郭雨陽(yáng)，曾慶春

肥胖與心血管疾病關(guān)系密切，2021-04-22美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于《肥胖和心血管疾病》的聲明，總結(jié)了肥胖對(duì)心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和心律失?！舶ㄐ脑葱遭溃⊿CD）和心房顫動(dòng)〕診斷、臨床管理以及預(yù)后的影響［1］。本文以該聲明為基礎(chǔ)，結(jié)合聲明中提出的要點(diǎn)及證據(jù)，以及國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況對(duì)聲明進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐提供幫助。

1 肥胖的流行病學(xué)

該聲明根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)將體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 25 kg/m2且 ＜30 kg/m2定 義 為 超 重，BMI≥ 30 kg/m2定義為肥胖［2］。在中國(guó)，超重定義為BMI≥24 kg/m2且＜28 kg/m2，肥胖定義為BMI≥28 kg/m2［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球39%～49%的人口（28億～35億人口）達(dá)到超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)［2］。2015年有400萬(wàn)人因BMI過(guò)高而死亡，其中超過(guò)2/3是由于心血管疾病引起［4］。在中國(guó)，肥胖已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。超重和肥胖人群在過(guò)去40年中迅速增加，根據(jù)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，2015—2019年估計(jì)全國(guó)6歲以下兒童超重患病率為6.8%，肥胖患病率為3.6%；6～17歲兒童和青少年超重患病率為11.1%，肥胖患病率為7.9%；成年人（≥18歲）超重患病率為34.3%，肥胖患病率為16.4%［5］。

2 肥胖的各類(lèi)評(píng)估指標(biāo)及其與心血管疾病的關(guān)系

2.1 腰圍（WC） 一些組織和專(zhuān)家小組已經(jīng)建議，在臨床中WC應(yīng)與BMI共同進(jìn)行評(píng)估［6］。盡管在人群中BMI與體脂百分比有很強(qiáng)的相關(guān)性，但因性別、年齡和種族有相當(dāng)大的個(gè)體差異，其預(yù)測(cè)任何特定個(gè)體體脂的能力具有局限性。相比于WC，WC與身高的比值可能更適合用于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［7］。此外，腰臀比（WHR）已經(jīng)被證明可以獨(dú)立于BMI預(yù)測(cè)心血管疾病死亡［8］。在美國(guó)，WHR預(yù)測(cè)的中心性肥胖人群心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［9］。

2.2 異位脂肪儲(chǔ)存 異位脂肪儲(chǔ)存是指脂肪存儲(chǔ)在非脂肪組織中，比如肝臟、胰臟、心臟、骨骼肌等。即使在BMI和腹部脂肪沉積相同的情況下，不同人體內(nèi)的內(nèi)臟脂肪組織（VAT）可能相差2～3倍。而在超重和肥胖人群中，VAT少的人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更低，被稱(chēng)為代謝健康型肥胖。VAT高的肥胖患者是心血管疾病的高發(fā)人群［10］。

2.3 心包脂肪 研究顯示，校正年齡、性別、BMI和腰圍后，心包脂肪與心血管疾病相關(guān)，但校正心血管相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素后，二者無(wú)相關(guān)性［11］。一項(xiàng)多種族人群研究顯示，心包脂肪與全因心血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心力衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［12］。有研究顯示，在校正了性別、年齡、生活方式變量、血脂、葡萄糖和脂肪細(xì)胞因子等因素后，心包脂肪每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增高34%［13］，提示心包脂肪可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生。

2.4 心外膜脂肪 心外膜脂肪釋放的細(xì)胞因子和趨化因子可影響心血管系統(tǒng)，其厚度與WC、血壓、胰島素抵抗、血脂異常相關(guān)，是心血管疾病可能的預(yù)測(cè)因子［14］。

2.5 生活方式干預(yù)對(duì)內(nèi)臟/心包/心外膜脂肪的影響一項(xiàng)對(duì)不同年齡、性別人群的研究發(fā)現(xiàn)，與不鍛煉的對(duì)照組相比，每周進(jìn)行3～5次鍛煉，持續(xù)12～52周，可降低VAT。且即便在體質(zhì)量不變的情況下體育鍛煉也能減少約6.1%的VAT［15］，其中有氧運(yùn)動(dòng)比阻力訓(xùn)練效果更好，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，150 min/周的運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)足以大幅降低VAT，更長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間在降低VAT上未見(jiàn)有進(jìn)一步的獲益［16］。運(yùn)動(dòng)干預(yù)也能減少肝臟、心外膜和心包脂肪，但也有一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明其降低心外膜脂肪效果并不顯著［17］。飲食干預(yù)也能有效降低VAT，明顯減少肝臟、心包、心外膜脂肪。但部分臨床研究表明飲食干預(yù)效果沒(méi)有運(yùn)動(dòng)干預(yù)好［18］。對(duì)糖尿病患者的一項(xiàng)研究表明飲食和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)降低VAT 的效果更佳［19］。

專(zhuān)家評(píng)論：

◆本文價(jià)值肥胖是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文通過(guò)對(duì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2021年發(fā)布的《肥胖和心血管疾病》聲明進(jìn)行解讀，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，為臨床優(yōu)化肥胖和心血管疾病的治療提供了指導(dǎo)性建議。

◆思考延伸（1）許多研究證實(shí)內(nèi)臟脂肪可獨(dú)立于體質(zhì)指數(shù)（BMI）與心血管疾病相關(guān)，提示不同類(lèi)型的肥胖可能存在不同的影響心血管疾病的機(jī)制。那么，肥胖悖論是真的悖論？還是臨床對(duì)肥胖定義的不準(zhǔn)確？（2）肥胖管理的證據(jù)顯示，與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手術(shù)可更好地降低心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。雖然有減重幅度差異的原因，但臨床也應(yīng)注意到接受減重手術(shù)的患者BMI基本超過(guò)40 kg/m2，而有數(shù)據(jù)顯示BMI＜40 kg/m2的患者未發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)可減少主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。那么，減重手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是治療方法的優(yōu)勢(shì)？還是患者群體選擇的問(wèn)題？一般肥胖與超級(jí)肥胖對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)影響的機(jī)制是否相同？（3）代謝紊亂一直被認(rèn)為是肥胖的核心危險(xiǎn)因素，但仍有約1/3的肥胖患者不伴有代謝異常，被稱(chēng)為代謝正常肥胖。那么該人群BMI對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的意義是否有所差異？

◆下一步研究方向隨著對(duì)肥胖研究的不斷深入，臨床可能需要考慮根據(jù)心血管預(yù)后制定更為科學(xué)的肥胖定義或分型，并進(jìn)一步明確不同類(lèi)型肥胖對(duì)心血管疾病的影響機(jī)制，從而尋找最優(yōu)的肥胖管理措施。

（航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 蘇工 主任醫(yī)師）

3 肥胖與冠心病

3.1 突發(fā)冠狀動(dòng)脈事件與肥胖的關(guān)系 一項(xiàng)納入超過(guò)30萬(wàn)名成年人的18 000次冠心病事件的Meta分析表明，BMI超過(guò)參考范圍與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［20］。且在同樣BMI水平下，WC和WHR等中心性肥胖指標(biāo)越高，冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率和心血管疾病死亡率越高，BMI正常的人群也同樣存在上述情況［8］。BMI和WC超過(guò)參考范圍的時(shí)間（以年計(jì)算）比單純的數(shù)值更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肥胖人群的冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈微血管病變也與較高BMI獨(dú)立相關(guān)［21］。在前瞻性研究中，通過(guò)減肥手術(shù)減肥可改善冠狀動(dòng)脈微血管功能［22］。

但也有研究表明，沒(méi)有代謝綜合征的肥胖與心肌梗死的發(fā)生無(wú)關(guān)。一項(xiàng)包含180萬(wàn)人的21項(xiàng)研究的Meta分析表明，約50%的超重和肥胖與冠心病之間的聯(lián)系可以用血壓、膽固醇和血糖水平進(jìn)行解釋?zhuān)?3］。

3.2 肥胖對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病診斷的影響 肥胖可影響患者基線心電圖，影響最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰Γê粑щy、機(jī)械限制、左心室舒張功能障礙）。因此，其他檢查方法，如核醫(yī)學(xué)方法、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥理負(fù)荷和負(fù)荷心臟磁共振成像（MRI），可能對(duì)評(píng)估這一人群是否發(fā)生冠心病有意義。針對(duì)肥胖患者冠狀動(dòng)脈疾病各類(lèi)診斷及評(píng)估方式的優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表1［24］。

表1 肥胖患者冠狀動(dòng)脈疾病診斷和評(píng)估檢查的優(yōu)缺點(diǎn)Table 1 Considerations for use of noninvasive and invasive diagnostic tools for coronary artery disease in patients with obesity

3.3 臨床管理和治療

3.3.1 肥胖悖論 肥胖患者發(fā)生心血管疾病的年齡更小，患心血管疾病的比例更大，平均壽命比正常體質(zhì)量的人短。但是對(duì)于有癥狀的心血管疾病患者，超重和肥胖并不是心血管疾病10年內(nèi)不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這種矛盾被稱(chēng)為肥胖悖論。這種現(xiàn)象在超重和1級(jí)肥胖（BMI 30.0～34.9 kg/m2）人群中尤其明顯，而在更嚴(yán)重或病態(tài)肥胖人群（2～3級(jí)肥胖：BMI≥35.0 kg/m2）中則不顯著［25-26］。其原因可能是輕度肥胖患者不僅在脂肪體質(zhì)量（FM）上有所增加，同時(shí)還伴有去脂體質(zhì)量（LM）的增加，而研究發(fā)現(xiàn)LM是冠心病的保護(hù)因素［27］。同時(shí)輕度肥胖患者營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)蓄更好，更能滿足疾病狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)消耗［25］。

3.3.2 減重與冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn) 目前沒(méi)有研究表明通過(guò)改變生活方式減輕體質(zhì)量可以明顯降低心血管疾病死亡率。藥物減重介入試驗(yàn)也尚未顯示冠心病發(fā)病率明顯降低，但接受減肥手術(shù)的肥胖患者致死性和非致死性心血管事件的發(fā)生率顯著降低［28］；其原因可能是兩種方法使體質(zhì)量減輕的程度差異大（藥物減重5～10 kg，而手術(shù)減重10～40 kg），說(shuō)明短期的、程度較低的減肥不足以完全克服長(zhǎng)期肥胖給血管系統(tǒng)造成的有害影響。Look AHEAD是2型糖尿病患者治療肥胖時(shí)改變生活方式的大型臨床試驗(yàn)之一，但9.6年后未能顯示干預(yù)組的主要冠狀動(dòng)脈不良事件或心血管死亡率顯著降低，這可能與干預(yù)組在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)體質(zhì)量減輕有差異有關(guān)。但Look AHEAD的事后分析顯示，減重≥10%的參與者心血管事件顯著減少［29］。一項(xiàng)對(duì)20 235例手術(shù)和非手術(shù)患者的回顧性研究顯示，減肥手術(shù)與大血管疾?。ㄐ难芗膊〉氖状伟l(fā)生或腦血管事件）發(fā)生率降低相關(guān)，尤其與心血管疾病不良事件〔急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）〕的發(fā)生率降低相關(guān)［30］。

3.4 肥胖與PCI CathPCI研究對(duì)83 861例極端肥胖和正常體質(zhì)量患者PCI的住院結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肥胖與較高的死亡率和較低的出血率獨(dú)立相關(guān)［31］。另一項(xiàng)研究納入了227 042例患者，包括心肌梗死后患者，其中37.2%（n=84 479）為肥胖患者，7.4%（n=16 730）為重度肥胖患者，重度肥胖患者與超重患者相比，有更多的造影劑腎病、需要透析的腎病和血管并發(fā)癥（絕大部分為股動(dòng)脈）［32］。

短期來(lái)看，肥胖反而是PCI術(shù)后生存率升高的相關(guān)因子。英國(guó)心血管干預(yù)協(xié)會(huì)注冊(cè)報(bào)告了345 192例接受PCI患者的不良住院結(jié)果和死亡率，結(jié)果顯示PCI術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)肥胖悖論現(xiàn)象，BMI≥25 kg/m2的患者死亡率較低［33］。且無(wú)論患者臨床表現(xiàn)是不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死，與正常體質(zhì)量相比，BMI＞25 kg/m2均是PCI術(shù)后5年生存率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［30］。APPROACH研究也報(bào)告了肥胖悖論現(xiàn)象，30 258例PCI患者中，超重或肥胖患者的PCI術(shù)后6個(gè)月死亡率較BMI正常的患者更低［34］。

長(zhǎng)期來(lái)看，與肥胖患者相比，BMI偏低的患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率更高。一項(xiàng)包括11項(xiàng)前瞻性PCI研究的23 181例患者的研究發(fā)現(xiàn)，主要不良心血管事件發(fā)生率在BMI＜18.5 kg/m2的人群中更高，并在BMI＞30.0 kg/m2的患者中下降［35］。最近一項(xiàng)對(duì)865 774例接受PCI或CABG患者的研究表明，BMI與PCI術(shù)后死亡率及主要不良心血管事件的關(guān)系呈現(xiàn)“U型”曲線，當(dāng)BMI極高時(shí)患者PCI術(shù)后死亡率也上升［36］。APPROACH研究中登記的患者信息顯示，3級(jí)肥胖（BMI＞40 kg/m2）患者PCI術(shù)后5年和10年死亡率高于BMI正?；颊撸?4］。

3.5 肥胖與抗血小板治療 肥胖患者服用抗血小板藥物后會(huì)出現(xiàn)不同程度的血小板高反應(yīng)性，導(dǎo)致抗血小板藥物不能控制血栓素產(chǎn)生或抑制血小板功能，其中腸溶阿司匹林在肥胖患者中引起的高血小板反應(yīng)性最為嚴(yán)重［37］。與非肥胖的個(gè)體相比，肥胖組的血小板反應(yīng)性在阿司匹林給藥后1 h達(dá)到高峰并在給藥后24 h降至谷底，但全程均明顯高于非肥胖組［38］。在肥胖患者中，使用氯吡格雷和普拉格雷也能觀察到類(lèi)似效應(yīng)，但普拉格雷血小板高反應(yīng)性較氯吡格雷輕。替格瑞洛是否引起肥胖患者血小板高反應(yīng)性目前無(wú)相關(guān)報(bào)道。值得注意的是，與肥胖合并代謝綜合征患者相比，肥胖無(wú)代謝綜合征患者對(duì)抗血小板的反應(yīng)良好，與非肥胖患者的反應(yīng)相似，提示肥胖對(duì)血小板影響與其引發(fā)的代謝紊亂相關(guān)。目前暫無(wú)關(guān)于肥胖患者抗血小板治療推薦的劑量調(diào)整。

3.6 肥胖與CABG 肥胖對(duì)CABG后死亡率的影響目前還沒(méi)有一致的觀點(diǎn)。一項(xiàng)基于胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)（559 004例在1997—2000年接受孤立CABG治療的患者）的分析顯示，中度肥胖患者（BMI＞35 kg/m2）比BMI為18～35 kg/m2的患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高［39］。但一項(xiàng)回顧性多中心隊(duì)列研究卻顯示了肥胖的潛在保護(hù)作用，與PCI相似，BMI與CABG后30 d死亡率關(guān)系曲線也呈“U型”，BMI＜20 kg/m2和＞40 kg/m2的人群死亡率最高，而B(niǎo)MI在30 kg/m2左右的人群死亡率最低［40］。這也說(shuō)明一定程度的肥胖有助于在嚴(yán)重心血管事件發(fā)生時(shí)減少儲(chǔ)備不足導(dǎo)致的心臟性惡病質(zhì)的可能性。

而肥胖對(duì)CABG后遠(yuǎn)期生存率影響的研究結(jié)果目前尚無(wú)定論。但已有研究證實(shí)肥胖會(huì)增加腎衰竭、呼吸衰竭、心律失常（尤其是心房顫動(dòng)）、創(chuàng)口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在一項(xiàng)針對(duì)CABG患者的大型隊(duì)列研究中，腰圍獨(dú)立于BMI，與術(shù)后心房顫動(dòng)、延長(zhǎng)機(jī)械通氣和再插管時(shí)間、腎衰竭和術(shù)后腎臟替代治療、血流感染、胸骨創(chuàng)口感染、加護(hù)病房和住院時(shí)間呈正相關(guān)［41］。

4 肥胖與心力衰竭

4.1 肥胖對(duì)心功能的影響 肥胖是高血壓、心血管疾病和左心室肥厚的主要危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)左心室舒張功能有潛在的不良影響。一項(xiàng)包含5 881例患者的研究顯示，調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素后，全BMI范圍內(nèi)平均BMI每增加1個(gè)單位，心力衰竭發(fā)病率在男性中增加5%，在女性中增加7%［42］。其他肥胖相關(guān)測(cè)量參數(shù)，如WC、WHR和腰圍身高比也與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)［25，43］。與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（HFrEF）相比，較高的BMI與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性更強(qiáng)［44］。研究表明，超重和1級(jí)肥胖患者的HFpEF風(fēng)險(xiǎn)分別高出38%和56%，且獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素［45］。

4.2 臨床管理和治療 心力衰竭的治療中也存在肥胖悖論。在HFrEF、HFpEF以及急性失代償期心力衰竭患者中均觀察到超重或1級(jí)肥胖的心力衰竭患者比正常BMI心力衰竭程度相似的患者有更好的臨床結(jié)果，且在HFrEF中更為明顯［46］。類(lèi)似的，BMI、WC、體脂率等肥胖相關(guān)指標(biāo)增高也與心力衰竭良好的臨床結(jié)果相關(guān)，其中，腰圍增大在單因素分析中與較好的臨床結(jié)局相關(guān)，而在多因素分析中則與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。與正常體質(zhì)量心力衰竭患者相比，肥胖的心力衰竭患者腦鈉肽水平更低［25，43，47］。另一方面，心力衰竭患者的心外膜脂肪組織含量低于正常人群，而心力衰竭患者中，心外膜脂肪組織較低與心力衰竭死亡率較高相關(guān)，這是肥胖悖論的另一種體現(xiàn)，可能表明一定的脂肪儲(chǔ)備有助于提高心力衰竭患者的生存率［48］。

目前，很少有證據(jù)表明心力衰竭患者體質(zhì)量減輕能帶來(lái)更好的主要臨床結(jié)果。但減肥可以減輕癥狀，改善生活質(zhì)量和其他疾病狀況，如睡眠呼吸暫?；蛱悄虿　４送?，肥胖的晚期心力衰竭患者的體質(zhì)量減輕可提高患者接受其他積極干預(yù)，如左心室輔助裝置植入和心臟移植等。體力活動(dòng)和體能水平在減緩心力衰竭的發(fā)展方面有重要影響，無(wú)論BMI如何，保持一定體能水平的心力衰竭患者預(yù)后更好。因此，對(duì)于心力衰竭的肥胖患者，應(yīng)以改善體質(zhì)為目標(biāo)，增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。老年肥胖人群的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)更大，需要制定有效的策略來(lái)維持體質(zhì)量和改善心功能，而非減肥。

雖然目前有許多藥物適用于減肥，但只有奧利司他治療心力衰竭合并的肥胖具有一定療效和安全性。同時(shí)新型降糖藥物在治療肥胖和心力衰竭上也顯示出一定優(yōu)勢(shì)。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）激動(dòng)劑（如利拉魯肽）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2）已證明能減輕體質(zhì)量、減少心力衰竭住院率及心血管疾病死亡率［49-50］。這些藥物試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中，研究結(jié)果將在未來(lái)5年內(nèi)公布。近期還有報(bào)道顯示，在超重/肥胖和HFrEF患者中，無(wú)論是否患有糖尿病，服用達(dá)格列凈的患者心力衰竭惡化及心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)均低于安慰劑組患者［51］。

晚期心力衰竭通常被認(rèn)為是減肥手術(shù)的禁忌，但一些小規(guī)模的臨床研究表明，在合并肥胖的心力衰竭患者中實(shí)施減肥手術(shù)，左心室功能、心肌的力學(xué)功能得到改善［46，52-53］。最近的一項(xiàng)回顧性研究也表明，在有心力衰竭病史的患者中，減肥手術(shù)減少了因心力衰竭住院的次數(shù)［54］。3級(jí)肥胖是心臟移植的相對(duì)禁忌證，接受心臟移植的肥胖患者比正常體質(zhì)量的心臟移植患者有更高的急性排斥反應(yīng)和更高的5年死亡率［55］。肥胖尚未被普遍認(rèn)定為左心室輔助器植入的禁忌證。對(duì)于正在使用左室輔助裝置并等待心臟移植的肥胖心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，其需要通過(guò)各種科學(xué)的手段包括熱量限制、體育鍛煉，甚至減肥手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量減輕、身體功能恢復(fù)、左心室功能改善，從而提高心臟移植的成功率。雖然最近的心力衰竭指南沒(méi)有強(qiáng)調(diào)減重，但這些指南也認(rèn)識(shí)到與嚴(yán)重肥胖相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)，因此控制體質(zhì)量，尤其是阻止肥胖向2、3級(jí)進(jìn)展是非常必要的［47］。

5 肥胖與心律失常

5.1 心源性猝死（SCD） BMI每增加5個(gè)單位，患SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加16%，肥胖已被確定為SCD最常見(jiàn)的非缺血性原因，其中腹型肥胖與SCD相關(guān)性更高［56］。輕度和中度肥胖均會(huì)增加室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的發(fā)生率，其機(jī)制可能與肥胖導(dǎo)致的左心室肥厚、左心室舒張功能障礙和復(fù)極化異常有關(guān)。QRS波分裂在肥胖患者以及肥胖介導(dǎo)的SCD中很常見(jiàn)，提示心室的異構(gòu)傳導(dǎo)也是SCD重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。鑒于SCD造成的死亡約占總心血管疾病死亡人數(shù)的一半，減少肥胖患者可以減輕SCD的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。更重要的是，隨著患者體質(zhì)量的增加，在發(fā)生心搏驟停時(shí)，患者胸部按壓和氣道保護(hù)的效果可能會(huì)減弱。BMI的增加也與較高的胸阻抗相關(guān)，同時(shí)還會(huì)降低除顫的成功率。嚴(yán)重肥胖與住院心搏驟?；颊咚劳雎试龈呦嚓P(guān)［57］。

5.2 心房顫動(dòng) BMI與老年心房顫動(dòng)的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性。BMI每增加5個(gè)單位，心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約29%，術(shù)后心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加10%，消融后心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加13%［58］。肥胖會(huì)導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)路徑的重構(gòu)從而誘發(fā)心房顫動(dòng)。與正常體質(zhì)量的個(gè)體相比，肥胖患者左心房壓力和容積明顯更高且有明顯的左心房重構(gòu)和收縮能力受損。肥胖不僅促進(jìn)了心房顫動(dòng)的發(fā)病，還促進(jìn)了心房顫動(dòng)的進(jìn)展。研究表明1級(jí)肥胖陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者發(fā)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)的可能性增加了54%，2級(jí)肥胖（BMI 35.0～39.9 kg/m2）陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者發(fā)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)的可能性增加了87%［59］。心外膜脂肪組織已成為一種重要的心律失常致病因素。心房顫動(dòng)與心外膜脂肪的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大于腹部和全身肥胖的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)（如WC、BMI等），提示心外膜脂肪組織與心房心肌可能存在潛在的旁分泌信號(hào)［60］。

一項(xiàng)納入150例心房顫動(dòng)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，較大程度的體質(zhì)量減輕和心臟代謝危險(xiǎn)因素管理可以減少心房顫動(dòng)的累積時(shí)間、減輕癥狀負(fù)擔(dān)、降低嚴(yán)重程度評(píng)分并改善心臟重構(gòu)，隨訪15個(gè)月顯示，減重患者房間隔面積和左心房面積減少［61］。一項(xiàng)隨訪5年的研究表明體質(zhì)量減輕≥10%的患者較對(duì)照組有將近6倍的可能性不再發(fā)心房顫動(dòng)［62］。此外，體質(zhì)量減輕程度越高，患者發(fā)展為更永久性心律失常的可能性越低。

6 小結(jié)

總體來(lái)說(shuō)，肥胖是包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、SCD及心房顫動(dòng)等心血管疾病發(fā)病的高危因素。健康人群維持體質(zhì)量在參考范圍可減少心血管疾病患病的可能，但對(duì)于有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及心力衰竭的肥胖患者而言，除非是極度肥胖，否則單純地追求體質(zhì)量下降并不能使其獲益。然而對(duì)于預(yù)防SCD以及預(yù)防和治療心房顫動(dòng)而言，減重的獲益顯著。此外，在預(yù)防和治療心血管疾病的同時(shí)，人們應(yīng)更加注意不良的脂肪分布以及肥胖引起的代謝綜合征，而不僅僅是體質(zhì)量數(shù)值本身。

作者貢獻(xiàn)：郭雨陽(yáng)、曾慶春進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；曾慶春進(jìn)行文章的可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；郭雨陽(yáng)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。