王圓圓 綜述 程 婧 審校

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥 230012)

自我護(hù)理(self-care)是指?jìng)€(gè)體為維持生命、健康和舒適而具備的慢性疾病的管理、治療以及改變生活方式的能力[1]。有效的自我護(hù)理能力包括自我病情監(jiān)控的能力，維持良好生活質(zhì)量所必需的認(rèn)知、行為以及情緒反應(yīng)的能力[1]。自我護(hù)理需要患者的長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到良好的疾病管理。堅(jiān)持自我護(hù)理可以顯著降低患者的住院率[2]、發(fā)病率和死亡率[3]以及再住院率，從而提高患者的生活質(zhì)量[4]。但行為改變受多種因素的影響，提高自護(hù)能力水平是一個(gè)復(fù)雜的目標(biāo)，簡(jiǎn)單告知患者理想的自我護(hù)理行為、應(yīng)用常識(shí)進(jìn)行行為改變很難產(chǎn)生滿(mǎn)意的結(jié)果[5-7]。因此，有必要將行為改變干預(yù)建立在經(jīng)過(guò)評(píng)估的科學(xué)模型上。能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)—行為模型(Capability,opportunity,motivation to perform a behaviour，COM-B)是目前國(guó)外應(yīng)用較為廣泛的行為心理學(xué)模型[8]。COM-B模型從能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)3個(gè)方面說(shuō)明行為發(fā)生所必需的條件，用于指導(dǎo)研究者理解目標(biāo)行為并確定行為目標(biāo)，為干預(yù)設(shè)計(jì)立下基礎(chǔ)?，F(xiàn)就COM-B的構(gòu)成、理論基礎(chǔ)及在自我護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)護(hù)理工作中開(kāi)展個(gè)性行為干預(yù)設(shè)計(jì)和提高國(guó)民自我護(hù)理水平有所貢獻(xiàn)和啟發(fā)。

1 COM-B模型

COM-B模型是2011年由Michie等[8]在對(duì)行為改變因素進(jìn)行識(shí)別分析中首次提出，主要用于改進(jìn)干預(yù)設(shè)計(jì)和規(guī)劃政策。該模型位于行為改變干預(yù)措施的行為改變輪(Behaviour change wheel，BCW)的中心，通過(guò)審查現(xiàn)存的行為干預(yù)框架(如計(jì)劃行為理論、健康信念模型、社會(huì)認(rèn)知理論、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論、自我決定理論、跨理論模型和健康行動(dòng)過(guò)程方法)有用性的基礎(chǔ)上，構(gòu)建的一種新的行為干預(yù)的框架。

2 COM-B模型的構(gòu)成

COM-B模型將行為概念化為交互因素系統(tǒng)的一部分，從能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)力3個(gè)方面解釋行為改變的影響因素。該模型假設(shè)個(gè)體要參與特定行為(B)，需要具備身體和心理能力(C)，以通過(guò)反思或自主激勵(lì)因素(M)來(lái)利用社交和身體機(jī)會(huì)(O)。能力和機(jī)會(huì)既可以直接影響行為的表現(xiàn)，也可以通過(guò)動(dòng)機(jī)對(duì)行為形成間接影響。反之，行為也會(huì)對(duì)3個(gè)因素產(chǎn)生影響。見(jiàn)圖1。

圖1 COM-B模型

2.1 能力因素

能力包括個(gè)體從事相關(guān)行為的身體能力和心理能力[8]。身體能力是指?jìng)€(gè)體是否擁有執(zhí)行目標(biāo)行為所必需的知識(shí)和技能；心理能力是指?jìng)€(gè)體為完成目標(biāo)行為而進(jìn)行的思考、理解和推理的能力。能力與各種情境下的動(dòng)機(jī)和行為有關(guān)[9-11]。在COM-B模型中，能力通過(guò)動(dòng)機(jī)的中介作用直接或間接地與行為產(chǎn)生聯(lián)系。

2.2 機(jī)會(huì)因素

機(jī)會(huì)是指存在于個(gè)人之外的、使行為成為可能或促使行為發(fā)生的外部因素，包括環(huán)境(如時(shí)間、資源、地理位置、誘因等)提供的物理機(jī)會(huì)和文化環(huán)境(如文字、觀念、人際影響、社會(huì)文化習(xí)俗等)提供的社會(huì)機(jī)會(huì)。在物理機(jī)會(huì)和社會(huì)機(jī)會(huì)支持的前提下，個(gè)體有很大可能去從事相關(guān)的健康活動(dòng)[12]。一些研究提示機(jī)會(huì)與行為有關(guān)[10]，然而其他研究認(rèn)為二者之間無(wú)相關(guān)性[11]。在COM-B模型中，能力通過(guò)動(dòng)機(jī)的中介作用直接或間接地與行為產(chǎn)生聯(lián)系。

2.3 動(dòng)機(jī)因素

動(dòng)機(jī)包括所有激發(fā)和引導(dǎo)行為的大腦活動(dòng)的過(guò)程，而不僅僅是一個(gè)目標(biāo)和/或有意識(shí)的決策，它包括習(xí)慣過(guò)程、情緒反應(yīng)以及分析決策[8]；動(dòng)機(jī)分為反射性激勵(lì)過(guò)程(評(píng)估和計(jì)劃)和自發(fā)性激勵(lì)過(guò)程(情緒和沖動(dòng))，兩者之間存在區(qū)別，前者通過(guò)增加知識(shí)和理解，引發(fā)對(duì)行為目標(biāo)的感覺(jué)來(lái)實(shí)現(xiàn)，后者通過(guò)聯(lián)想學(xué)習(xí)引發(fā)對(duì)行為目標(biāo)相關(guān)的感覺(jué)和沖動(dòng)。以往已有研究證明[9-10]，動(dòng)機(jī)與個(gè)體從事某種行為有關(guān)。Howlett等[13]指出動(dòng)機(jī)與成年人的體育活動(dòng)行為直接相關(guān)，并在能力、機(jī)會(huì)和行為之間起部分中介作用。然而，在分析動(dòng)機(jī)和坐姿行為的研究中Howlett表明二者并沒(méi)有直接聯(lián)系[11]。在COM-B模型中，動(dòng)機(jī)與行為相關(guān)，并在能力、機(jī)會(huì)和行為之間起中介作用。

2.4 行為因素

行為是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)部或外部事件做出的任何反應(yīng)。行動(dòng)可以是公開(kāi)的和直接可測(cè)量的，也可以是隱蔽的和間接可測(cè)量的[8]。

3 COM-B模型在自我護(hù)理行為促進(jìn)領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

COM-B模型作為BCW的中心，提供了一種系統(tǒng)和透明的方式來(lái)進(jìn)行行為評(píng)估、確定目標(biāo)行為、選擇干預(yù)功能以及制定基于理論的干預(yù)策略[8]。

3.1 分析自護(hù)行為的促進(jìn)與阻礙因素

Mersha等[14]將COM-B模型應(yīng)用在尼古丁替代療法依從性的研究中，探討患者堅(jiān)持尼古丁替代療法的促進(jìn)和阻礙因素。該研究認(rèn)為有31個(gè)因素與該行為有關(guān)，并將31個(gè)因素映射到COM-B模型中進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與堅(jiān)持相關(guān)的最突出的因素是反思性動(dòng)機(jī)，其次是身體能力和自動(dòng)動(dòng)機(jī)，學(xué)者建議從多方面實(shí)施行為干預(yù)，納入COM-B模型下分類(lèi)的因素，以提高戒煙的依從性。Ojo等[15]將COM-B模型用于長(zhǎng)期坐在辦公桌前的人群發(fā)現(xiàn)，參與者自知久坐會(huì)產(chǎn)生不良后果，但缺乏相關(guān)知識(shí)及動(dòng)力做出行為改變，其中身體和社交機(jī)會(huì)是關(guān)鍵的影響因素。更有研究者對(duì)COM-B模型的實(shí)施步驟進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。Atkins等[16]將研究分為3個(gè)階段以確定導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(Catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)常見(jiàn)的障礙和促進(jìn)因素。首先是確定CAUTI相關(guān)行為的障礙和促進(jìn)因素，其次統(tǒng)計(jì)現(xiàn)存減少CAUTI所采取的護(hù)理措施，最后分析現(xiàn)存干預(yù)措施對(duì)CAUTI相關(guān)行為的障礙和促進(jìn)因素的程度。該研究基于COM-B模型層層遞進(jìn)，深入探究減少CAUTI的行為分析，研究結(jié)果更具有有科學(xué)性和可信性。

與國(guó)外針對(duì)此類(lèi)研究開(kāi)展半結(jié)構(gòu)化訪談的形式收集數(shù)據(jù)的方式不同，我國(guó)常采用問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。COM-B模型在2017年由我國(guó)學(xué)者鄒會(huì)靜[17]首次運(yùn)用在探索慢性心衰患者自護(hù)行為阻礙與促進(jìn)因素中。作者對(duì)COM-B模型的3個(gè)因素深入研究，最后遴選出7個(gè)調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)建造慢性心衰患者自護(hù)行為阻礙與促進(jìn)因素的假設(shè)模型，調(diào)查326例慢性心衰患者探索患者的自護(hù)水平，探索自護(hù)維持和自護(hù)管理的阻礙和促進(jìn)因素以及能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)三者之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明，患者普遍存在自護(hù)水平低的現(xiàn)象，知識(shí)匱乏，信心缺失及心臟功能狀態(tài)是自護(hù)行為的阻礙因素，健康素養(yǎng)和社會(huì)支持則是促進(jìn)因素。研究者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員根據(jù)該模型可對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，提高患者自護(hù)維持和自護(hù)管理水平。該結(jié)論和馬春花[18]對(duì)中青年高血壓患者自我護(hù)理的研究結(jié)果一致。

綜上所述，COM-B模型有助于理解行為，解釋大多數(shù)患者堅(jiān)持和/或不堅(jiān)持自我護(hù)理行為的原因，以及如何識(shí)別行為目標(biāo)并將其用作干預(yù)的重點(diǎn)，為分析自護(hù)行為的促進(jìn)與阻礙因素提供了科學(xué)的理論依據(jù)，使研究的結(jié)果更切合實(shí)際，以便之后開(kāi)展更具有針對(duì)性研究。

3.2 指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)

COM-B模型的應(yīng)用可以提高改變行為的干預(yù)措施的成功率。Paton等[19]大量檢索糖尿病足自我管理行為和風(fēng)險(xiǎn)行為相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)COM-B模型描述了促進(jìn)糖尿病足患者自我管理干預(yù)措施的證據(jù)，為開(kāi)發(fā)自我管理干預(yù)措施提供了有用的基礎(chǔ)。Moore等[20]在COM-B模型的指導(dǎo)下，對(duì)糖尿病患者的飲食、身體活動(dòng)和體重3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，探討基于COM-B模型設(shè)計(jì)的干預(yù)在糖尿病患者進(jìn)行自我護(hù)理的作用。研究結(jié)果顯示，COM-B模型理論指導(dǎo)下的干預(yù)措施可以有效地促進(jìn)患者的健康行為，提高患者對(duì)避免糖尿病并發(fā)癥的動(dòng)力。Oliver等[21]提取了慢性心衰患者自我護(hù)理依從性/不依從性相關(guān)的目標(biāo)行為，將提取的目標(biāo)行為映射到COM-B模型中，設(shè)計(jì)適合改變的行為改變干預(yù)措施，使用行為改變論來(lái)加強(qiáng)自我護(hù)理的依從性；最后通過(guò)與參與者和實(shí)施者協(xié)商，確定日常生活中行為改變的因素來(lái)克服在理論產(chǎn)生的干預(yù)措施在日常實(shí)踐中的困難。該研究制定出一項(xiàng)詳細(xì)的干預(yù)手冊(cè)，但暫無(wú)進(jìn)行有效的試驗(yàn)。國(guó)外研究雖指出COM-B模型可指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)，但僅局限于理論層面，并未開(kāi)展相關(guān)的臨床實(shí)證研究，缺乏COM-B模型指導(dǎo)干預(yù)措施設(shè)計(jì)應(yīng)用的客觀數(shù)據(jù)，無(wú)法驗(yàn)證該干預(yù)措施的有效性，這可能是導(dǎo)致COM-B模型在我國(guó)發(fā)展速度緩慢的原因之一。

與國(guó)外大量理論研究不同，我國(guó)在疫情的影響和大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下將COM-B模型理論與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，搭建患者自我護(hù)理的健康移動(dòng)平臺(tái)。董忻悅等[22]通過(guò)提取行為改變模型中的知識(shí)、健康素養(yǎng)和社會(huì)支持3個(gè)主要因素，針對(duì)心力衰竭患者構(gòu)建了包括健康信息傳播、自我管理反饋、護(hù)患溝通及門(mén)診隨訪模塊4個(gè)模塊的健康移動(dòng)平臺(tái)。研究結(jié)果表明，基于COM-B模型的健康移動(dòng)平臺(tái)可以提高心衰患者的知識(shí)水平以及自我護(hù)理能力；同時(shí)，研究者還指出該平臺(tái)也可以提高患者服藥依從性。該研究結(jié)果與周丹等[23]在糖尿病患者自我管理平臺(tái)研究結(jié)果一致。與前者研究對(duì)比，后者搭建的平臺(tái)上增加了心理護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；并對(duì)平臺(tái)的應(yīng)用和推廣過(guò)程中做了詳細(xì)的質(zhì)量控制。

3.3 促進(jìn)行為改變

Maidment等[24]運(yùn)用COM-B模型作為理論框架，對(duì)存在聽(tīng)力障礙的成年人使用智能聽(tīng)力設(shè)備的有效性進(jìn)行評(píng)估。研究表明智能聽(tīng)力設(shè)備提高了患者的交流能力，增強(qiáng)了患者管理聽(tīng)力損失的能力并為患者提供更多治療的機(jī)會(huì)。Plow等[25]對(duì)COM-B模型應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥患者康復(fù)措施分類(lèi)分析的薈萃分析中指出，基于COM-B模型理論確定的干預(yù)措施是提高患者康復(fù)干預(yù)效果的最佳方式。此外，F(xiàn)élix等[26]通過(guò)COM-B模型開(kāi)發(fā)擬人化的虛擬智能助手，應(yīng)用在老年糖尿病患者服藥依從性方面；研究者通過(guò)了解藥物依從性行為，識(shí)別現(xiàn)存干預(yù)措施順利研發(fā)出擬人化虛擬助手，該助手可分析用戶(hù)的知識(shí)水平、自我報(bào)告的依從性和管理藥物的自我效能感來(lái)提高老年人對(duì)口服降糖藥的依從性。國(guó)外一項(xiàng)為增加醫(yī)務(wù)人員在疫情期間個(gè)人防護(hù)意識(shí)及行為的研究表明，運(yùn)用COM-B模型理論設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷及開(kāi)發(fā)個(gè)人防護(hù)設(shè)備助手程序確實(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)和行為[27]。

4 對(duì)COM-B模式的評(píng)價(jià)

COM-B模型是唯一一個(gè)提供系統(tǒng)和透明的方法來(lái)確定目標(biāo)行為和技術(shù)的模型，這些方法被認(rèn)為是改變行為最有效的方法[8]。該模型同時(shí)描述了能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)與行為改變之間的因果關(guān)系，它總結(jié)了在行為領(lǐng)域中行為改變所必須的因素；該模型認(rèn)為行為是包含所有組成部分的交互系統(tǒng)的一部分；改變行為包括改變其中一個(gè)或多個(gè)，以使行為系統(tǒng)進(jìn)入一個(gè)新的配置，并將其恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[27]。盡管COM-B模型在國(guó)外已廣泛用于行為改變影響因素的探索及開(kāi)發(fā)干預(yù)措施等研究中，但在我國(guó)仍處于發(fā)展階段。因此，COM-B模型對(duì)我國(guó)人群的適用性和有效性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

5 小結(jié)與展望

因受多種因素的影響，提高自我護(hù)理行為是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，如何綜合考慮這些因素是提高自我護(hù)理行為中的重要一環(huán)。COM-B模型是指導(dǎo)個(gè)體進(jìn)行自我護(hù)理行為改變的重要理論模型，該模型從能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)力三方面解釋了行為發(fā)生和維持機(jī)制，為分析和評(píng)價(jià)研究對(duì)象自我護(hù)理能力開(kāi)辟了新視野，為制定個(gè)性化干預(yù)措施開(kāi)發(fā)了新思路。目前，國(guó)外學(xué)者多應(yīng)用COM-B模型來(lái)探索行為形成原因及該模型指導(dǎo)干預(yù)措施的設(shè)計(jì)的可行性分析，臨床實(shí)證研究較少；相反，國(guó)內(nèi)學(xué)者將COM-B模型與我國(guó)現(xiàn)狀結(jié)合開(kāi)發(fā)健康移動(dòng)平臺(tái)，取得了較好的成果，但仍缺少理論的推廣。未來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)拓展COM-B模型在疾病中的應(yīng)用，理論與實(shí)踐雙管齊下，采用層層遞進(jìn)的科研設(shè)計(jì)，探索COM-B模型在提高患者自我護(hù)理能力方面的應(yīng)用效果。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。