多元視角下DRG除外支付機制探析

胡宏偉 郭宏旺 眭旭東

（中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 中國人民大學(xué)健康保障研究中心 北京 100872）

1 深化DRG 除外支付機制認知的迫切性

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費一般也被稱為按病種付費，是當前我國醫(yī)保住院支付方式改革的主要方向之一[1]。從各國實踐經(jīng)驗和我國試點運行來看，DRG 支付方式可能產(chǎn)生的問題主要集中體現(xiàn)在四個方面:一是分解住院問題；二是誘發(fā)高靠診斷行為；三是推諉重癥病人；四是抑制新藥新技術(shù)發(fā)展[2]。其中，最值得關(guān)注的一點就是DRG支付可能對于醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新的負向影響。醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展是維護國民健康的重要保障之一，因此，不論何種支付方式改革都應(yīng)該在一定程度上為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新留足發(fā)展空間。

為了進一步完善國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費工作，在發(fā)揮DRG 引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用的同時，不抑制醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新的動力，部分城市已經(jīng)對DRG 除外支付機制做了相關(guān)探索。其中，最具代表性的是2022年7月北京市醫(yī)保局印發(fā)的《CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法（試行）》[3]。該政策一經(jīng)出臺就被解讀成為新藥新技術(shù)支付“松綁”的信號，引起了各方廣泛關(guān)注，也產(chǎn)生了諸多分歧和爭論。在此背景下，科學(xué)、準確、全面地認識DRG 除外支付機制成為學(xué)術(shù)界和相關(guān)實務(wù)領(lǐng)域的迫切議題。

2 深入認識DRG 除外支付機制的八個關(guān)鍵視角

2.1 要素系統(tǒng)的視角

除外支付機制與DRG 付費本身之間的關(guān)系一直廣受討論。在國際上，除外支付機制是DRG 支付機制的重要配套措施，主要包括兩個方面的內(nèi)容，其一是新藥新技術(shù)除外支付，即在疾病整體治療過程中，對成本影響比較大的新藥新技術(shù)進行短暫的除外支付；其二是極值病例除外支付，即對實際費用與病組支付相比差距極高或極低的部分病例進行除外支付。綜上可知，DRG 付費和除外支付之間其實是系統(tǒng)與要素的關(guān)系，要深入了解除外支付機制，就要認清其在DRG付費中扮演的角色。

從新藥新技術(shù)除外支付的本質(zhì)來看，創(chuàng)新藥除外支付機制實際上是應(yīng)對DRG 付費機制不完美的一個配套措施或一個補丁，其目標就是在新藥新技術(shù)穩(wěn)定放量后，通過制定合理分組對其進行打包付費。除外支付和DRG 付費之間是一個要素與系統(tǒng)的關(guān)系，認識這一點對學(xué)術(shù)界和相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域都非常必要。這需要建立在對DRG 付費和除外支付機制定義和目標的梳理基礎(chǔ)上，不能只關(guān)注除外支付這一個小機制，也不能過度放大其作用。

2.2 局部整體的視角

從整體的視角來理解北京市這種除外支付機制確有必要。該除外支付實際上是北京對于重大政策的先行先試，能夠為下一步全國規(guī)范化、制度化的除外支付政策積累經(jīng)驗，具有重要的示范、實驗價值。

但是，中國地域遼闊、各地發(fā)展也有所差異，異質(zhì)性是國情的重要特征。考慮到醫(yī)?；鸬某惺軌毫?，相當一部分地區(qū)并未針對新藥新技術(shù)設(shè)置單獨的支付機制。從全國試點城市來看，在經(jīng)濟發(fā)達、承擔(dān)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的地區(qū)，相對更有能力探索現(xiàn)行支付制度下醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的支付機制。因此，理解北京除外支付機制，必須從局部和整體的視角出發(fā)。

由于不同地域存在的異質(zhì)性，各地籌資水平有所不同，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平也有所區(qū)別[4]。這就決定了目前北京關(guān)于DRG 試點的除外支付機制的探索，只能被視為少數(shù)較發(fā)達地區(qū)的實踐探索，不能盲目地向全國大規(guī)模推廣，至少在短期內(nèi)不具有可復(fù)制性。例如，對于部分欠發(fā)達地區(qū)來說的新藥新技術(shù)，可能在北京已經(jīng)被納入DRG 打包支付了。另外，還要認識到納入“除外”的新藥新技術(shù)范圍相當有限，在整個醫(yī)藥體系中的占比甚至是微不足道的，特別是業(yè)務(wù)領(lǐng)域人士不能對除外機制有過高預(yù)期，不能期待通過除外機制來解決創(chuàng)新支付的所有問題。

2.3 特殊一般的視角

疾病是復(fù)雜的，不同個體之間的差異也是巨大的。DRG 付費往往是根據(jù)前三年的歷史數(shù)據(jù)進行測算設(shè)計，這就導(dǎo)致部分特殊問題難以被涵蓋其中，新藥新技術(shù)除外和極值病例除外就應(yīng)運而生。從內(nèi)容來看，除外支付機制處處凸顯其特殊性，它要應(yīng)對的都是一些“特殊情形”。但是，科技發(fā)展日新月異，今日特殊的新藥新技術(shù)明日就可能成為一般的次新藥乃至常規(guī)藥。因此，在看待除外機制時，也需要從特殊和一般的視角理性看待。

所謂創(chuàng)新藥，簡單來說就是效果好、價格高、上市時間短的藥品?？偟膩碚f，創(chuàng)新藥的特殊周期也是十分有限的，幾年之后可能就會成為次新藥或被替代。此外，由于沒有歷史付費數(shù)據(jù)，創(chuàng)新藥也并不具備進入DRG 付費的基本條件，而除外支付剛好彌補了這一缺陷。所以，除外支付機制是應(yīng)對各種特殊情形，化解一般性和特殊性之間矛盾的重要補丁，并且每年的除外政策都會重新界定，創(chuàng)新藥的目錄也會處于調(diào)整之中。因此，除外支付機制可以看作是一種特殊的DRG付費方式。

2.4 動態(tài)靜態(tài)的視角

目前，我國DRG/DIP 覆蓋地區(qū)不斷擴大，然而，任何政策制度的落地都不是一蹴而就，都需要不斷的試錯調(diào)整。因此，北京市DRG 除外支付機制其實也是整體DRG 支付方式運行的動態(tài)調(diào)整，是一個風(fēng)向標，其最大的亮點在于傳遞DRG 支付制度鼓勵支持醫(yī)療創(chuàng)新的決心。

DRG 支付方式的重要特征之一就是制度的靈活性。例如，堅持分組的動態(tài)調(diào)整、對于歷史醫(yī)療費用的全測算、探索實施權(quán)重和費率的差別化制定、DRG 付費標準與支付政策的協(xié)同調(diào)整等方式，都體現(xiàn)了制度的動態(tài)性特征。從政策內(nèi)容來看，除外支付對于新藥新技術(shù)的認定也是比較嚴格的，即使被認定為新藥新技術(shù)，兩到三年之后也要回歸正常，進入到打包支付當中?？傮w來看，DRG 分組、系數(shù)、CMI、權(quán)重等短期內(nèi)均不會發(fā)生大的變動。因此，DRG 支付方式的基本盤依然保持穩(wěn)定，堅持整體打包支付的靜態(tài)閉環(huán)管理原則也不會發(fā)生大的變化。

2.5 碎片統(tǒng)一的視角

自下而上一直以來是中國政策變革創(chuàng)新的重要路徑，也是中國實驗主義治理模式的重要方式[5]。在DRG 付費落地實施的過程中，尤其是涉及新藥新技術(shù)的支付問題，如何處理解決，國家層面也很難在短期內(nèi)確定最好的處理方式。因此，各地的試點差別和具體政策實踐造成短暫的“碎片化”，是可以理解的。

從全國層面的試點來看，部分城市對于新藥新技術(shù)提出了不同的解決辦法。例如，佛山、徐州針對極高費用病例以及特需服務(wù)項目實施豁免支付；三明市針對部分醫(yī)用耗材實行除外清單制度；浙江省針對達芬奇手術(shù)實行打折補償制度。但是大多數(shù)地區(qū)的新技術(shù)新項目都暫未納入打包支付，依然采用了傳統(tǒng)的按項目付費方式。目前，針對DRG 運行中可能出現(xiàn)的影響創(chuàng)新問題，國家層面尚未有一個明確而具體的解決方案。這其中的原因可能是地區(qū)間醫(yī)保基金、醫(yī)療技術(shù)等存在較大差異，如果統(tǒng)一出臺相關(guān)政策反而很有可能導(dǎo)致“一刀切”局面的出現(xiàn)。事實上，在一定時期內(nèi)，與其出臺國家層面的DRG 除外支付機制，不如將DRG 除外機制的確定權(quán)限交由地方，因地制宜地提升治理的科學(xué)性和有效性。

因此，從DRG 除外機制的具體設(shè)計內(nèi)容來看，地方（特別是各?。┲g存在差異具有一定合理性，適度“碎片化”可能更適合我國的地方異質(zhì)性。至少在相當一段時間內(nèi)，鼓勵省級、市級探索地方性的DRG 除外支付機制是可行的、適宜的。

2.6 短期長期的視角

從已經(jīng)實施DRG 的國家和地區(qū)來看，除外支付往往是短期的過渡措施。以德國為例，德國的G-DRG 系統(tǒng)2010 版一共形成了1200 個在全國適用相同權(quán)重的病組、143 個特殊補充付費病組，然而到2017年病組數(shù)已經(jīng)達到1255組，部分特殊補充付費的病組也不再特殊[6,7]。北京市醫(yī)保局印發(fā)的《CHS-DRG 付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法（試行）》較為明確地說明了除外支付機制的執(zhí)行周期是一年開展一次，通過后三年進行除外支付。綜上，需要在時間跨度上從短期與長期的視角來理解DRG 除外支付。

在北京市的除外政策設(shè)計中，主要包括三年內(nèi)新上市藥耗、新獲批醫(yī)療服務(wù)項目、新批準單獨收費耗材等。除外的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目仍需按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保目錄和報銷范圍，不改變報銷類別。在落實方面，三年除外支付期滿之后，新藥新技術(shù)已經(jīng)擁有充分放量空間。因此，可以基于歷史數(shù)據(jù)將新藥新技術(shù)進行DRG 打包付費支付。長期來看，除外支付是為新藥新技術(shù)打開“缺口”，給予三年的放量和了解數(shù)據(jù)的空間，為后續(xù)將其進行打包支付做鋪墊。進入DRG 打包支付是新藥新技術(shù)的最終方向。

2.7 事業(yè)產(chǎn)業(yè)的視角

DRG 和除外支付對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響無疑是巨大的。對市場而言，北京市醫(yī)保局關(guān)于創(chuàng)新藥除外支付的政策文件一經(jīng)發(fā)布，港A 醫(yī)療器械股集體走強4%—11%，可見市場對于新藥新技術(shù)支付方式調(diào)整的敏銳。對醫(yī)院而言，在DRG付費模式之下，醫(yī)院依靠擴床位、搶患者獲得盈余的時代將不復(fù)存在。對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，醫(yī)保支付方式的改變影響了醫(yī)療行業(yè)對臨床新藥、新技術(shù)的使用。因此，醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)之間關(guān)系密切，需要綜合事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的視角看待除外支付機制[8]。

此同時，DRG 除外機制也減少了醫(yī)療行業(yè)對于使用新藥新技術(shù)的顧慮，有助于提高整體醫(yī)療水平，也利好醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。因此，醫(yī)保事業(yè)的變革會對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生影響，醫(yī)療行業(yè)的變化也會牽扯到醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展變化。醫(yī)保部門在制定政策時，要綜合考慮事業(yè)、產(chǎn)業(yè)視角，以做好醫(yī)療保障事業(yè)為核心，同時也要兼顧考量對于相關(guān)產(chǎn)業(yè)的影響。

2.8 能力使命的視角

認識DRG 除外支付機制，需要將目光放長遠、將視野提升到整個醫(yī)保制度，從醫(yī)保能力與使命的宏觀角度去理解。

基本醫(yī)療保險設(shè)立的初衷或目標聚焦于國民的基本醫(yī)療需求。無論如何理解基本醫(yī)保的能力與使命，“基本”這個詞始終繞不開。什么才是基本？新藥新技術(shù)算不算基本的醫(yī)療需求？關(guān)于這些問題，學(xué)界認識各不相同。但是，無論如何，醫(yī)?；饝?yīng)當保障國民基本醫(yī)療保障需求，不能因為保障新藥新技術(shù)發(fā)展，而減少在民眾基本醫(yī)保需求方面投入，這既關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖姑?，也是重要的倫理命題?；踞t(yī)?；鸶幚砗帽Ｕ匣踞t(yī)療衛(wèi)生需求和鼓勵創(chuàng)新的平衡。雖然，DRG 除外支付機制的出臺，一定程度上釋放了醫(yī)保對于真創(chuàng)新與真技術(shù)支持鼓勵的信號，但是從長遠來看，針對新藥新技術(shù)的支付方式應(yīng)該多元化，更多發(fā)揮大病保險、商業(yè)保險的作用，而不應(yīng)把鼓勵新藥新技術(shù)的使命過多地賦予基本醫(yī)保。尤其在經(jīng)濟發(fā)展、籌資能力相對落后的地區(qū)，醫(yī)保基金更應(yīng)首要保障地方國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，堅守“保基本”“可持續(xù)”，對除外支付機制的設(shè)計和落地更要審慎、科學(xué)。

3 結(jié)論與思考

建立高效管用的醫(yī)保支付機制則是深化醫(yī)療保障制度改革的重要目標。醫(yī)保支付方式責(zé)任重大，很多政策變革牽一發(fā)而動全身。所以，在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革中，需要在堅持總額預(yù)算管理的前提下，創(chuàng)新與完善多元支付方式，在三醫(yī)聯(lián)動之中發(fā)揮更好的制度效能。

醫(yī)藥創(chuàng)新是維護國民健康水平的重要手段。然而，任何新藥新技術(shù)的背后都是巨大的資源投入。北京市DRG 除外支付機制的出臺，是針對新藥新技術(shù)支付的一次重要探索實踐。保障新藥新技術(shù)合理的利潤空間也是醫(yī)保對其價值與創(chuàng)新的認可與肯定。發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動中平衡基金安全與醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵作用，就是要在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間建立起一個溝通協(xié)商的渠道。新藥新技術(shù)怎么使用？哪些可以使用？如何付費？這些都可以通過除外支付機制這一渠道來解決，從而達到醫(yī)保效能最大化、醫(yī)藥創(chuàng)新不被抑制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不被壓縮的“三醫(yī)共贏”目標。

目前，社會各界都對北京市的除外支付政策給予了高度關(guān)注。也正因為如此，各方更應(yīng)科學(xué)、理性認識DRG 除外支付機制，并在討論中逐步形成理性的治理共識。值得肯定的是，除外支付機制的探索建立是DRG 推行過程中醫(yī)保支付方式和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新融合發(fā)展的理性路徑，也是醫(yī)保支付方式高質(zhì)量發(fā)展的重要體現(xiàn)。