孫墨淵 楊光耀 王秋苑 楊玉霞 賈宇東* 劉又文△

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2. 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的手術(shù)技術(shù)日益成熟，是治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折或股骨頭壞死的有效治療手段[1]。根據(jù)2017年發(fā)布的專家共識(shí)，THA適用于各種髖部疾病引起的髖關(guān)節(jié)功能顯著障礙[2]。但是THA術(shù)后發(fā)熱也逐漸成為了臨床中困擾醫(yī)護(hù)人員及患者的難題，據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)研究[3]統(tǒng)計(jì)，行THA的患者約有36%出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的癥狀。若患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱的癥狀，不僅會(huì)給患者生理上帶來痛苦，還會(huì)對(duì)其心理上造成傷害，影響了患者術(shù)后的快速康復(fù)，同時(shí)增加了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。由此可見，THA術(shù)后發(fā)熱已經(jīng)成為了臨床中亟待解決的難題。THA術(shù)后發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)中“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。劉又文教授為河南省名老中醫(yī)，師從全國(guó)名老中醫(yī)毛天東教授，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，效果顯著。筆者有幸跟隨劉又文教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療THA術(shù)后發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同行。

1 病因病機(jī)

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)盛則身熱?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中記載到“陰虛則內(nèi)熱?！眲⒂治慕淌谡J(rèn)為，內(nèi)熱的原因在于“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。行THA的患者多為髖部骨折或股骨頭壞死，高齡且體質(zhì)較差者占絕大多數(shù)，在感受跌撲損傷致病的同時(shí)又受到麻醉、手術(shù)及術(shù)中出血的影響，術(shù)后臟腑血脈俱虛，一旦手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)后護(hù)理不佳，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。劉又文教授認(rèn)為，本病病機(jī)較為復(fù)雜，但總體病機(jī)為病人術(shù)后肢體臟腑氣血耗傷，體質(zhì)較差，或體內(nèi)瘀血阻滯、或氣血虛弱、甚或感染邪毒等各種因素導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)熱。

1.1 瘀血內(nèi)阻 劉又文教授認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致THA術(shù)后發(fā)熱的重要原因之一?！鹅`樞·癰疽》篇曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱?！睂?duì)于行THA的患者，術(shù)前或因跌撲損傷造成髖部骨折，體內(nèi)已有瘀血產(chǎn)生，手術(shù)又不可避免的對(duì)部分皮膚、肌肉、筋膜以及骨骼等組織造成損傷，再者，創(chuàng)傷及手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者身體機(jī)能衰弱，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)化血液之力不足，瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)之中，產(chǎn)生內(nèi)熱，因此在術(shù)后易發(fā)生瘀血壅滯導(dǎo)致的發(fā)熱。

1.2 氣血虧虛 劉又文教授認(rèn)為，雖然患者在感受跌撲損傷時(shí)受傷的多為其肢體關(guān)節(jié)，但人體是個(gè)統(tǒng)一的整體，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、筋骨之間互相影響，正如《在體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和。”因此，患者在損傷及行THA術(shù)后出現(xiàn)氣血虛弱，也是導(dǎo)致發(fā)熱的一個(gè)原因。對(duì)于行THA手術(shù)的患者在術(shù)中難免出血，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后慢性失血，以致肢體失去濡養(yǎng)，血本屬陰，陰血不足則無法制陽(yáng)，《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》曰：“血虛不能配陽(yáng)，陽(yáng)亢發(fā)熱?！蓖瑫r(shí)血能載氣，失血日久則氣虛，中氣不足則陰火內(nèi)生，故而發(fā)熱。劉又文教授認(rèn)為THA患者在術(shù)后氣虛和血虛常同時(shí)出現(xiàn)，因此把其統(tǒng)一歸為氣血虛弱導(dǎo)致的發(fā)熱比較合理，但在具體辨證時(shí)要有所側(cè)重，不能一概而論。

1.3 感染邪毒 雖然THA技術(shù)在臨床上已相對(duì)成熟，但若因患者術(shù)前體質(zhì)較差或手術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等原因，造成患者傷口及假體感染邪毒，也是導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)熱的一個(gè)重要原因[4]。劉又文教授認(rèn)為，THA患者術(shù)后血脈俱虛，邪毒趁虛入侵，損傷其經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，并于瘀血相搏，正邪交爭(zhēng)，故而發(fā)熱。嚴(yán)重者可發(fā)為附骨疽，《外科大成》形容附骨疽“初起則寒熱交作，稍似風(fēng)邪；隨后筋骨作痛，不紅不熱，疼至徹骨。甚者不能曲伸”。中醫(yī)經(jīng)典書籍中對(duì)附骨疽的描述類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性骨髓炎，其病因病機(jī)是患者筋骨受損后復(fù)感邪毒入侵，邪熱蘊(yùn)結(jié)，留滯于血脈骨骼筋肉中發(fā)而為疽。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

劉又文教授認(rèn)為中藥辨證用藥治療THA術(shù)后發(fā)熱效果較好，副作用小，有利于患者快速康復(fù)。因此根據(jù)THA術(shù)后發(fā)熱的特點(diǎn)，認(rèn)為由于患者在術(shù)后氣血耗傷，體質(zhì)較弱因此在治療本病時(shí)要準(zhǔn)確辨證、審慎用藥，根據(jù)患者自身情況辨證論治，攻邪與補(bǔ)虛相結(jié)合。

2.1 瘀血內(nèi)阻型 此證型多為患者受傷導(dǎo)致體內(nèi)瘀血聚集，圍手術(shù)期身體機(jī)能較弱，人體運(yùn)化血液的能力衰退，又復(fù)感手術(shù)傷害，瘀血阻滯于筋脈肌肉經(jīng)絡(luò)中，故而發(fā)熱。臨床可見患者午后或入夜發(fā)熱，或自覺患肢發(fā)熱伴疼痛，痛處固定，口燥咽干，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治以活血化瘀，清熱消腫，方用桃紅四物湯加生地、牛膝、柴胡、丹參、甘草。具體組成為：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍各15 g，牛膝、丹參各12 g，柴胡9 g，甘草6 g。方中桃仁、紅花作為一組經(jīng)典對(duì)藥，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效?！侗静菥V目》中記載桃仁功效為“桃仁行血”，同時(shí)也記載紅花的功效為“活血潤(rùn)燥，止痛散腫，通經(jīng)”；當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血，消腫止痛；生地熟地配合使用，既能清熱涼血，又能補(bǔ)益肝腎，填精益髓；赤芍、丹參清熱涼血，活血止痛；牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行，又能引藥直達(dá)患肢；柴胡退熱升陽(yáng)，和解表里；甘草調(diào)和諸藥。配伍之后，共奏活血化瘀、清熱消腫之功效。

2.2 氣血虧虛型 此證型患者多為年老體弱，身體機(jī)能較差，氣血生化乏源，或遇跌撲損傷行THA手術(shù)治療，術(shù)后隱性失血較多，最終肢體失去濡養(yǎng)，氣血兩虛，陰液不足，無以制約體內(nèi)陽(yáng)氣，故而發(fā)熱。臨床可見患者以低熱為主，或伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，少氣懶言，面白少華，唇甲色淡，自汗，舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀。治以益氣養(yǎng)血，補(bǔ)氣生血，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加熟地、白芍、川芎、黨參、柴胡、白薇、甘草。具體組成為：黃芪30 g，熟地、白芍、川芎、黨參各12 g，柴胡、白薇9 g，當(dāng)歸、甘草各6 g。方中黃芪用量五倍于當(dāng)歸，一是用黃芪益氣固表，二是以黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，以資生血之源，《藥性賦》中評(píng)價(jià)黃芪“溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦”，為補(bǔ)虛之良藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，善治血虛諸證，與黃芪配伍，氣血同補(bǔ)，虛熱自退；黨參補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生精；川芎補(bǔ)血活血行氣；白芍柔肝養(yǎng)血，善治血虛引起的四肢攣痛；熟地滋陰補(bǔ)血；柴胡和解表里兼有退熱功效；白薇善治清退虛熱，善治血虛發(fā)熱；甘草調(diào)和諸藥。方中諸藥各司其職，有益氣養(yǎng)血，營(yíng)衛(wèi)并補(bǔ)，使有形之血生于無形之氣的特點(diǎn)。

2.3 感染邪毒型 此證型患者多因術(shù)后氣血耗傷，血脈俱虛，或因術(shù)中操作不當(dāng)，或因患者自身體質(zhì)較差，導(dǎo)致濕熱邪毒趁機(jī)入侵人體，與體內(nèi)瘀血結(jié)合，造成患肢假體或傷口出現(xiàn)感染，正邪交爭(zhēng)，故而發(fā)熱。臨床可見患者高熱寒戰(zhàn)，患肢紅腫灼熱，疼痛拒按，心煩口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱解毒，化瘀通絡(luò)，方用仙方活命飲去穿山甲加黃芪、土茯苓、川芎。具體組成為：金銀花、黃芪各15 g，當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、貝母、皂角刺、乳香、沒藥、川芎、天花粉各12 g，陳皮、防風(fēng)、白芷各9 g，甘草6 g。方中金銀花性甘寒，《本草求真》中評(píng)價(jià)其為“外科治毒通行要?jiǎng)?，功擅清熱解毒消癰；黃芪脫毒排膿，斂瘡生肌，又能益氣固表，與金銀花合用，解毒同時(shí)補(bǔ)氣，利于傷口恢復(fù)；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、川芎補(bǔ)血活血，通絡(luò)消腫；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，擅治筋骨疼痛，癰瘍腫脹；天花粉、貝母清熱散結(jié)，消腫排膿；防風(fēng)、白芷勝濕止痛，除濕散結(jié)，又有解表功效，可透邪外出；皂角刺托毒排膿；陳皮理氣燥濕；甘草調(diào)和諸藥，此方配伍之后，體現(xiàn)其既能清熱解毒，化瘀通絡(luò)，又能補(bǔ)血活血，行氣燥濕的配伍特點(diǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲，2020年10月7日以“左側(cè)股骨頸骨折”為診斷收治入院，于2020年10月9日在全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1天出現(xiàn)低熱，體溫37.8 ℃，伴患肢隱痛，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。血常規(guī)顯示患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.53×1012/L；血紅蛋白計(jì)數(shù)為96g/L。西醫(yī)診斷：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣血虧虛型。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)氣生血。處方：黃芪30 g，熟地12 g，白芍12 g，川芎12 g，黨參12 g，牛膝9 g，杜仲9 g，柴胡9 g，白薇9 g，當(dāng)歸6 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥期間飲食以高蛋白、低脂肪為主， 4天后患者體溫恢復(fù)正常，患肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，7天后復(fù)查血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，出院回家休養(yǎng)。

2020年10月30日復(fù)診：患者訴患肢疼痛較之前減輕，低熱、頭暈眼花等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但偶爾有倦怠乏力，食欲不振等癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。故在初診方基礎(chǔ)上加茯苓15 g，山藥15 g，同時(shí)加大黨參用量至20 g，共7劑。患者服藥后訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，后期隨訪患者情況穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者為65歲中老年男性，《素問·上古天真論》曰：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”因此患者在步入中老年后天癸逐漸枯竭，肝腎虧虛，不僅腎主骨的能力衰弱，全身各個(gè)臟腑的機(jī)能都逐漸變差，患者又遭遇意外傷害導(dǎo)致股骨頸骨折，住院行手術(shù)治療期間需長(zhǎng)期臥床，氣血生化乏源，最終導(dǎo)致肢體失于濡養(yǎng)，氣血兩虛，無法制約體內(nèi)陰液，故出現(xiàn)低熱，頭暈眼花，倦怠乏力，食欲不振，面白少華等癥狀，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，符合氣血兩虛的舌象脈象表現(xiàn)。由于患者年齡較大，體質(zhì)虛弱，針對(duì)患者術(shù)后氣血虧虛，陽(yáng)浮于外故而發(fā)熱的病因病機(jī)，劉又文教授以補(bǔ)氣生血的當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)，配伍各種入肝、脾兩經(jīng)的益氣補(bǔ)血類藥物，滋養(yǎng)氣血生化之源的同時(shí)調(diào)理血海氣機(jī)，同時(shí)適當(dāng)加以補(bǔ)益肝腎的藥物以強(qiáng)筋壯骨。方中當(dāng)歸與黃芪合用，使有形之血生于無形之氣，氣血雙補(bǔ)，以退虛熱，且黃芪用量五倍于當(dāng)歸，以滋生血之源，同時(shí)大補(bǔ)肺脾之氣；川芎、白芍、熟地三藥合用，兼具了補(bǔ)血理氣止痛；同時(shí)調(diào)理全身氣機(jī)，柴胡、白薇清退虛熱的同時(shí)疏肝理氣；患者年老體弱肝腎虧虛，故用杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，牛膝還有引血下行，引藥下行之功效，可引導(dǎo)藥效直達(dá)病所；黨參、甘草與諸藥合用，既能發(fā)揮其補(bǔ)中益氣的功效，還能健脾和中，以滋氣血生化之源，且甘草還能調(diào)和諸藥。二診患者癥狀明顯減輕，但仍有氣虛癥狀，故用原方加茯苓山藥健脾益氣，服藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪未有不適。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益加重[5]以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，THA已成為一種常見的、成熟的骨科手術(shù)，但THA術(shù)后發(fā)熱也逐漸成為阻礙患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，THA術(shù)后發(fā)熱在診斷上難度不大，但如何準(zhǔn)確辨證的同時(shí)合理用藥，是其治療方面的一大難點(diǎn)。本文從理、法、方、藥等各個(gè)角度闡述了劉又文教授治療THA術(shù)后發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)，本病致病因素復(fù)雜，但總體與患者術(shù)前感受損傷，術(shù)后肢體臟腑氣血虧虛有關(guān)，辨證時(shí)要從患者整體的身體情況入手，同時(shí)準(zhǔn)確把握其病因病機(jī)，充分考慮各種病理產(chǎn)物對(duì)患者病情的影響，以免貽誤病情。在治療方面，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)中藥在治療THA術(shù)后發(fā)熱方面的優(yōu)勢(shì)，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身情況審慎用藥，攻補(bǔ)兼施，在最大程度上減輕患者痛苦的同時(shí)，把患者的身體狀況調(diào)理到一個(gè)相對(duì)健康的狀態(tài)。