超重或肥胖2型糖尿病患者的舌象相關(guān)因素研究

陳小愚 陳 宇 王世東 薛泰騎 唐 誠 肖永華 苗桂珍 徐 皓 戰(zhàn)麗彬 李 哲 蘇冠旬

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京,100700；2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京,101121；3 遼寧中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥創(chuàng)新工程技術(shù)中心，沈陽，110847)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年01月至2020年6月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的超重或肥胖T2DM患者80例作為研究對象。其中肥胖T2DM患者37例(46.3%)，超重T2DM患者43例(53.7%)；男39例(48.8%)，女41例(51.2%)；年齡18～83歲，平均年齡(58.78±14.68)歲；病程1周至40年，平均病程(143.13±102.98)個月；伴發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥者63例(78.8%)，不伴發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥患者17例(21.3%)；根據(jù)年齡將患者分為青年(18～44歲)14例、中年(45～59歲)22例、年輕老年(60～74歲)32例、老年(>75歲)12例。本研究通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理審查委員會同意批準(倫理審批號：2020DZMEC-128-01)。

1.2 診斷標準

1.2.1 超重或肥胖診斷標準 采用《中國成人肥胖癥防治專家共識》[6]中標準:超重定義為體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)24.0～27.9 kg/m2；肥胖定義為BMI≥28 kg/m2。

1.2.2 糖尿病診斷標準 依據(jù)2017年版《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中推薦的世界衛(wèi)生組織(1999年)標準[7]。

1.3 納入標準 以下任何一項為“否”則不納入研究：1)同時符合超重/肥胖診斷標準和糖尿病診斷標準；2)自愿參加并能夠配合完成舌象采集。

1.4 排除標準 以下任何一項為“是”則不納入研究：1)診斷為除T2DM外的其他類型糖尿病；2)藥物或食物染苔；3)患有舌炎等對舌象觀察有影響的疾??；4)舌象儀對舌象判讀結(jié)果與2名以上擁有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的研究人員判讀結(jié)果不一致。

1.5 觀察指標 應用手持式舌象儀(上海道生醫(yī)療科技有限公司,型號：DS01-G)于患者未進食/服用中藥或進食或服用中藥2 h后進行舌象采集，通過分析軟件得到舌象參數(shù)特征(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、舌尖Lab-L、舌尖Lab-a、舌尖Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b、苔(舌根)Lab-L、苔(舌根)Lab-a、苔(舌根)Lab-b)和舌象描述特征(舌色、苔色、舌苔薄厚、是否存在苔剝脫、是否存在苔膩、是否存在點刺、是否存在齒痕、舌形胖或適中或瘦)。其中顏色特征參數(shù)采用1976年由國際照明委員會定義的Lab顏色空間模型。見圖1。L的含義為被測物體的明亮度，表示從純黑到純白；a值和b值的含義為色度分量，a值數(shù)值由負到正代表顏色從深綠色到灰色再到亮紅色，b值數(shù)值由負到正代表顏色由藍色到灰色再到黃色[8]。

二是特殊時期航標巡檢的安全管理。在組織相關(guān)巡檢人員進行特殊時期的航標巡檢工作時，相關(guān)安全管理人員要結(jié)合重點值守、夜巡航標、巡檢值班等航標巡檢的應急工作安排，針對性的進行巡檢工作的安全管理。特別是在特殊天氣條件的航標巡檢工作中，相關(guān)安全管理人員要組織巡檢人員利用遙測遙控系統(tǒng)對航標的不良情況進行深入的分析，完成器材的準備。同時，也要加強對海域氣候、涌浪等情況的掌握，通過使用定位及通訊設備，加強航標巡檢的安全性。

圖1 Lab顏色空間示意圖

采用橫斷面研究的方法，收集患者的基本信息情況，包括編號、姓名、年齡、性別、BMI、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥等；實驗室指標，包括末梢空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、末梢餐后2 h血糖(2-hour Postprandial Blood Glucose，2 h PBG)、糖化血紅蛋白(Glycated Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹C肽(Fasting C-Peptide，F(xiàn)CP)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、白蛋白(Albumin，ALB)、三酰甘油(Ttriacylglycerol，TG)、總膽固醇(Total Cholesterin，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High Density Lipoprotein Cholesterin，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterin，LDL-C)、載脂蛋白A(Apolipoprotein A，ApoA)、載脂蛋白B(Apolipoprotein B，ApoB)、脂蛋白a(Lipoprotein(a)，Lp a)、尿酸(Uric Acid，UA)、肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較應用χ2檢驗；計量資料中對符合正態(tài)分布的計量資料應用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料應用非參數(shù)檢驗；對等級資料用非參數(shù)檢驗；計量資料的比較采用單因素方差分析。進行相關(guān)分析時，對服從正態(tài)分布的計量資料應用Pearson積差相關(guān)系數(shù)描述，不服從正態(tài)分布的計量資料使用Spearman相關(guān)系數(shù)描述；相關(guān)系數(shù)0.8～1.0為極強相關(guān)；0.6～0.8為強相關(guān)；0.4～0.6為中等程度相關(guān)；0.2～0.4為弱相關(guān)；0.0～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)。建立回歸模型時采用多元線性回歸法，變量篩選采用逐步法。

2 結(jié)果

2.1 舌象與年齡的相關(guān)性研究 研究發(fā)現(xiàn)，青年患者全舌質(zhì)Lab-L值129.00±24.01，明顯高于老年患者112.34±27.18，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；齒痕出現(xiàn)頻率青年患者(71.4%)>中年患者(36.4%)>年輕老年患者(25%)>老年患者(16.7%)，青年患者和年輕老年患者差異有顯著性，青年患者和老年患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他舌象參數(shù)在不同年齡患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 舌象與BMI的相關(guān)性研究 研究發(fā)現(xiàn)，BMI與舌質(zhì)顏色參數(shù)全舌質(zhì)Lab-L、全舌質(zhì)Lab-b，與舌苔顏色參數(shù)苔(全舌)Lab-b正相關(guān)，與其他舌象顏色參數(shù)不相關(guān)性。見表1。肥胖患者出現(xiàn)苔膩頻率(72.1%)大于超重患者苔膩頻率(27.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；苔厚、苔剝、舌形、齒痕、點刺的出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 BMI與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表2 超重T2DM和肥胖T2DM患者苔質(zhì)出現(xiàn)頻率比較[例(%)]

2.3 舌象與并發(fā)癥的相關(guān)性

2.3.1 舌象與有無并發(fā)癥的相關(guān)性 不伴有或者伴有慢性并發(fā)癥在舌質(zhì)顏色和舌苔顏色參數(shù)上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);苔膩出現(xiàn)頻率在不伴有慢性并發(fā)癥(47.1%)<伴有慢性并發(fā)癥(79.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；點刺出現(xiàn)的頻率在不伴有慢性并發(fā)癥(58.8%)>伴有慢性并發(fā)癥(25.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不伴有并發(fā)癥和伴有并發(fā)癥苔質(zhì)、齒痕、點刺出現(xiàn)頻率比較[例(%)]

2.3.2 舌象與不同并發(fā)癥的相關(guān)性 大血管并發(fā)癥全舌質(zhì)Lab-a明顯低于無并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他舌象特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同并發(fā)癥全舌質(zhì)顏色參數(shù)比較

2.4 舌象與病程的相關(guān)性 研究發(fā)現(xiàn)，病程與舌質(zhì)顏色參數(shù)無顯著相關(guān)性。見表5。以病程均值143個月為分界線，將患者分為病程短組和病程長組，并對2組的舌苔薄厚、舌形、是否苔膩、是否苔剝、是否有點刺、是否有齒痕進行對比，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。見表6～7。

表5 病程與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表6 病程短與病程長苔質(zhì)出現(xiàn)頻率比較[例(%)]

表7 病程短與病程長組舌形出現(xiàn)頻率比較[例(%)]

2.5 舌色參數(shù)與實驗室指標的相關(guān)性 通過舌色參數(shù)與血糖指標的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BG和2 h PBG均與全舌Lab-b負相關(guān)，與苔(全舌)Lab-b正相關(guān)，而與其他舌象參數(shù)特征無相關(guān)性。HbA1c、FCP與各項舌色參數(shù)之間無相關(guān)性。見表8～11。

表8 FBG與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

通過舌色參數(shù)與血脂指標的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，TG與全舌Lab-b負相關(guān)；TC與苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a正相關(guān)；LDL-C與全舌Lab-a、苔(全舌)Lab-a正相關(guān)，與全舌Lab-b負相關(guān)；ApoB與苔(全舌)Lab-a正相關(guān)；HDL-C、ApoA、Hcy與各個舌象參數(shù)無顯著相關(guān)性。見表12～21。

表9 2 h FBG與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表10 HbA1c與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表11 FCP與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表12 TG與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表13 TC與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表14 LDL-C與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表15 ApoB與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表16 HDL-C與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表17 ApoA與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表18 Hcy與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

通過舌象參數(shù)與腎功能指標的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，UA與苔(全舌)Lab-b正相關(guān)；Cr、BUN與各個舌象參數(shù)無顯著相關(guān)性。見表19～21。

表19 UA與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

2.6 舌象參數(shù)與實驗室指標的回歸模型

2.6.1 空腹血糖 以FBG水平為因變量，舌象參數(shù)(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI為自變量，經(jīng)逐步回歸分析篩選后得到回歸方程：FBG=64.045-0.409×全舌Lab-b。Durbin-Watson檢驗提示觀測值之間相互獨立，回歸模型可靠。見表22，圖2～3。結(jié)果補充圖結(jié)果的說明

表20 Cr與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表21 BUN與舌象參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果

表22 FBG的回歸模型及檢驗

圖2 FBG與全舌Lab-b的散點圖

圖3 FBG的回歸標準化殘差的標準P-P圖

2.6.2 總膽固醇 以TC水平為因變量，舌象參數(shù)(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI為自變量，經(jīng)逐步回歸分析篩選后得到回歸方程：TC=1.251+0.034×苔(全舌)Lab-L。Durbin-Watson檢驗提示觀測值之間相互獨立，回歸模型可靠。見表23，圖4～5。

表23 TC的回歸模型及檢驗

圖4 TC與苔(全舌)Lab-L的散點圖

圖5 TC的回歸標準化殘差的標準P-P圖

2.6.3 低密度脂蛋白膽固醇 以LDL-C水平為因變量，舌象參數(shù)(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI為自變量，經(jīng)逐步回歸分析篩選后得到回歸方程：LDL-C=-16.986+0.139×苔(全舌)Lab-a。Durbin-Watson檢驗提示觀測值之間相互獨立；殘差分析提示，殘差分布服從正態(tài)分布，故回歸模型可靠。見表24，圖6～7。

表24 LDL-C的回歸模型及檢驗

圖6 LDL-C與苔(全舌)Lab-a散點圖

圖7 LDL-C的回歸標準化殘差的標準P-P圖

2.6.4 載脂蛋白B 以ApoB水平為因變量，舌象參數(shù)(全舌Lab-L、全舌Lab-a、全舌Lab-b、苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a、苔(全舌)Lab-b)、BMI為自變量，經(jīng)逐步回歸分析篩選后得到回歸方程：ApoB=13.111+0.028×苔(全舌)Lab-a。Durbin-Watson檢驗提示觀測值之間相互獨立，回歸模型可靠。見表25，圖8～9。

表25 ApoB的回歸模型及檢驗

圖8 ApoB與苔(全舌)Lab-a散點圖

圖9 APOB的回歸標準化殘差的標準P-P圖

3 討論

超重或肥胖T2DM屬于中醫(yī)消渴病范疇[9]，多由素體陽明胃熱，飲食不節(jié)，或情志不舒，肝郁克脾導致。各種病因可使脾胃失調(diào)，痰濕內(nèi)生，形成膏脂聚于腹部、四肢，而痰濕或從素體陽熱化熱或蘊而化熱，而變生痰火、濕熱等熱邪，熱邪傷陰耗氣而發(fā)為超重或肥胖T2DM，氣虛血停、津枯血滯日久可以形成血瘀，痰凝血瘀氣滯相互搏結(jié)而形成“微型癥瘕”，“微型癥瘕”阻于機體絡脈則形成各種慢性并發(fā)癥?？梢娞禎?、內(nèi)熱、血瘀為超重或肥胖T2DM的重要病理因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與舌質(zhì)顏色參數(shù)全舌質(zhì)Lab-L、全舌質(zhì)Lab-b正相關(guān)，提示BMI越高，舌質(zhì)顏色越鮮明，亮度越亮，趨于鮮紅或紅絳；BMI與舌苔顏色參數(shù)苔(全舌)Lab-b正相關(guān)，提示BMI越高，舌苔越黃；在舌苔質(zhì)地方面，肥胖人群較超重人群出現(xiàn)苔膩的頻率明顯增高。痰濕在舌象上可表現(xiàn)為舌苔膩，內(nèi)熱在舌象上可表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、舌苔黃，故提示患者BMI越高，內(nèi)熱、痰濕越明顯。黃天慧[10]、王露等[11]通過對糖尿病患者舌象進行研究得到了相似的結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BG和2 h FBG均與全舌Lab-b負相關(guān)，與苔(全舌)Lab-b正相關(guān)，即血糖越高患者舌質(zhì)越暗、舌苔越黃。舌色暗提示存在血瘀，舌苔黃提示存在內(nèi)熱，故本研究提示血糖越高機體內(nèi)血瘀、內(nèi)熱病機越明顯。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既有“肥者令人內(nèi)熱”“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”等對于糖尿病內(nèi)熱、血瘀病機的論述?，F(xiàn)代祝諶予、呂仁和、趙進喜等專家運用活血、清熱法治療糖尿病亦取得顯著的療效[12-14]。更有研究表明清熱藥如黃連、桑葉、地骨皮等，活血化瘀藥如丹參、當歸等均有降血糖的作用[15-19]。

研究發(fā)現(xiàn)，伴有慢性并發(fā)癥的患者出現(xiàn)苔膩的頻率高于不伴有慢性并發(fā)癥患者，大血管并發(fā)癥全舌質(zhì)Lab-a值明顯低于無并發(fā)癥患者，提示痰凝、血瘀為糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理因素。本研究發(fā)現(xiàn)，不伴慢性并發(fā)癥的患者點刺出現(xiàn)頻率高于伴有慢性并發(fā)癥患者。點刺代表熱盛，提示內(nèi)熱雖為超重或肥胖T2DM發(fā)生的始動因素，但隨著病情的發(fā)展虛損勞衰的不斷加重而逐漸減輕。

超重或肥胖T2DM患者多伴有血脂異常。本研究發(fā)現(xiàn)，多項血脂指標與舌象參數(shù)有顯著相關(guān)性，TG與全舌Lab-b負相關(guān)，說明TG水平越高舌質(zhì)越偏暗；TC與苔(全舌)Lab-L、苔(全舌)Lab-a正相關(guān)，說明TC越高舌苔越偏亮，提示舌苔偏潤或偏膩；LDL-C與全舌Lab-a正相關(guān)，與全舌Lab-b負相關(guān)，說明LDL-C越高舌象越偏紅絳或暗紅。中醫(yī)認為血脂屬于中醫(yī)膏脂范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五谷之津液，和合而為膏青者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！睆堉韭斪⒃啤爸薪怪畾?，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。可見膏脂在正常情況下有滋養(yǎng)補益人體的作用，但若產(chǎn)生過多，則蓄積為害。柳紅芳和陶飛寶[20]通過證候?qū)W調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，合并脂代謝紊亂的T2DM患者較不合并脂代謝紊亂的T2DM患者出現(xiàn)痰濕證、血瘀證的發(fā)生率更高。本研究發(fā)現(xiàn)隨著血脂紊亂程度的加重舌質(zhì)顏色有偏暗的趨勢，舌苔顏色有偏亮的趨勢，提示血脂升高可加重血瘀、痰濕，這與既往對T2DM伴發(fā)脂代謝紊亂的病機認識相吻合。本研究還提示舌象特征參數(shù)可以反映出血脂代謝紊亂有關(guān)，可以在一定程度上反映血脂代謝紊亂的程度。

本研究提示超重或肥胖T2DM患者的舌象特征與年齡、BMI、并發(fā)癥、實驗室指標有相關(guān)性，可反映超重或肥胖T2DM內(nèi)熱、痰濕、血瘀的基本病理因素，且對一些實驗室指標有預測作用。但本研究是小樣本、橫斷面研究，今后可通過大樣本隊列研究對本試驗的結(jié)果進行驗證、補充。且本研究僅采集舌苔、舌質(zhì)顏色參數(shù)，未納入舌象其他特征的客觀化參數(shù)，使研究結(jié)果有一定的局限性，這是導致實驗室指標預測模型準確率較低的主要原因，在今后的研究中可更全面地采集舌象的客觀參數(shù)，進一步探求糖脂代謝的實驗室指標與舌象客觀化數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，探索準確率更高的預測模型。