何月月，劉歡，田永明，杜愛平，徐禹，景雯雯

氣管插管是快速改善危重患者的氧合進(jìn)行氣道管理的有效方法，可幫助患者恢復(fù)呼吸，是必要救生措施［1］。重癥監(jiān)護(hù)室獲得性吞咽障礙（ICU acquired swallowing disorders，ICUASD）是指由于疾病、治療或其他醫(yī)源性因素導(dǎo)致的吞咽障礙［2］。拔管后吞咽障礙（post-extubation dysphagia，PED）是指氣管插管拔管后，食物從入口到進(jìn)入胃內(nèi)過程中出現(xiàn)的任何吞咽功能障礙，是氣管插管常見的并發(fā)癥之一［3］。目前，研究已證實(shí)危重患者的PED與不良預(yù)后顯著相關(guān)，包括誤吸、吸入性肺炎、再插管、營養(yǎng)不良、機(jī)械通氣時(shí)間以及重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間延長等［4-5］。英國危重患者氣管插管管理指南提出，插管患者應(yīng)選擇最優(yōu)化的方案減少并發(fā)癥［6］。此外，國際上對(duì)于PED的危害也有共識(shí)，PED患者進(jìn)行吞咽障礙篩查的方式和時(shí)間點(diǎn)選擇，以及醫(yī)護(hù)人員能正確識(shí)別并進(jìn)行針對(duì)性的早期干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)危重患者早期康復(fù)具有重要意義［7］?？捎捎卺t(yī)護(hù)人員精力有限及人力資源限制，目前多數(shù)拔管后的患者還未進(jìn)行吞咽功能的常規(guī)評(píng)估和針對(duì)性的指導(dǎo)。本文就PED的風(fēng)險(xiǎn)篩查及預(yù)防策略進(jìn)行詳細(xì)介紹，以期為拔管后吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)方案提供參考。

1 PED的發(fā)生機(jī)制

1.1 吞咽障礙的生理 吞咽是一個(gè)復(fù)雜的過程，其涉及50多塊肌肉、大量腦神經(jīng)及大腦的各皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，是指食物被咀嚼后經(jīng)過消化道進(jìn)入胃的過程，由延髓吞咽中樞支配，由腸道神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)食管中、下段的自主蠕動(dòng)反射來完成［8］。吞咽共分為口腔準(zhǔn)備階段、口腔運(yùn)輸階段、咽部階段和食管階段共4個(gè)階段。食團(tuán)形成發(fā)生在第一階段；在第二階段中，食團(tuán)由舌中部被推向硬腭，再推向口咽部；當(dāng)接觸腭舌弓時(shí)，觸發(fā)吞咽反射，啟動(dòng)吞咽運(yùn)動(dòng)；喉頭抬高，打開食管上括約肌，然后食團(tuán)進(jìn)入食管階段，食管蠕動(dòng)波將其運(yùn)送到胃內(nèi)。這個(gè)過程中的任何階段出現(xiàn)問題，患者均會(huì)發(fā)生吞咽障礙。

1.2 危重患者PED發(fā)生的原因分析 目前，ICU中危重患者PED的病因和具體生理機(jī)制尚不明確。氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣時(shí)長被認(rèn)為是吞咽障礙的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。ICU中PED的發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān)［9］：（1）氣管插管和氣管切開引起的直接創(chuàng)傷是PED的主要原因，各種類型的人工導(dǎo)管，如氣管內(nèi)插管、氣管切開或鼻飼管，均可能直接導(dǎo)致患者生理解剖結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，特別是緊急的治療干預(yù)，黏膜組織的機(jī)械刺激可能會(huì)產(chǎn)生局灶性潰瘍或觸發(fā)局部炎癥；（2）神經(jīng)疾病導(dǎo)致的肌肉無力；（3）喉感覺功能減弱；（4）感覺障礙；（5）胃食管反流；（6）呼吸和吞咽不同步。

2 PED的流行病學(xué)

2010年，一項(xiàng)包含14項(xiàng)研究及3 520例患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PED的發(fā)病率為3%～62%［3］。隨后，一項(xiàng)回顧性觀察隊(duì)列研究結(jié)果顯示PED的患病率高達(dá)84%［10］。萬娜等［11］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU內(nèi)PED的發(fā)生率高達(dá)64.1%。PED患者90 d內(nèi)死亡率超過9.2%，嚴(yán)重增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)及家庭照顧負(fù)擔(dān)［12］。以上結(jié)果顯示，PED的發(fā)生率處于較高水平，目前國外已在該領(lǐng)域有相對(duì)成熟的研究，而國內(nèi)目前文獻(xiàn)獲得的流行病學(xué)數(shù)據(jù)還不足，仍然需要更多的研究來確定我國PED的發(fā)生現(xiàn)狀。

3 PED的影響因素

3.1 解剖因素 既往研究者將PED的原因分為遺傳解剖因素、醫(yī)源性因素、患者基礎(chǔ)疾病因素3類［13］。在解剖層面，插管本身可能對(duì)口、舌、牙齒、咽喉等造成物理損傷，長期氣管插管必然會(huì)對(duì)咽喉部肌肉和組織造成壓迫，并可能發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，此外帶管過程中氣囊可能會(huì)壓迫喉返神經(jīng)，這一系列因素可能會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙甚至誤吸的發(fā)生［14-15］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，PED還包括預(yù)先存在的吞咽困難、局部惡性腫瘤、影響吞咽道解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)手術(shù)以及意識(shí)障礙等［12］。

3.2 隱匿性誤吸 MCINTYRE等［16］發(fā)現(xiàn)36%的PED患者存在隱匿性誤吸，由于該類患者活動(dòng)能力差、大多處于仰臥位且口腔環(huán)境較差，這均是吸入性肺炎的高危因素。但由于意識(shí)障礙，插管導(dǎo)致的言語障礙和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等各方面的影響，隱匿性誤吸在ICU危重患者拔管后的識(shí)別較為困難。因此吞咽功能的影響還受隱匿性誤吸識(shí)別的影響，通過正確識(shí)別隱匿性誤吸，不僅可以及早干預(yù)以減少患者的肺炎發(fā)生率，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員及早進(jìn)行吞咽評(píng)估，據(jù)此制定干預(yù)措施改善吞咽功能狀態(tài)。

3.3 插管時(shí)長 一些研究結(jié)果表明，插管時(shí)間的延長會(huì)增加PED的風(fēng)險(xiǎn)，48 h是一個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，但關(guān)于長時(shí)間氣管插管（＞48 h）和短時(shí)間氣管插管（＜48 h）與PED的關(guān)系還未明確［17］。氣管插管時(shí)長＞8 d，并在PED患者徹底恢復(fù)吞咽功能的平均時(shí)間是出院后6個(gè)月，但癥狀可能會(huì)持續(xù)長達(dá)5年，并與ICU住院時(shí)長有直接關(guān)系。另外，機(jī)械通氣的時(shí)長也是PED的原因之一，當(dāng)長期插管患者還需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣時(shí)，管道會(huì)壓迫患者的咽喉部位，出現(xiàn)黏膜變性和水腫，增加局部組織凋亡或壞死的速度，患者在生理結(jié)構(gòu)遭受破壞后，失去生理反射功能，還可能出現(xiàn)進(jìn)食恐懼等心理，可繼發(fā)吞咽障礙。

3.4 年齡和性別 有研究發(fā)現(xiàn)，30歲以后PED的發(fā)生率逐漸增加，＞55歲則會(huì)明顯增加［18］。分析原因可能是隨著年齡增加，機(jī)體新陳代謝下降，組織生長和凋亡不能達(dá)到平衡狀態(tài)，因此插管的刺激會(huì)破壞組織結(jié)構(gòu)，但其恢復(fù)較慢，更容易造成咽喉部的“內(nèi)壓力性損傷”，加速PED產(chǎn)生。此外，研究發(fā)現(xiàn)，女性患者較易出現(xiàn)拔管后吞咽困難，是男性的2.0～2.7倍，分析原因可能是女性激素水平變化較大、黏膜抵御創(chuàng)傷能力比較差和喉徑較?。?9］。但目前也有研究認(rèn)為性別并不是PED的危險(xiǎn)因素，關(guān)于性別因素的影響，目前尚有較大爭議［20］。

3.5 其他 PED還受基礎(chǔ)疾病、疾病并發(fā)癥、插管次數(shù)和氣管插管型號(hào)等其他方面的影響。氣管插管前合并腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心肌梗死、充血性心力衰竭、腎功能不全等是PED發(fā)生的危險(xiǎn)因素［21-22］。例如：糖尿病患者存在血糖控制不良時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出更加嚴(yán)重的機(jī)械損傷性潰瘍；而意識(shí)障礙的患者（如昏迷），由于舌部肌肉和吞咽肌群萎縮，易出現(xiàn)PED。SKORETZ等［3］發(fā)現(xiàn)膿毒血癥也是PED的危險(xiǎn)因素。插管次數(shù)＞1次的患者與首次插管患者相比，PED發(fā)生率高2.78倍，可能是由咽部黏膜機(jī)械性損傷造成局部硬化所致［23-24］。氣管插管型號(hào)與患者吞咽障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，氣管插管型號(hào)越大的患者可能更容易發(fā)生吞咽障礙。

4 PED的風(fēng)險(xiǎn)篩查

4.1 儀器輔助檢查

4.1.1 電視X線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS） VFSS作為吞咽功能評(píng)估方式中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以看到患者的吞咽過程，全方位評(píng)估吞咽功能，還能夠及時(shí)有效地判斷患者是否出現(xiàn)誤吸［25］。缺點(diǎn)為：該評(píng)估建立在專業(yè)設(shè)備檢查的基礎(chǔ)上，需要把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科，由影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，檢查時(shí)存在誤吸鋇劑的風(fēng)險(xiǎn)，還存在放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此推廣性較差，難以廣泛開展，而用于危重患者PED的評(píng)估時(shí)，不僅需考慮患者檢查所存在的風(fēng)險(xiǎn)，還需考慮因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)增加不必要的病情變化的風(fēng)險(xiǎn)，因此可能不適用于危重患者。

4.1.2 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）或纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查合并感覺測試（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，F(xiàn)EESST） FEES能夠直接通過內(nèi)鏡窺視到咽喉部的吞咽活動(dòng)，雖然能夠?qū)崿F(xiàn)床旁評(píng)估，但必須配備專業(yè)設(shè)備和人員，還需要有創(chuàng)通過鼻腔插入纖支鏡，且只能看清內(nèi)鏡檢查到的部位，對(duì)吞咽功能的全面檢查還是存在限制［26］。FEESST則是采用在短時(shí)間內(nèi)將空氣吹向聲門上黏膜以評(píng)估聲帶內(nèi)收功能，目的是通過感覺測試吞咽功能。但FEES與FEESST在危重患者中的有效性研究均缺乏，是否能有效評(píng)估危重患者的PED還有待繼續(xù)研究。

4.1.3 床旁超聲吞咽功能檢查 LEE等［27］通過隊(duì)列研究證實(shí)超聲檢查在腦卒中患者床邊篩查吞咽障礙的有效性，超聲檢查可有效測量吞咽過程中舌骨-甲狀軟骨間距（hyoid-larynx approximation，HLA），即舌骨和甲狀軟骨之間的距離。檢查時(shí)需要患者進(jìn)行一次完整的吞咽動(dòng)作（3 ml溫水），超聲捕捉并儲(chǔ)存吞咽的動(dòng)態(tài)圖像。完畢后采用回放功能準(zhǔn)確測量HLA的最大值（maximum hyoid-larynx approximation，MHLA）與 最 小 值（minimum hyoid-larynx approximation，NHLA），其差值為舌骨甲狀軟骨縮短距離（hyoid-larynx approximation shortening，HLAS），縮短距離與最大值的比例為舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率（approximation shortening rate，ASR）。計(jì)算方式為：HLAS=MHLA-NHLA；ASR=HLAS/MHLA×100%。我國學(xué)者黃格朗等［28］已證實(shí)該方法具有較高的靈敏度和特異度，結(jié)果顯示ASR是診斷腦卒中后吞咽功能障礙的最佳指標(biāo)。目前，重癥護(hù)理超聲技術(shù)在我國已經(jīng)運(yùn)用成熟，但應(yīng)用到PED患者評(píng)估的有效性還有待驗(yàn)證，建議可繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)研究證實(shí)重癥超聲在吞咽功能評(píng)估中的有效性。

4.2 床旁評(píng)估工具

4.2.1 臨床吞咽評(píng)估檢查（bedside swallow evaluation，BSE）目前國內(nèi)外臨床上對(duì)于PED的評(píng)估尚未廣泛開展，對(duì)于PED的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且數(shù)量較少。而BSE是篩查吞咽功能的常規(guī)手段，主要因?yàn)槭褂煤啽悖∈吩u(píng)估、口腔、喉及聲帶吞咽運(yùn)動(dòng)評(píng)估，不同濃度的液體和食物的吞咽評(píng)估，運(yùn)用各種其他的補(bǔ)償技術(shù)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估［29］。主要缺陷為敏感性有限，使用時(shí)需借助其他儀器進(jìn)一步檢查，該工具主要應(yīng)用于腦卒中患者［30］。

4.2.2 洼田飲水試驗(yàn) 該試驗(yàn)在1982年由日本學(xué)者洼田俊夫提出，是目前臨床最常用的、較為簡單的吞咽障礙臨床篩查工具［31］。主要為：患者1次喝約10 ml水，未出現(xiàn)問題時(shí)囑患者再喝30 ml，記錄患者吞咽的時(shí)長和是否出現(xiàn)嗆咳。此試驗(yàn)操作簡單，患者也可以有較好的配合，但僅能體現(xiàn)患者是否發(fā)生液體誤吸，而隱匿性誤吸不易識(shí)別，且受患者主觀感受影響大，出現(xiàn)進(jìn)食恐懼的患者可能不太適用。

4.2.3 吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）GUSS包括間接和直接吞咽測試［13］。間接測試包括患者的意識(shí)、咳嗽、清嗓能力和吞咽口水情況。測試陰性者進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進(jìn)行測試，分?jǐn)?shù)越少表明患者吞咽障礙越嚴(yán)重。該工具主要為腦卒中患者研制。危重的PED患者與腦卒中患者存在較大差異，該量表是否適用于PED患者還有待驗(yàn)證。

4.3 評(píng)估量表

4.3.1 床邊吞咽評(píng)估量表（GUSS-ICU） GUSS-ICU為悉尼大學(xué)的CHRISTENSEN等［32］由GUSS量表結(jié)合ICU患者拔管后的疾病特點(diǎn)再進(jìn)行修訂后的評(píng)估工具，除包含原有GUSS量表的核心評(píng)估外，該量表增加了ICU患者的鎮(zhèn)靜和譫妄評(píng)估部分，已證實(shí)具有較好的適用性。2020年，魏亞倩［33］引進(jìn)并漢化GUSS-ICU，中文版共包含15個(gè)條目，包含兩個(gè)方面：（1）評(píng)估意識(shí)、譫妄和鎮(zhèn)靜水平及基本吞咽功能，采用是與否的評(píng)分方式，總分為0～10分。當(dāng)?shù)谝徊糠纸Y(jié)果為10分時(shí)需進(jìn)行第二部分的評(píng)估，≤9分的患者在禁食4 h后再次進(jìn)行評(píng)估，如果得分仍然≤9分，則說明患者存在吞咽障礙，通知醫(yī)生進(jìn)一步采取針對(duì)性干預(yù)措施。（2）直接采用吞咽試驗(yàn)，該部分共包含5個(gè)步驟，指導(dǎo)患者分次飲用3、5、10、20、50 ml水，每個(gè)步驟需重復(fù)3次，在達(dá)到2次以上成功吞咽且由試驗(yàn)者判斷不存在誤吸等癥狀說明患者篩查通過，成功吞咽50 ml水則不存在吞咽功能障礙，可指導(dǎo)患者安全進(jìn)食軟食；未成功則表明存在吞咽功能障礙，應(yīng)立即禁食，通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

4.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA） SSA包括臨床檢查和飲水試驗(yàn)兩部分，主要應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的評(píng)估，現(xiàn)已應(yīng)用到拔管后吞咽功能障礙的評(píng)估中，其靈敏度和特異度均較好（分別為86.7%和64.5%），可作為危重患者PED的評(píng)估方式。該量表的評(píng)估方式：（1）首先評(píng)估患者的意識(shí)水平、頭和軀干的控制能力、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽；（2）吞水試驗(yàn)，囑患者依次吞咽3次5 ml水，未出現(xiàn)異常再喝60 ml水，觀察患者是否出現(xiàn)喉運(yùn)動(dòng)、流口水、嗆咳、發(fā)聲異常如濕性發(fā)音等情況［34］。上述兩步中任何一個(gè)條目出現(xiàn)異常，則認(rèn)為評(píng)估陽性，其能靈敏地發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者拔管后的誤吸，對(duì)于隱匿性誤吸也有良好的診斷價(jià)值。

4.3.3 拔管后吞咽障礙的評(píng)估工具（Post Extubation Dysphagia Screening Tool，PEDS） PEDS于 2018年 由 美 國 學(xué) 者JOHNSON等［35］研發(fā)，該工具的靈敏度為81%，特異度為69%。PEDS量表?xiàng)l目內(nèi)容中并未涉及直接吞咽測試，只是對(duì)于患者有無吞咽障礙病史，有無吞咽障礙相關(guān)的疾病和影響吞咽的手術(shù)史，如能否咳嗽、聲音是否有變化等一些患者基本情況做出評(píng)估，條目內(nèi)容相對(duì)單薄，樣本量偏少，研究結(jié)果的穩(wěn)定性不高，因此該工具也未做進(jìn)一步的臨床推廣應(yīng)用。

4.3.4 拔管后吞咽功能障礙護(hù)理篩查工具（Nurse-Performed Screening for Post-extubation Dysphagia，NPS-PED） NPSPED共包括5個(gè)部分，第一部分：語言治療師進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估［36］。第二部分：判斷患者的意識(shí)程度。第三部分為呼吸狀態(tài)評(píng)估：（1）患者能保持持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）或雙水平正壓通氣（BiPAP）脫離15 min以上；（2）在未進(jìn)行呼吸支持或通氣面罩的情況下維持血氧飽和度（SpO2）穩(wěn)定超過15 min；（3）呼吸頻率＜30次 /min（SpO2＞90%，降低程度＜10%）。第四部分為癥狀和管道評(píng)估：（1）患者有鼻飼管；（2）吞咽困難史；（3）肺部異常聽診音；（4）聲音沙啞等發(fā)音障礙；（5）頭頸部創(chuàng)傷史；（6）不能正常發(fā)聲；（7）音量?。唬?）患者主訴存在吞咽問題；（9）無法自行咳嗽或清喉；（10）不明原因的體質(zhì)量減輕或脫水史；（11）頭頸部癌癥或手術(shù)史；（12）有腦卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化癥或COPD病史。第五部分：進(jìn)行試喂養(yǎng)，再次確認(rèn)患者是否有飲食醫(yī)囑，若以上評(píng)估全部完成，則進(jìn)行口服攝入試驗(yàn)。該量表總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.93，信度Cohenκ為0.92，靈敏度為81%，特異度為69%。NPS-PED在美國適用性較好，但我國的適用性還未見有詳細(xì)報(bào)道，建議漢化該量表并進(jìn)行跨文化調(diào)試，以驗(yàn)證該量表在我國危重PED患者的適用性。

4.3.5 拔管后吞咽障礙評(píng)估工具（Swallowing Screening Protocol） 2019年，日本學(xué)者OMURA等［20］為PED患者開發(fā)的工具。第一階段：拔管后，護(hù)士確認(rèn)以下6個(gè)方面是否全部滿足：（1）上呼吸道未發(fā)現(xiàn)梗阻；（2）呼吸穩(wěn)定（呼吸頻率＜23次/min，SpO2＞92%），且未使用呼吸支持；（3）循環(huán)穩(wěn)定（心率和血壓未波動(dòng)，未超過醫(yī)生指示范圍）；（4）良好的心理狀態(tài)；（5）伸出舌頭的能力未受限；（6）口腔清潔和濕潤。符合以上所有檢查項(xiàng)目的患者才能進(jìn)行吞咽功能篩查。第二階段：在護(hù)士的指導(dǎo)下評(píng)估重復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)（repetitive saliva swallowing test，RSST）、聲音嘶啞程度和最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT），然后計(jì)算吞咽函數(shù)。第三階段：主要通過改良版洼田飲水試驗(yàn)、原版洼田飲水試驗(yàn)及進(jìn)食試驗(yàn)整合而成的更全面的吞咽功能篩查評(píng)估流程。由于該工具制定的研究單一且信效度不高，目前尚未大量研究，其有效性和適用性還有待驗(yàn)證。

5 PED的預(yù)防和干預(yù)策略

5.1 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整及補(bǔ)償策略

5.1.1 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整及實(shí)時(shí)評(píng)估 進(jìn)餐前，護(hù)理人員會(huì)針對(duì)患者不同的吞咽功能評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的膳食，在膳食結(jié)構(gòu)上做出合理的搭配，包括選擇合適的種類、類型和數(shù)量的食物，在選擇上，盡可能選擇半流質(zhì)、半固態(tài)或糊狀，既可以避免固體食物造成的誤吸，還可以避免流質(zhì)飲食吞咽不良而流進(jìn)氣道［37］。進(jìn)餐時(shí)，按要求盡可能采取坐位或半坐臥位，食物應(yīng)由少至多，充分評(píng)估患者的進(jìn)食和吞咽情況。出現(xiàn)與吞咽相關(guān)的并發(fā)癥，立即停止進(jìn)食并再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。進(jìn)餐后，按常規(guī)抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者清潔口腔，如果存在床頭抬高的禁忌證可選擇其他體位。詢問患者進(jìn)食的主觀感受，是否存在主觀感覺吞咽障礙，根據(jù)患者的既往評(píng)估結(jié)果及此次進(jìn)食體驗(yàn)，制定患者下次進(jìn)食的計(jì)劃和評(píng)估方案。

5.1.2 補(bǔ)償策略 補(bǔ)償策略是指通過代償性動(dòng)作或姿勢改變來改善吞咽功能障礙，例如采用特定的吞咽訓(xùn)練，如聲門上吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在吞咽前和吞咽過程中屏住呼吸，然后鼓勵(lì)患者在吞咽后立即咳嗽。若采用頭部運(yùn)動(dòng)，頭向后運(yùn)動(dòng)、朝向或反向吞咽肌群受損的一側(cè)，可能有助于將食團(tuán)運(yùn)送到吞咽反射觸發(fā)區(qū)，促進(jìn)食團(tuán)通過梨狀窩。功能性吞咽障礙的治療可以成功改善神經(jīng)源性吞咽困難患者的吞咽功能。而對(duì)于食管上括約肌功能障礙所致吞咽障礙的患者，可選擇括約肌切開術(shù)，促進(jìn)咽-食管對(duì)食團(tuán)的推進(jìn)作用。甲狀腺內(nèi)側(cè)成形術(shù)可進(jìn)一步應(yīng)用于單側(cè)聲帶麻痹和誤吸的患者，以改善咳嗽和清喉。而對(duì)于持續(xù)誤吸的患者，終末階段可選擇喉切除術(shù)，但會(huì)造成呼吸和消化系統(tǒng)的完全分離，也可能會(huì)加重患者的誤吸。

5.2 吞咽功能訓(xùn)練

5.2.1 吞咽肌群訓(xùn)練 早期進(jìn)行科學(xué)合理的吞咽肌群訓(xùn)練可以防止口咽部肌群失用性萎縮［37］。主要包括：（1）肌群訓(xùn)練：口輪匝肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練和頸部活動(dòng)度訓(xùn)練。（2）聲帶閉合、喉上抬訓(xùn)練，指導(dǎo)患者腹式呼吸，并進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。（3）空吞咽訓(xùn)練：囑患者做空吞口水或食物的訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽模式的恢復(fù)。（4）咽部冷刺激：囑患者采取半臥位/座位，采用棉簽蘸冰水后刺激患者的口咽部，增加敏感性。（5）語言訓(xùn)練。

5.2.2 門德爾松（Mendelsohn）手法治療 對(duì)于喉抬高受損、舌頭運(yùn)動(dòng)減弱或食管上括約肌開口功能障礙的患者，可以采用門德爾松手法［38］。如果患者喉部可以活動(dòng)，治療師將示指置于甲狀軟骨上，中指置于環(huán)狀軟骨，感受吞咽時(shí)患者的喉結(jié)上抬，囑患者保持上抬的姿勢數(shù)秒。還可以囑患者將舌部頂住硬腭，屏住呼吸，持續(xù)數(shù)秒；而喉結(jié)無法上抬的患者，治療師上推患者的喉結(jié)，感覺喉結(jié)開始上抬時(shí)，將拇指和示指放在環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉結(jié)并輕輕往上推。值得注意的是，在口腔準(zhǔn)備階段，囑患者將食團(tuán)盡量用力壓在硬腭上，持續(xù)3 s，從而提高喉部，改善食管上括約肌的開放功能以清除食物殘?jiān)?。收下巴的姿勢可減少舌基部和咽部背壁之間的距離，縮小氣道，從而減少食團(tuán)過早進(jìn)入咽部或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)食團(tuán)的通過。

5.3 神經(jīng)電刺激

5.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES） NMES是指一種利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉引起肌肉收縮從而提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的方法［13］。主要通過表面肌電信號(hào)的結(jié)果而囑患者主動(dòng)進(jìn)行喉上抬和吞咽動(dòng)作，可以在實(shí)施過程中不斷反饋患者的主觀感受和信號(hào)的強(qiáng)弱變化。NMES不僅能夠改變患者在吞咽過程中食物在咽部停留的時(shí)間和舌骨最大位移距離，還可以增加常規(guī)吞咽訓(xùn)練的效果，幫助其改善吞咽功能障礙。

5.3.2 咽部電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES） 近年來，PES成為一種新興的治療手法，針對(duì)不同患者，采用個(gè)體化的刺激頻率，使用類似胃管喂養(yǎng)的方式刺激導(dǎo)管，以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的咽部刺激。在治療開始前，會(huì)根據(jù)吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的傳入感覺反饋，先對(duì)刺激頻率進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整以達(dá)到提供最佳刺激水平，這是保證吞咽安全和有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PES包含2種模式：一是促進(jìn)皮質(zhì)延髓通路的傳導(dǎo)作用，二是提高各中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域的吞咽刺激的處理效率。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)PES治療10 min，在0.5 h后可以增加咽部皮質(zhì)表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)的興奮性［39］。使用PES每天刺激1個(gè)周期，10 min/次，連續(xù)3 d，可獲得最佳的成本效益，接受PES治療后75%患者拔管導(dǎo)致的吞咽困難得到了增強(qiáng)緩解［40］。PES在卒中后吞咽困難中的治療效果較好，在腦卒中患者中已驗(yàn)證其可縮短患者的住院時(shí)間，但目前在危重患者中的有效性還有待驗(yàn)證。

5.3.3 其他干預(yù)措施 氣管插管型號(hào)與患者吞咽障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，氣管插管型號(hào)越大的患者越容易發(fā)生吞咽障礙，通過選擇合適的氣管插管型號(hào)可能是改善PED的有效方法。此外，氣管插管期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理患者的插管時(shí)間、盡量避免反復(fù)插管和氣管切開、減少插管相關(guān)性損傷等，進(jìn)而有效減少拔管后吞咽障礙的發(fā)生率。

6 小結(jié)

ICU患者PED發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后。PED主要受解剖因素、隱匿性誤吸、插管時(shí)長、年齡和性別等各方面的影響。早期可以通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估，并據(jù)此進(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù)，包括膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整及補(bǔ)償策略、吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)電刺激等，可有效減少氣管插管PED的發(fā)生率，對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：何月月、劉歡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；田永明、杜愛平、徐禹進(jìn)行文章的可行性分析；何月月、徐禹、景雯雯進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理；徐禹、景雯雯進(jìn)行論文的修訂；田永明、杜愛平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何月月、劉歡、田永明對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以“swallowing dysfunction”“Swallowing disorder”“tracheal intubation”“Intensive Care Units”“critical patients”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed，以“吞咽功能”“吞咽障礙”“吞咽困難”“氣管插管”“危重患者”“重癥患者”“重癥監(jiān)護(hù)病房”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，檢索時(shí)間為2015年1月至2021年5月，個(gè)別文獻(xiàn)放寬檢索時(shí)間。納入與本研究主題有關(guān)的指南/共識(shí)、Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)研究和圖書，排除統(tǒng)計(jì)方法選用不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)。