由于我國國情及醫(yī)療體系的特殊性，實(shí)際工作中僅有10.66%的核查由手術(shù)醫(yī)生完成，絕大多數(shù)情況下由助手、管床醫(yī)生等角色完成[12]，因此對于手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員數(shù)量不足、流動性高的特點(diǎn)，SSC的培訓(xùn)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，做到相關(guān)人員的全覆蓋。

2.6 SSC監(jiān)督管理不完善 手術(shù)安全核查通常是衛(wèi)生管理政策、醫(yī)院認(rèn)證或質(zhì)量改進(jìn)方案的一部分。SSC與執(zhí)行程序、執(zhí)行環(huán)境、醫(yī)院安全文化和醫(yī)務(wù)人員行為改變之間存在著非常復(fù)雜的關(guān)系，醫(yī)院的組織管理起著重要的調(diào)節(jié)作用。改善手術(shù)安全文化、改善等級制度、賦予護(hù)理人員權(quán)力、規(guī)范和構(gòu)建更優(yōu)的核查表等措施均需要由管理部門執(zhí)行。然而研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并未參與到積極推動或?qū)嵤㏒SC中[29]。北京一項(xiàng)研究顯示，70%的醫(yī)院未將核查督導(dǎo)結(jié)果納入科室績效考核，某種程度上說明對手術(shù)安全核查的重視程度尚有提升空間[28]。目前對于SSC填寫的質(zhì)量控制和監(jiān)督較為重視，但仍缺乏對術(shù)中實(shí)際執(zhí)行情況的監(jiān)督以及實(shí)際問題的整改和反饋[17]。

3 建議及展望

3.1 SSC的個(gè)性化修訂及手術(shù)工作流程的完善 任何工具不考慮與現(xiàn)有實(shí)踐相結(jié)合，可能會破壞工具的效用。WHO鼓勵(lì)使用者對SSC進(jìn)行修改和補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)符合地區(qū)文化及?？菩再|(zhì)。國外研究顯示，根據(jù)臨床意見對SSC進(jìn)行?？菩抻?，外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士直接參與到檢查表的開發(fā)修改過程中，闡明產(chǎn)生歧義或存在爭議的項(xiàng)目內(nèi)容，對核查中各方承擔(dān)角色進(jìn)行明確界定，其依從性能得到良好改善[30-31]。SSC實(shí)施過程需與已有工作流程合理整合，減少重復(fù)工作。此外，還可以結(jié)合無線網(wǎng)絡(luò)及移動終端等新型技術(shù)，強(qiáng)化核查管理，提高工作效率[32]。

3.2 手術(shù)安全文化建設(shè)與團(tuán)隊(duì)溝通 SSC的使用可以提高手術(shù)人員的安全文化意識，手術(shù)團(tuán)隊(duì)安全文化又能影響成員的核查依從性[33]。病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率下降，并不是手術(shù)安全核查本身的因素，而是手術(shù)團(tuán)隊(duì)對手術(shù)安全核查的態(tài)度及良好的安全文化起了作用[34]。李躍榮等[35]調(diào)查顯示,手術(shù)室護(hù)士手術(shù)安全管理態(tài)度趨正向,但總體有提升空間。醫(yī)、護(hù)、麻三方如何從安全文化到執(zhí)行管理上整合為完整的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員間良好高效的溝通是未來手術(shù)安全管理研究的方向之一。

3.3 加強(qiáng)手術(shù)安全核查相關(guān)管理和培訓(xùn) 醫(yī)院應(yīng)制定以病人安全為目標(biāo)且利于SSC有效實(shí)施的管理措施，建立“醫(yī)院-職能部門-手術(shù)室”的三級管理體系，監(jiān)管落實(shí)，注重實(shí)際執(zhí)行情況[36]。WHOBARS是奧克蘭大學(xué)針對SSC執(zhí)行管理創(chuàng)建的質(zhì)量評價(jià)工具，具有較好的信效度[37-38]，品管圈、魚骨圖等管理工具也可用于規(guī)范手術(shù)安全核查[39-40]，為我國手術(shù)室管理者提供參考。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員，特別是新入及流動人員的培訓(xùn)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，提高醫(yī)護(hù)人員的安全核查意識，減少不良事件的發(fā)生[41]。

4 小結(jié)

手術(shù)安全檢查表是一種有希望在全世界范圍內(nèi)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的工具。外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)理人員需要共同努力，克服社會文化和組織障礙，促進(jìn)手術(shù)室安全核查的成功實(shí)施。